民营医院医疗质量管理持续改进考核细则.docx

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1、民营医院医疗质量管理持续改进方案考核评价标准检查主要内容检查部 门考核与评价方法分值实得 分减分理由一、严格贯彻执 行医疗卫生管理法 律、法规、规章和 诊疗护理规范、常 规，18组织医疗机构工作人员（院领导、职 能部门、科室负责人、各类卫生技术 人员）学习、贯彻医疗卫生工作相关 法律法规及临床医疗护理常规的情 况管理法律 法规查看相关资料，组织相关法律 法规、部门规章及培训。5临床医疗护理 常规查看相关资料，开展经常性医 务人员学习诊疗规范、常规等。5承当与医疗救治有关的传染病防治工 作和责任区域传染病预防工作，依法做 好传染病报告工作管理发现甲、乙类传染病漏报案例，单项通报并减分通报 4管理

2、有传染病报告的内容、程序、方式和时限规定4二、严格按照医 疗机构执业许可 证核准登记诊疗科目12检查医院是否按照医疗机构执业许可证上核准登记的内容执业管理 影像无超范围经营活动。发现诊疗活动中有1个科目超 出医疗机构执业许可证核准登记诊疗科目范围， 单项通报并减分。通报 4医疗机构床位数、法人等与医疗机构执业许可证 符合。4在医院明显位置悬挂医疗机构执业许可证。2医疗机构配置医疗机构执业许可证中有核准的 相应诊疗科目的大型医用设备。2三、专业人员具备相应岗位的任职资格，严禁使用非卫医疗机构有职能部门负责专业技术 人员管理并实施监督工作管理职能部门管理并实施监督。2医疗机构工作人员上岗必须佩戴载

3、 有本人姓名、职务或者职称的标牌管理现场随机查看。标牌工程齐全。2卫生技术人员相应的执业资格证发现无相关医师执业资格的人员独立从事诊疗活 动，单项通报并减分通报 2麻醉药品、一类精神药品使用、管理符合 相关规定麻醉药品、一类精神药品使用、管理符合相 关规定。4二类精神药品使用、管理符合相关规定专用处方、适应症、使用、签名或签章符合 相关规定。4干预不合理用药药学有登记，有干预。4麻醉 药品、精 神药品 处方管 理长期使用麻醉、一类精神药品的 门诊患者网上登记药学抽查5名患者。有网上登记。4麻醉、一类精神药品医师处方权网 上备案抽查5名医师，有网上备案。4麻醉、一类精神药品网上月报药学实行月报4

4、三、开展临床用 药监控，实施抗 菌药物用量动态 监测及超常预 警，对过度使用 抗菌药物的行为及时予以干预（32 分）调 剂 服 务 质量保障用药平安，调剂室和药库具 备温度、湿度控制措施，工作区 与生活区分开，防治交叉感染药学现场检查达标。3保障合理用药，药师审查处方， 交待药品的用法、用量、注意事 项各发药窗口每天调配处方400张。3药品质量保证制度完善有相关制度；操作性强。2药品质量监控记录健全药学按规定条件保存的药品。2冰箱温度记录完整。2门诊口服药分装有独立的空间， 药品区和生活区分开，到达卫生 标准，分装记录齐全药学现场检查。有独立空间。2现场检查。分装记录齐全。2独立的空间摆放药品

5、，无混放或 叠压情况药学现场检查。摆放药品有独立空间。2现场检查。无药品混放或叠压。2建立抗菌药物用量动态监测和超常预警 机制药学建立相关制度，相关工作记录无缺陷。2开展对医务人员合理用药的培训无相关培训制度，相关培训记录。2开展向患者宣传平安用药知识(用药方 法、药物不良反响等)药学开展向患者宣传平安用药知识并经常化。2开展药品不良反响(ADR)监测工作，加 强药品不良反响及药害事故的监测与报 告药学设立ADR监测机构。2专人负责相关工作。21年内的实施情况符合规定。2小结：请查20份处方三、被查医院医疗质量管理亮点;1.2.3.4.5.6.二、被查医院医疗质量管理缺乏:1.2.3.日期:4

6、.日期:检查人:民营医院护理质量持续改进方案考核评价标准检查主要内容检查部 门考核与评价方法分值实得分减分理由一、护理管理体制 健全，明确各级护 理人员岗位职责18根据医疗机构功能任务设置护理 管理组织体制，各级护理人员岗 位职责护理当年工作计划、近期工作规划及会议记录访谈 主管护理工作的负责人，了解医疗机构对护理 工作的关注与支持。3护理管理体制健全。3各级护理人员岗位职责明确。2检查1-2名护士对患者入院、用药、治疗、特 殊检查、围手术期护理服务。2建立护理质量控制管理体系，提 高护理质量及护理缺陷管理水平护理有护理质控落实情况记录。2有护理质控持续改进措施考核及记录。2有护理缺陷管理制度

