氧舱特种设备使用登记表.docx

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1、氧舱特种设备使用登记表登记类别共2页第1页设备 基本 情况设备种类压力容器设备类别氧舱设备品种产品名称设备代码设备型号主体结构型式设计使用年限固定资产值万元设备 使用 情况使用单位名称使用单位地址组织机构代码邮政编码单位性质所属行业法定代表人平安管理部门平安管理人员联系 单位内编号设备使用地点使用场所类别设备 地理 信息经度运行状态纬度投入运行日期年 月 日海拔高度产权单位名称组织机构代码联系 单位性质所属行业设备 制造、 安装 与监 检情 况制造单位名称制造许可证编号产品编号制造日期产品合格证编号设计单位名称产品图号设计文件鉴定机构鉴定机构核准证编号设计文件鉴定报告编号制造监检机构监检机构核

2、准证编号制造监检证书编号安装监检机构监检机构核准证编号安装监检证书编号设备 施工 情况施工单位名称施工许可证编号施工类别施工告知日期施工竣工日期氧舱 主要 性能 参数设计压力MPa最高（最低）工作温度最高工作压力MPa规格（内径X长度）OX mm氧舱容积m3舱室数量人均舱容m3 /人设计额定人数人加压介质呼吸气体呼吸气体供应源温度调节装置呼吸装置数量个设备 保险 情况保险机构保险险种保险价值万元保险费万元保险金额万元设备 变更 情况变更工程变更类别变更原因变更日期设备 检验 情况检验机构名称组织机构代码检验类别检验日期检验结论检验报告编号下次检验日期在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将

3、严格执行特种设备平安监察 条例及其相关规定，并接受特种设备平安管理部门的监督管理。附：氧舱产品数据表、氧舱安装数据表（复印件）。使用单位填表人员：日期：使用单位（公章）使用单位平安管理人员：日期：年 月 日首次定期检验日期：年月日说明：登记机关登记人员：日期：登记机关（专用章）年月日监管类别：使用登记证编号：共2页第2页附录k特种设备使用登记表填写说明k1登记类别填写本次办理使用登记的事由，如新氧舱首次启用、停用后启用、改造、使 用单位更名、使用地址变更、过户、移装等。k2设备基本情况k2.1设备种类按照特种设备目录，直接印制为“压力容器”。k2.2设备类别按照特种设备目录，填写“氧舱”。k2

4、. 3设备品种按照特种设备目录，填写相应的品种。对氧舱，填写“医用空气加压氧 舱”、“医用氧气加压舱”、“高气压舱”、“再压舱”、“高海拔试验舱”等。k2.4产品名称按照产品铭牌或者产品合格证、氧舱产品数据表的内容填写，也称设备名称。k2.5设备代码按照氧舱产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有 实施编制设备代码，那么使用单位可以空格，由登记机关按照设备代码的编制要求 填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划编码（会比制造单位代号多出 一位）。k2.6设备型号也称产品型号，按照氧舱产品数据表或者相应的设计文件填写。k2.7主体结构型式根据氧舱的结构型式填写，如：“卧式，

5、二舱三门”、“卧式，舱群，X舱X 门”等。k2.8设计使用年限按照设计文件、氧舱产品数据表提供的数据填写。k2.9固定资产值填写该氧舱购置时的固定资产值（万元）。k3设备使用情况k3. 1使用单位名称填写使用单位名称。k3.2使用单位地址填写使用单位的详细地址，包括所在省（自治区）、市（地、州）、区（县）、街 道（镇、乡）、小区（村）号等。k3.3组织机构代码填写使用单位的组织机构代码。k3. 4邮政编码填写使用单位所在地的邮政编码。k3. 5单位性质填写单位经济类型（成分），按照国有、集体、私有、外商、港澳台、合资等。k3. 6所属行业参照GB/T 47542002国民经济行业代码，对于使用

