最新：妊娠合并卵巢肿瘤的诊治策略（全文）.docx

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1、最新：妊娠合并卵巢肿瘤的诊治策略（全文）卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤，在女性的各个年龄段都可以发病，妊娠期也不 例外。肿瘤不但会对母体造成影响，还可能对胎儿及出生后的健康、甚至 患者日后的生殖能力造成重大影响，使治疗决策变得复杂。在本文中，来 自河北北方学院附属第一医院的舒丽莎教授围绕妊娠合并卵巢包块的症 状与分类、临床诊断、治疗策略及孕期恶性肿瘤治疗对母儿的影响几方面 展开详细讲解。卵巢肿瘤一、妊娠合并卵巢包块病症与分类妊娠合并卵巢包块最常见，有良、恶及交界性之分。多无病症，常在常规 产检中意外发现，多发生在早孕期,随孕周增加，发生率下降。绝大多数 为生理性或良性囊肿，65%80%的无病症卵巢包

2、块会自然消退，持续存 在的卵巢包块中有3.6%6.8%为恶性，统计中大局部为低度恶性（交界 性的）上皮性肿瘤或生殖细胞肿瘤，而它们通常预后良好。妊娠合并卵巢包块最常见病症为疼痛，发生率14%69% ,少数患者因囊 肿扭转破裂发生急腹症，表现疼痛、恶心、发热等。囊肿扭转的相关因素 有：（1）囊肿大小：直径6-8cm或更小发生率高；（2 ）孕周：多发生于10-17周，少数发生在20周后；(3 )卵巢过度刺激：与辅助生殖相关。妊娠合并卵巢包块分类：(1)功能性囊肿(约占33% ):滤泡囊肿、黄体囊肿和黄素化囊肿。最常 见的是妊娠相关的黄体囊肿,占妊娠合并卵巢包块的13%17% ,多数在 孕16周消失

3、。(2 )其他肿瘤发生率依次为浪性畸胎瘤(36% 1浆液性囊腺瘤(17% 副卵巢囊肿、粘液性囊腺瘤(8% 子宫内膜异位囊肿、恶性肿瘤(4% )0(3 )恶性肿瘤发生率1/32000-1/15000次妊娠，其中大约50%为上皮 性肿瘤，30%为生殖细胞肿瘤。二、妊娠合并卵巢包块的临床诊断要重点判断恶性风险、包块持续存在的可能性及出现并发症风险。(-)超声检查查体和双合诊孕期受限，超声为首选。非孕期恶性肿瘤的特点同样适用：(1)实性成分、多房、6cm伴囊壁厚(2 )分隔厚度2-3mm ,内生乳头或结节(3 )血流阻力降低、腹腔游离液体等超声孕期局限性为20周后血流增加，妊娠血流改变使良恶性鉴别不准

4、确。(- ) MRI是孕期卵巢包块更好的诊断方式，尤其是包块大、超声显示困难时：(1)卵巢包块性质；(2)与周围组织的关系及来源；(3)怀疑恶性，可评价腹膜、盆腔及淋巴结情况；(4)没有对母婴有不良反响的报道；(5 )但增强MRI造影剂含铝,为C类药物，在早孕有致畸的可能。(三)肿瘤标记物孕期检查意义受限，因为某些肿瘤标记物中存在胎儿抗原。如AFP、hCG、CA125 ,涉及胎儿的发育、分化、器官成熟功能，会出现生理性增高并随 孕周波动。当存在胎盘或胎儿异常，如子痫前期、唐氏综合征、开放性神 经管缺陷时，这些肿瘤标记物也会升高。CA125 :在早孕和产后不久会升高。孕15周至分娩前不会显著升高

5、，所 以仍可作为卵巢上皮性癌的标志物。当1000-10000U/L时，可能提示恶 性肿瘤；75-150U/L时，可能是CA125表达不高的卵巢癌，也可能是妊 娠引起。AFP :升高见于胎儿异常或生殖细胞肿瘤，胎儿神经管缺陷AFP常500 pg1000pg/L ,内胚窦瘤可10000pg/L。CA199和CEA :不受妊娠影响。HE-4 :妊娠期较健康非孕期明显下降，且早中晚孕期差异无统计学意义, 提示HE-4在孕期可能是卵巢癌的可靠指标，可作为卵巢肿瘤的评估。LDH :正常妊娠不会升高，卵巢无性细胞瘤会升高。三、妊娠合并卵巢包块的治疗策略(-)腹腔镜手术因腹腔镜手术具有腹部伤口小、手术时间短、

6、出血少、术后恢复快、患者 依从性好等优势，而且据报道与开腹手术相比，腹腔镜手术在胎儿妊娠结 局上并没有差异。所以越来越多的医生选择腹腔镜完成孕期妇科肿瘤手术。适应症：(1)高度怀疑恶性；(2)肿瘤直径8cm ;(3)出现急腹症，扭转、破裂；(4 )严重并发症，如肾积水；(5 )估计肿瘤会引起产道梗阻等。手术时机选择：早孕手术增加流产风险，孕23周后手术不良妊娠结局的风险增加，手术应最好在中孕期，原因是：(1 )药物引起的致畸风险降到最低；(2)早孕期已完成对胚胎异常的自然选择；(3 )黄体的功能已被胎盘取代，手术切除卵巢不会造成妊娠丧失；(4 )几乎各种生理性囊肿此时都已消失;(5 )仍可以有