7、。2有护理缺陷管理记录。2二、采取有效措施，保障医疗平安。6相关护理平安应对预案护理相关应对预案；相关应对预案无缺陷。3随机抽查1-2名护士对相关预案知晓.3三、危重患者护理 到位，护理合格率 290%,保证危重患 者护理质量。20危重患者护理合格率290%护理危重患者护理合格率90%。4护 土 掌 握 危 重 患 者 病 情 况患者一般资料护理按照考核危重患者护理检查表（附表3）检 查。掌握患者一般资料。1患者诊断、既往史、过敏史护理掌握患者诊断、既往史、过敏史。1患者目前病症、主诉、饮食、 睡眠及排泄护理掌握。1目前患者的阳性指标护理掌握。1主要用药目的、用药方法及 副作用护理掌握1相关并

8、发症的预防措施护理掌握1基础护理“六洁”情况护理基础护理“六洁”达标。2平安护理措施落实护理平安护理措施落实到位。3治疗、用药的护理措施护理有相关护理措施。2对护理质量的满意度护理询问内科系统、外科系统各2名患者对护理满 意。5四、严格落实医疗质 量和医疗平安的核心 制度，做到人人知晓， 落实到位36分级护理制度/病历护理有分级护理制度。4随机提问1-2名病房护士，对分级护理内容知 晓情况。3实地评估1-2名住院患者，并抽取相应的病历 检查。分级护理到位。3护理级别与患者病情符合。2护理交接班制度护理有交接班制度。4交接班内容完整，重点突出，措施得当。3查对制度护理有查对制度，完整。4随机提问

9、1-2名护士，了解查对制度的（包括 给药、注射等执行医嘱行为）知晓情况。3检查实际操作及查对制度落实情况。3危重患者抢救制度工作流程、抢救记录本。护理有危重患者抢救记录本，记录详。2抢救物品和药品齐备，处于备用状态；清点记 录确切。3五、严格基础医疗 质量和护理质量管 理，强化“三基三 严”训练，提高专 业技术能力“三基三严”（三基一基础理 论、基本知识、基本技能，三严 一严格要求、严密组织、严谨态 度）基本内容知晓情况随机抽查护士现场测试，知晓“三基三严”的 内容。3随机抽2名医师和2名护士现场考试，考心肺 复苏基本理论和操作的医护配合。312熟练掌握临床基本技能操作，表达法律、法规、平安意

10、识，专业技术水平，交流、沟通能力按照考核护理技术操作检查表（附表2）检 查2名护士的护理操作。3检查三基培训相关记录。参加三基培训考核人 数90%；参加三基培训考核合格人数85缸3六.医疗机构甲级 病案率90%. 8病案书写质量达标情况按照考核护理病历书写质量检查表（附表6） 检查。小结：一、被查医院医疗质量管理亮点;1.2.3.4.5.6.7.二、被查医院医疗质量管理缺乏:1.2.3.4.日期:5.日期:检查人:民营医院加强门、急诊（室）科建设方案考核评价标准检查主要内容检查部 门考核与评价方法分值实得 分减分理由一、院容院貌整 洁、科室布局合 理（5分）医疗机构环境整洁，卫生间 洁净无异味

11、。门急诊医疗机构、卫生间卫生状况良好；3科室布局合理。2二、有便民服 务措施，有候诊 椅、饮水、轮椅、 等设施（7分）候诊椅、轮椅、 以及饮 水设施门急诊门诊有候诊椅1.5门急诊门诊未配置轮椅1. 5门急诊门诊安装方便患者的公用 1门急诊有方便患者的饮水设施或饮用水1门诊抽血室延长门诊抽血服 务时间门急诊门诊采血室按相关规定延长抽血服务时间2三、门诊提供 导诊咨询台服务 和分诊服务、有 独立的、私密性良 好的应诊区域（15 分）导诊咨询服务台、触摸屏或 滚动屏门急诊有导诊咨询服务台2门急诊有触摸屏或滚动屏1专职咨询服务人员，服务情 况门急诊有专职咨询服务人员，服务到位。2有分诊功能及设施有分诊