6、单位可以分为农（林、 牧、渔）业、采矿业、制造业（可分通用设备、专用设备、食品制造、石油加工、 化学、医药制造、化学冶炼及、金属制品业、交通运输设备制造业、其他制造业） 电力、燃气、建筑业、交通运输业（可分铁路运输业、道路运输业、城市公共交 通业、水上运输业、航空运输业、管道运输业、其他运输业）、其他行业等。按 照括号外的大分类填写。k3. 7法定代表人填写使用单位的法人代表（负责人）姓名。k3.8平安管理部门填写使用单位负责氧舱平安管理的内部机构，如设备处（科）。没有平安管理 部门的，可划“一”。k3.9平安管理人员填写使用单位负责氧舱的专职或者兼职的平安管理人员姓名。k3. 10联系 填写

7、使用单位负责氧舱的专职或者兼职平安管理人员的联系 。k3. 11单位内编号填写使用单位对氧舱进行管理自行编制的设备内部编号。k3. 12单位内使用地点填写氧舱安装在单位内的固定地点，如某某场地、某某科室等。k3.13使用场所类别由使用单位填写，登记机关核实确定（登记机关可以根据具体情况进行更 改）。按照分类监督管理方式，针对使用场所（环境）对氧舱平安运行性能的影响, 包括管理、事故影响程度等。目前，由于没有平安技术规范予以规定，可以不填 写而划“一”，也可以根据当地的有关分类监管的要求进行分类。k3. 14运行状态填写氧舱的用途和运行方式。用途为自用，运行方式为包括长期使用、间歇 使用、备用。

8、.k3.15投入运行日期填写办理登记的氧舱正式投入运行的开始日期（包括年、月、日）。k3. 16设备地理坐标填写氧舱在使用单位内固定地点的地理坐标位置，包括经度、纬度、高度（海 拔），以便建立特种设备的地理信息。使用单位如果没有条件填写，可先空格， 由检验机构按照特种设备地理信息系统的建设工作进行完善。在使用登记时没有 完善前可不填写。登记机关划“一”。k3. 17产权单位名称、地址、组织机构代码、联系 、单位性质、所属 行业填写拥有氧舱资产的单位名称、地址、组织机构代码、联系 、单位性质 和所属行业，填写方式和使用单位相同。如果和使用单位为同一单位，那么一栏中 填写“同使用单位”，其他相应栏

9、中划“一”。k4设备制造、安装与监检情况k4. 1制造单位名称填写氧舱制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当名称一 致。k4. 2制造许可证编号填写氧舱制造单位取得的质监部门公布的特种设备制造许可证编号。k4. 3产品编号按照产品合格证填写。k4.4制造日期按照产品合格证、产品铭牌填写。k4.5产品合格证编号填写氧舱出厂所附的产品合格证编号，该合格证上的设备代码、产品编号等 应当和氧舱产品数据表、产品铭牌一致。k4.6设计单位名称填写产品合格证上的设计单位名称。k4. 7产品图号填写产品合格证上的产品图号。k4.8设计文件鉴定机构填写氧舱设计文件鉴定机构名称。k4.9鉴定机构核准证

10、编号填写由质监部门核准的设计文件鉴定机构的核准证编号。k4.10设计文件鉴定报告编号填写设计文件鉴定机构出具的设计文件鉴定报告的编号。k4. 11制造监检机构填写负责该氧舱制造监督检验（以下简称监捡）的特种设备检验机构名称。k4. 12监检机构核准证编号填写由质监部门核准的制造监检机构的核准证编号。核准证编号在监检机构 出具的监检证书上注明。k4. 13制造监检证书编号填写负责制造监检机构出具的特种设备制造监督检验证书的编号。k4. 14安装监检机构填写负责该氧舱安装监检的特种设备检验机构名称，没有实施安装监捡的氧 舱，注明“不实施监捡”，将监检机构核准证编号、监检证书编号栏目划“一”。k4.