7、足够的手术空间。如高度怀疑恶性，如肿瘤直径之10cm ,生长速度快，应积极手术探查。假设患者及家属强烈要求保存胎儿，应严密观察至孕中期手术。手术穿刺部位的选择(1)第一穿刺孔可选择开放式穿刺或在超声引导下进行；(2 )多数学者认为第一切口多项选择择宫底上6cm，或左上腹锁骨中线与肋缘下2-3cm处;(3 )第一切口选择宫底上方23横指处。其余切口根据子宫大小和肿瘤位置灵活选择。手术范围(1)妊娠合并良性卵巢肿瘤：手术剥除。要谨慎操作，防止排除时破裂。 尤其腹腔镜要装袋完整移除肿瘤，防止扩散。仔细检查对侧，外观正常, 不常规活检。剖宫产意外发现卵巢包块，尽管多数是良性，尤其当 5cm, 术中应剔

8、除，以免漏诊肿瘤。(2)妊娠合并卵巢交界性肿瘤：一般预后良好，绝大局部可仅行手术无 需化疗，并可继续妊娠。一般可进行保存生育功能的手术。特殊类型也要 进行分期手术。(3 )高度怀疑卵巢恶性肿瘤：当怀疑卵巢恶性肿瘤时，应考虑分期手术， 防止囊肿破裂，建议切除附件而不是囊肿剥除。(4 )交界性肿瘤：行保存生育功能的手术。(5)早期上皮性癌：根据患者及家属意愿，可行保存生育功能手术。未完成完整分期手术，可在妊娠期进行化疗，在产后再完成分期手术。(6)晚期卵巢癌：预后差，终止妊娠是较好的选择。如患者强烈要求生 育，应24周，行NACT治疗(新辅助化疗)待胎儿足月分娩后及时行肿 瘤细胞减灭术。(7 )卵

9、巢非上皮性恶性肿瘤：早期采用化疗，不切除淋巴。晚期尽可能 做肿瘤细胞减灭术，保存生育功能，术后化疗。考前须知(1)手术体位：应采用仰卧位，并向左旋转1530度，即可减轻对下腔 静脉的压迫。常用的仰卧头低位不可取，因其在孕期会引起通气阻力增加, 影响肺功能，同时腹压增高、下腔静脉压迫增加，会使静脉回流和心排量 减少，影响胎盘灌注，导致胎儿缺氧。(2 ) CO2气腹：气体CO2易溶于水，容易弥散、能经肺泡迅速清除， 在保持有效通气的情况下其对母体的影响微乎其微。术中监测生命体征、 PaCO2x SpO2、气道压，保证良好的通气，就可防止母体产生高碳酸血 症和胎儿缺氧，建议维持气腹压在10mmHgo

10、(二)其他治疗方法 期待治疗：因多数妊娠期卵巢包块会自行消失，对早孕期包块评判其如非 恶性、出现并发症风险不高，应鼓励期待治疗；对持续存在的包块，需再 次评估恶性风险，如继续期待，产后要进行再次复查。化疗所有化疗药都是C类或D类在妊娠使用中有发生不良事件的风险， 所以用药时间非常重要。妊娠4周内（全或无）的影响；510周,器官 分化时期，胎儿致畸风险大；中孕和晚孕期，胎儿畸形风险较低，有报道 孕14周后用紫杉醇+卡粕的化疗是平安的；化疗方案参照非孕期，剂量不 可随意增减。四、孕期恶性肿瘤治疗对母儿的影响目前尚无充分证据说明妊娠对恶性肿瘤产生副效应，有研究认为妊娠本身 不会导致肿瘤预后的恶化。恶

11、性肿瘤的治疗对妊娠有重要影响，如引起的 生育功能丧失、妊娠丧失、胎儿结局的改变、分娩的困难、胎儿的远期预 后等。治疗原那么是要把尽可能维护母体生命和健康放在首位。稳定的母体健康是 胎儿良好结局的最正确保障，故孕期妇科恶性肿瘤的治疗要以非孕期治疗原 那么为基础，不能对治疗措施随意改变或增减治疗剂量。同时尽可能保护胎 儿免受肿瘤治疗的影响，并保存母体的生理和生育功能，努力提高患者日 后的生活质量。五、总结妊娠合并卵巢肿瘤治疗策略关乎母儿双方的健康，早孕期要认真判断，慎 重处理；中孕期要掌握好手术指征，果断决策；晚孕期要更多考虑胎儿成 熟及分娩对母儿的影响。当妊娠遭遇恶性肿瘤，要充分与患者及家属沟通, 使其充分了解肿瘤的相关风险，个性化处理。应尽可能维护母体健康，尽 可能保护胎儿免受肿瘤治疗的影响，在保证遵循治疗原那么的基础上，尽可 能保存患者的生理及生育功能，提高日后的生活质量。