12、区域、分诊人员2有分诊标准、流程3有分诊必备物品和设备（体温计、血压计 等相关设备），2有独立的、私密性良好的应 诊区域独立的、私密性良好的应诊区域3四.简捷、合理的就医流程（7分）就医流程要简捷、科学、合理，方便患者就医流 程有就医流程；就医流程简捷、合理、便民.4开展就诊流程指导工作门急诊有就诊流程指导规定，开展就诊流程指导工作。3五、采取措施加 强门诊就医管 理，提高工作效 率 6开展挂号、收费通柜服务，缩短挂号、交费等候时间门急诊现场查看。开展挂号、收费通柜服务。2专家门诊实行上、下午出诊门急诊抽查门诊。2组织主治医师以上人员和聘请离退休专家开设周末门诊门急诊开展周末门诊。2六、各类标

13、识统一设计制作，整齐规范。（6分）医院各部门药房、收费处等 服务窗口、相关科室标识设 置清楚。门急诊现场检查，服务窗口、相关科室的各类标 识统一制作。1. 5门急诊现场检查，标识整齐、醒目、易懂、规范。1.5医疗机构显著位置有医院布局平面图门急诊医疗机构布局平面图1.5平安设施（平安通道、应急灯、消防装置）标识门急诊平安设施标识。1.5七、抢救设备、设施及物品齐备，完好（22 分）有随时保证供氧的能力有足够的负压吸引设备 供氧和负压吸引处于工作 状态急诊有完好的壁氧源：保证壁氧最大流量210L/分。瓶氧:压力25kPa。用于危重患者转运的便携式氧气瓶或氧气 袋。1.5急诊墙壁负压吸引良好或电动

14、吸引器。床位：吸引器，3： lo1. 5急诊氧气湿化瓶连接好（可无蒸馆水）。1负压吸引装置。管路连接好。最大吸引负 压0.4kPa。1急诊检查简易呼吸器。各组合部件齐备。2急救设备配置到位、急救物品完好率100%急诊抢救室除颤仪，工作状态。2抢救室有简易呼吸机、气管插管器械；喉 镜完好、导管型号全。2抢救室有洗胃机，完好2抢救区域有心电图机，完好。2留观区域有心电图机，完好。2急救药品急诊重点急救药品（肾上腺素、阿托品、胺碘 酮、利多卡因、司可林、多巴胺、硝普钠、 硝酸甘油、去甲肾上腺素、速尿、西地拦、 安定或咪嗖安定）配备数量、定点放置， 符合急诊抢救要求。2定期检查药品，有急救药品清查记录

15、.2高危药品显著标识.1八、急诊科医 务人员相对固急诊科人员相对固定，固定 医护人员各占所需要人员 的50%以上急诊每低于标准10个百分点，减分；2定，值班医师胜 任急诊抢救工 作，提高急救能 力。（18 分）二线医师必须为急诊专业 主治医师及以上人员检查近2个月的急诊科排班表，并检查在 岗情况。2急诊科独立值班医师应具 有医师执业证书和并在 本院注册登记检查近2个月的急诊科排班表。2值班医师掌握危重症（心 衰、休克、中毒等）抢救处 理原那么抽查1名值班医师，对危重症抢救处理情 况。2落实岗位责任制，规范全程 管理、及时处理患者病情变 化。有急诊相关岗位职责，落实到位。2由上级医师主持及指导危

16、重病人抢救。2抢救登记完整、规范。2有入住抢救室的临床标准2抢救室患者有去向记录。2九、急诊科全 体医护人员均熟 练掌握心肺复苏 等抢救基本技术（14 分）急诊科医生、护士（满6 个月急诊科工作经历）徒手基 础生命支持操作的情况急诊检查1名医师，符合要求2住院医师（3年以上）掌 握气管插管技术操作情况急诊检查1名护士，符合要求2护士 （2年以上）掌握吸痰 技术操作情况急诊现场模拟检查2名医师，符合相关要求2护士 （2年以上）掌握洗胃 技术操作情况急诊现场随机检查2名护士，符合相关要求2医生、护士 （2年以上）简 易呼吸机的使用情况急诊现场随机检查2名护士，符合相关要求2医生、护士 （2年以上）

17、除 颤器的使用情况急诊检查2名医师，符合相关要求2工作1年以上的医生和3年 以上的护士通过心电图判 断室颤、宽QRS心动过速、 高度房室传导阻滞的能力急诊检查2名护士，符合相关要求。2小结：请查两份留观病历，两份门诊手册。 一、被查医院医疗质量管理亮点；1.2.3.4. 二、被查医院医疗质量管理缺乏:1.检查人:日期:生技术人员从事诊 疗活动。有严格的 人员和技术准入制度。18床理学 临护药发现1名没有取得护士执业证的人员独立值班， 包括护工从事护士工作，单项通报并减分通报 2发现没有及时办理执业地点变更注册手续的聘用医 师，不得分2检查医学影像科，发现使用大型医用设备人员（医 师、技师、物理