11、 15监检机构核准证编号填写由质监部门核准的安装监检机构的核准证编号。核准证编号在监检机构 出具的监检证书上注明。k4. 16安装监检证书编号填写负责安装监检机构出具的特种设备安装监督检验证书的编号。k5设备施工情况 施工包括安装、改造和移装。k5. 1 施工单位名称填写从事氧舱施工单位的名称。k5. 2施工可证编号填写从事氧舱施工单位持有的特种设备制造许可证（A5级压力容器）编 号。k5. 3施工类别填写氧舱使用登记时的氧舱施工类别，包括安装、改造、移装等。k5.4施工告知日期填写施工单位向质监部门履行告知的施工告知日期。k5.5施工竣工日期填写施工完工并且履行了氧舱交付手续的日期。k6氧舱

12、主要性能参数填写使用单位实际使用（操作）的氧舱主要性能参数。k7设备保险情况按照氧舱的保险情况填写，如果没有进行投保，可以全部划“一”k7. 1保险机构填写投保的保险公司，即保险人的名称。k7.2保险险种填写投保的保险险种。k7. 3保险价值填写具体的保险价值。保险价值是投保时与保险人订立保险合同约定的保险 标定的的实际价值。k7.4保险费填写实际交纳的保险费。保险费指投保人为取得保险保障，按合同约定 向保险人支付的费用。k7. 5保险金额填写可以获得赔偿的最高金额。保险金额是保险人承当赔偿或者给付保险金 责任的最高限额，也是投保人缴付保险费的依据。k8设备变更情况因使用单位变更、使用地址变更

13、、氧舱主要参数等变更需要重新办理登记手 续的，应当填写重新登记时的变更情况。新建氧舱首次办理使用登记，可全部划 “，k8. 1变更工程按照“使用单位、使用地址、氧舱参数”等填写。k8. 2变更类别按照过户、移装、改造等填写。k8. 3变更原因按照转让、搬迁、平安状况不合格等填写。k8.4变更日期填写变更完成的日期。k9设备检验情况办理使用登记时的氧舱检验情况（制造、安装、改造、移装监检除外），包括 重新启用的检验、事故检验、定期检验等。k9. 1检验机构填写从事检验的检验机构名称。k9.2组织机构代码填写检验机构组织机构代码。k9.3检验类别根据检验情况，填写使用登记时最后完成的检验类别，如重

14、新启用检验、事 故检验、定期检验等。k9.4检验日期填写进行检验的日期，一般是检验完成的日期，即报告出具日期（年、月）。k9. 5检验结论按照有关检验规那么的要求填写，一般为符合、基本符合、不符合等。k9. 6检验报告编号填写检验机构检验所出具的检验报告的编号。k9.7下次检验日期填写下次定期检验的日期。对首次登记的，可以不填写。k10使用单位申明和填表人员、单位盖章（1）本表所示的申明，作为使用单位的承诺，使用单位的填表人员和平安管 理人员需要签字，注明签字日期（年、月、日），填表后盖单位公章，并且附氧舱 制造单位提供的产品合格证（含氧舱产品数据表）、氧舱安装数据表（复印 件）或者填写登记机

15、关提供的设备数据表（数据表上加盖使用单位公章）；（2）首次定期检验日期由使用单位在首次登记填写，氧舱为3年。k11登记情况由登记机关填写。在说明空白填写对使用登记的审查情况，包括同意或者不 受理登记等意见。如果不予以受理登记，应当注明原因和处理情况。k11.1登记机关登记人员由负责登记受理、登记的人员签字，并且注明日期。k11.2登记机关（专用章）盖负责特种设备登记质监部门的特种设备平安监察专用章。k11.3监管类别按照分类监管原那么，根据设备本质、使用场所、检验结论确定是否作为“一 般监管”、“重点监管”对象。k11.4使用登记证编号填写已经同意登记，所颁发的使用登记证的编号。按照压力容器使用管理 规那么TSG R5002附件C的规定编制使用登记证编号。