医疗保险知识之全面总结.docx

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第43页 共44页 目录医疗保险知识问答-之三1美国医疗保障体系改革的评价与借鉴26湖北省县级公立医院补偿现状与对策分析33 医疗保险知识问答-之三 第四章 补充医疗保险与医疗救助 第一节 补充医疗保险1. 什么是补充医疗保险？补充医疗保险是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的。根据我国国情和现实可能，基本医疗保险社会统筹基础上的城镇职工补充医疗保险，收费低、保障金额大

2、，是我国现阶段鼓励发展的有效的补充医疗保险形式。2. 补充医疗保险与基本医疗保险、商业医疗保险之间有什么联系与区别?补充医疗保险是在基本医疗保险制度之外存在和发展，并对社会成员起补充医疗保险作用的各种社会性医疗保险措施的总称。基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代，其目的都是为了给职工提供医疗保障，起到稳定社会、促进发展的作用。补充医疗保险与基本医疗保险不同，基本医疗保险具有国家强制、政府承办、普遍保障、公平、政府承担最终责任等特征，而补充医疗保险则依据特殊需要设立、根据权益享受相应待遇、依法独立承办、自负经营风险。补充医疗保险与商业医疗保险既相互联系又相互区别。补充医

3、疗保险因纳入社会保障政府实施范围而能够享受财政、税收等方面的优惠，而商业保险则必须承担向国家缴税的义务。补充医疗保险尽管不能简单地归为商业保险公司经办的商业医疗保险，却具有商业医疗保险的一般性特征。总之，补充医疗保险与基本医疗保险与商业医疗保险既相互联系又相互区别，补充医疗保险在整个医疗保险体系中具有重要的作用。3. 补充医疗保险有哪些作用？补充医疗保险的产生和发展，源于特殊的需要和满足这一需要所赖以实现的承受能力及保险方式，因而，补充医疗保险相对于基本医疗保险而言，是必要补充和保障需求的衔接，体现了医疗保障水平的差异性、权力与义务在更大程度上的统一性和保障方式的多样性，由此也决定了不同补充医

4、疗保险方式的相对独立性：相对于整个医疗保障体系建设而言，补充医疗保险是整个医疗保障体系的重要构成，是具有与基本医疗保障不同功能的另一种保障方式。补充医疗保险的补充性既不意味着其在整个医疗保障体系中的重要程度，也不意味着其在整个医疗保障构成中的份额多寡，而是构建市场经济条件下完善的医疗保障体系的重要组成部分。4. 补充医疗保险有哪几种形式？补充医疗保险主要包括公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等；广义上讲，补充医疗保险还包括商业健康保险。5. 为什么要建立补充医疗保险？建立补充医疗保险制度是提高广大干部职工和退休人员医疗保障水平，完善基本医疗保险制度，确保社会稳定的需要，也是当前

5、加快企业改革和经济建设步伐的客观要求。由于基本医疗保险制度是以“低水平，广覆盖”为基本原则，这意味着在基本医疗保险范围之内，既要充分体现基本医疗保障对各类人群社会保障的公平原则，同时又难以满足被保险人的多层次的医疗需求。因此，我国建立补充医疗保险制度，最大限度地满足被保险人的多层次医疗要求，逐步解决部分被保险人因患重病而导致住院的自付费用过高或因患特殊病种在门诊治疗的医疗费用过高，出现因病致贫、因病返贫的问题。6. 什么是企业补充医疗保险？企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。主要形式有：（1）商业医疗保险机构举办

6、；（2）社会医疗保险机构经办；（3）大集团、大企业自办。我国医疗保险制度改革的目标，是实现多层次的医疗保险体系。因此，国家鼓励企业建立补充医疗保险制度，以保证该企业职工医疗保险待遇水平不降低。7. 企业补充医疗保险是强制性的吗？不是。按财政部、原劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知，按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。企业可在按规定参加当地基本医疗保险基础上，建立补充医疗保险，用于对城镇职工基本医疗保险制度支付以外由职工个人负担的医药费用进行的适当补助，减轻参保职工的医药费负担。8. 企业补充医疗保险的费率是多少？按财政部、原劳动保障部

7、关于企业补充医疗保险有关问题的通知，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。9. 企业补充医疗保险基金如何管理？按财政部、原劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知，企业补充医疗保险应与当地基本医疗保险制度相衔接。企业补充医疗保险资金由企业或行业集中使用和管理，单独建帐，单独管理，用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医药费补助，不得划入基本医疗保险个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。财政部门和劳动保障部门要加强对企业补充医疗保险资金管理的监督和财务监管，防止挪用资金等违法行为。10. 企业补充医疗保险基金主要用

8、途是什么？用人单位向医保中心缴纳的补充医疗保险费，由医保中心按在职职工本人工资收入或退休人员本人基本养老金的2%划入基本医疗保险个人账户，用于支付职工本人的门诊医疗费和其他应由本人负担的医疗费。用人单位集中管理的补充医疗保险基金，用于职工患长期慢性病或大病造成的个人负担过重的医疗补助。补助办法由用人单位自定。11. 企业补充医疗保险的支付范围包括哪些？企业补充医疗保险主要用于补助门诊大额医疗费用、基本医疗保险范围内的住院治疗个人负担部分，不得用于其他方面的开支。具体办法可由企业参照国家公务员医疗补助办法制定。12. 什么是大额医疗救助？大额医疗救助是指参保人员因病住院发生的医疗费用超过基本医疗