18、师）无卫生部颁发的大型医用设 备上岗合格证。2检查药剂科，发现非药学专业技术人员从事药学专 业技术工作，单项通报并减分。通报 2医疗机构有专职部门专人负责管理 卫生技术人员“准入”，有健全的管 理制度和工作流程，实施考评及监督 检查，建立相关挡案管理有人员准入制度执行贯彻与结果的记录。2有人员准入管理工作档案，（资格、执业注册人员名 单、培训计划、过程管理等）。2四、健全医疗机构 规章制度和人员岗 位责任制度（12分）建立完善医疗机构各项规章制度，及 时完善、修订各项规章制度，并与相 关法律法规相符情况管理查看相关文档资料，科室核心制度。4管理检查医院当年新修订的规章制度，规章制度中与相 关法

19、律法规符合。4各级人员岗位责任制落实情况管理各级领导岗位责任制，岗位责任制落实到位。4五、有健全的医 疗机构和科室两级 质量管理组织，并 有效开展质量持续 改进工作（10分）院科两级质量管理与质量持续改进 的组织保障和组织人员构成合理、职 责、权限范围明确，可以保障组织活 动的效果以及认真开展工作并取得 一定实效的情况管理有院科两级质量管理与质量持续改进的组织保障； 院科两级质量管理与质量持续改进组织人员构成合 理。5院科两级质量管理与质量持续改进组织管理效果 好，有记录可反映成效。5六、医疗机构质量监 控内容全面、有效， 监控数据定期分析（10 分）建立医疗质量管理组织，包括医疗质 量管理委

20、员会、药事管理委员会等， 定期研究医疗质量管理等相关问题。管理建立监控体系；监控内容完全；七个委员会组织领 导机构。5年初有计划、年终有总结。5各委员会定期研究医疗质量管理的相关记录。5七、健全医疗争议、 医疗事故报告制 度、流程以及赔偿 金额登记台帐制度医疗争议、医疗事故报告制度、等级、 责任程度报告流程。5管理有相关报告制度、报告流程完全。检查上年医疗争 议、医疗事故、及院长接待制度。5有奖惩制度。5有奖惩制度，有落实记录5八、医疗机构主要 负责人定期专题研 究提高医疗质量、 保证医疗平安的工作10定期进行行政查房管理行政查房2次/月；院级领导行政查房提出重点问 题整改措施。5定期专题研究

21、提高医疗质量、保证医疗平安工作及会议制度管理医疗机构负责人有季度工作计划，计划完全。相关 工作制度（强调定期、专题），有活动记录。5小结：一、被查医院医疗质量管理亮点;1.2.3.二、被查医院医疗质量管理缺乏:1.2.检查人:日期:民营医院临床科室质量持续改进考核评价标 准检查主要内容检查部 n考核与评价方法分值实得 分减分理由一、科室医疗 质量管理 8科主任全面负责科室医疗质量 管理工作、定期召开质量与安 区分析会议并有记录，事后有 督办。临床 科室科主任全面负责医疗质量管理工作。2科主任、护士长为责任人，职责、权限明确。2定期召开质量平安分析会议并有记录。2有事后督办的记录。2二.严格落

22、实医疗质量 和医疗平安 的核心制度， 做到人人知 晓，落实到位50首诊负责制度和工作流程。临床有首诊负责制度；首诊负责制完整、连续。2随机抽查2名在班医师询问其对转诊程序的了解程度。2三级医师查房制度和运行病历临床有三级医师查房制度；制度完整。2随机抽查运行病历，制度落实到位。2随机询问住院病人，了解查房制度落实情况。1疑难病例讨论制度临床抽查2名在班医师，询问其疑难病例涉及的范畴。1了解参加讨论人员和讨论前的准备情况。1查看临床科室讨论记录本。讨论内容记录规范，按发言 人分别记录，有结论性意见。2会诊制度（病历）临床、 门急诊会诊医师应由住院总医师及以上医师担任。2会诊单填写时间等工程齐全。

23、2内科、外科一般会诊未在48小时内完成。2急诊与抢救会诊接到申请后，在10分钟内到达。2危重患者抢救制度、工作流程、 抢救记录本临床有危重患者抢救制度和抢救流程。2模拟危重患者抢救。2危重患者抢救记录详细。2术前讨论制度临床有术前讨论制度，落实到位。2麻醉科术前会诊。2麻醉科术后随访。2手术手术后记录及时并符合要求。1死亡病例讨论制度内科、外科系统各2份死亡患 者病案临床有死亡病例讨论制度，制度完整。2提问2名医师，对死亡病例讨论制度知晓情况。2检查病案，在规定时间内完成死亡病例讨论。2检查死亡病例讨论记录，人员到位，按发言人分别记录， 有结论性意见。2交接班制度临床有交接班制度；有危重患者交

24、接班具体要求。2交接内容完全、重点突出。2有节假日交接班。2查阅交接班本。交班记录中有危重患者观察内容。2三、加强病案 管理，保证病 历书写质量 ,甲级病案率 90%。 14病案书写工作制度病案有病案书写管理制度；制度完整。3病案管理质量病案按照考核病案管理质量检查表检查病历、考核与评 价。3运行病历的实时监控与管理病案实时监控病历记录及质控检查数据；监控工作有记录。3病案有病历实时监控反响总结及反响记录。2.5终末病案质量控制系统临床终末质控检查数据，总结、反响记录。2.5四、强化“三 基”训练，提 高专业技术 能力（12分）“三基三严”（三基一基础理 论、基本知识、基本技能，） 基本内容知

25、晓情况临床相关工作计划和实施记录。随机抽查2名医师现场测试。4三基培训记录。4熟练掌握临床基本技能操作，表达专业技术水平、沟通能力临床随机抽2名医师和2名护士现场考试，考心肺复苏基本 理论和操作的医护配合。4合理根据患者病情需要临床各种检查指征明确（病历）。2查，合理用药。16检查实施合理检查。病历对各种检查结果进行分析、记录。2当天病程记录完整。2规范治疗、合理用药、严格 执行抗菌素药物临床应用指 导原那么及其他药物治疗原那么、 指南。严格输血指征，合理使 用血液与血液制品。临床有抗菌素分级管理规章制度，操作性强。1.5抽查病历和处方，有无越级使用抗菌药物情况。1.5外科无菌手术预防使用抗菌

26、药物规范1.5有药物合理使用指导原那么。1.5无同类药物重复使用。1无非本病诊治相关的用药使用。1药物过敏有记载，药不良反响有平安评估及处置意见。1无菌手术切口感染率W 1%临床不符合规定，不得分1六.医疗质量 检查加分项 目民营医院病房管理加分临床危重病人抢救每年每例2死亡病例抢救每年每例2疑难病例讨论每年每例1手术病历完成每月4例以上，每例1床位使用率50%,每增加10%1小结：请查两份病历二、被查医院医疗质量管理亮点;1.2.3.4.二、被查医院医疗质量管理缺乏:1.2.6.检查人:日期:民营医院合理检查、合理用药、质量工作持续改进（药剂）考核评价标准检查主要内容检查部 门考核与评价方法

27、分值实得分减分理由一、强化用药基 础管理，监控合 理用药到位。20强化用药基础管理药事管理与实施组织机构健全，有相关的工作 制度药学机构健全；有相关工作制度；制度无缺陷。4制定本医疗机构基本用药供 应目录并定期（2年）修订一次药学有本医疗机构基本用药供应目录，进行 定期调整。4药事管理委员会对本医疗机 构执行药品管理法和医 疗机构药事管理暂行规定的 监控情况药学实施监控；监控到位。3建立药品遴选制度及落实情 况（同一通用名称口服、注射 药品种2种）药学建立药品遴选制度及落实到位。3对抗菌药物的不合理使用实 施有效干预药学实施有效干预；相关工作记录完整。3临床药师配备情况药学配备临床药师，配备不

28、到位。3二、执行处方 管理方法，加强 处方规范化管理 48本医疗机构处方管理制度是否符合处方 管理方法（试行）药学处方管理制度符合相关规定；操作性强。4医疗机构具有执业资格的医师签字卡在 药剂科备案齐备，便于药师查询抽取 前一周 麻醉 （含精 一）及 二类精 神药品 处方各 10张检查医师签字卡，医师数量与签字卡数量 符，签名与签名留样签名符合。4药剂科具有处方调配资格的药学专业技 术人员签字卡，备案齐备检查药师签字卡。药师数量与签字卡数量 符，签名与签名留样签名符合。4麻醉药品、精神药品处方管理制度健全相关制度不健全；制度操作性强。4麻醉药品、精神药品处方格式、内容符合 相关规定（处方）麻醉药品、精神药品处方格式、内 容符合相关要求。4处方医师具有麻醉药品、一类精神药品处 方权处方医师具有麻醉药品、一类精神药品处方 权。4