9、保险统筹基金最高支付限额以上而建立的一种补充医疗保险制度。13. 什么人可以参加大额医疗救助？凡在参加城镇职工基本医疗保险的用人单位及其在职职工、退休人员，均可参加大额医疗救助。14. 大额医疗救助由哪个部门主管？劳动保障行政部门是城镇职工大额医疗保险救助金筹集和使用的主管部门，并负责组织实施。它所属的医疗保险经办机构负责大额医疗救助基金筹集、支付等日常工作。15. 如何缴纳大额医疗救助费？国家并无统一规定，各地有所不同。例如，武汉市规定：凡参加本市城镇职工基本医疗保险的职工、退休人员和财政供给的市直副局级以上人员，每人每月按5元的标准缴纳大额医疗保险费，投保1个月后，开始享受大额医疗保险待遇

10、。职工的大额医疗保险费由用人单位按月从其工资中代扣，退休人员的大额医疗保险费由负责退休费发放的单位按月从其退休费（养老金）中代扣，与基本医疗保险费一并缴纳。天津市规定：凡参加天津市城镇职工基本医疗保险的职工和退休人员（不含享受国家公务员医疗补助的人员）应当参加大额医疗费救助。大额医疗费救助资金由职工和退休人员缴纳，缴费标准为每人每月3元。职工缴纳的大额医疗费救助资金由用人单位从工资中代扣代缴。参加天津市基本养老保险的退休人员缴纳的大额医疗费救助资金，由社会保险经办机构从养老金中扣缴。未参加天津市基本养老保险的退休人员缴纳的大额医疗费救助资金，由用人单位从退休费中代扣代缴。用人单位应于每年一季度

11、将全年应缴纳的大额医疗费救助资金（36元）一次性向社会保险经办机构缴纳。16. 大额医疗救助基金如何管理？一般的地方都规定，大额医疗救助金与基本医疗保险金同时缴纳，财政专户存储，分别核算，专款专用。17. 职工年度医疗费用超出基本医疗保险最高支付额时，大额医疗救助基金都承担吗？不是，一般有报销比例。以武汉市为例，武汉市城镇职工大额医疗保险办法第七条规定：在一个保险年度内，职工、退休人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗符合武汉城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病规定所列重症疾病，其医疗费用在3万元（不含3万元）以上的，由保险人和被保险人按以下比例分段累加，共同负担：（1）3万元以上至10万元（

12、含10万元）的部分，保险人赔付94，被保险人自付6；（2）10万元以上至20万元（含20万元）的部分，保险人赔付96，被保险人自付4；（3）20万元以上的部分，保险人赔付98，被保险人自付2。保险人在一个保险年度内赔付给每个被保险人的医疗费用最高数额为30万元。第九条规定：在一个保险年度内，被保险人住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗符合武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病规定所列重症疾病，在3万元（含3万元）以内由个人自付的医疗费用（不含个人自付的起付标准数额的医疗费用和不符合基本医疗保险规定的医疗费用）累计超过4000元（不含4000元）的，由保险人一次性给予1000元的补助。以天津市

13、为例，从2010年开始城镇职工的门（急）诊大额医疗费补助最高支付限额由原来的5000元提高到5500元，将按照年龄确定报销比例改为按照医院级别确定报销比例，统一职工和退休人员的报销比例。具体标准为：三级医院报销55%，二级医院报销65%，一级医院报销75%；将城镇职工住院医疗费用最高支付限额由5.5万元提高到15万元，其中住院起付标准以上至5.5万元以下的医疗费用，职工报销85%、退休人员报销90%；5.5万元以上至15万元以下的医疗费用，职工和退休人员报销80%；调整大额医疗费救助最高支付限额，提高医疗保险待遇水平，将城镇职工大额医疗费救助标准由5.5万元至25万元提高到15万元至30万元，

14、报销比例为80%，参保退休人员大额医疗救助费年缴费标准由230元调整为300元。18. 职工使用大额医疗救助金，应当遵守哪些规定？应当符合城镇职工基本医疗保险诊疗项目、城镇职工基本医疗保险药品目录和城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准的规定。19. 什么是职工个人账户过渡性补助？职工个人账户过渡性补助是指用人单位在参加城镇职工基本养老保险之初，为其参保职工个人账户注入一个月的医疗保险缴费工资或者基本养老保险退休金，弥补个人账户的不足。20. 为什么要实行城镇职工基本医疗保险个人账户过渡性补助？个人账户过渡性补助是指为了保证职工在新、老制度之间平稳过渡，对参保职工个人账户给予适当补助，是一

15、种过渡性措施。即在实施城镇职工基本医疗保险制度的前三个年度内，每医疗年度由参加基本医疗保险的单位筹集资金，为在职职工增加不超过一个月的缴费工资，退休人员增加不超过一个月的养老金，全部计入基本医疗保险个人账户。21. 职工个人账户过渡性补助的资金来源是什么？以单位职工及退休人员一个月的保险缴费工资或基本养老金为标准。实行国家公务员医疗补助的单位，所需资金列入同级财政预算。不实行国家公务员医疗补助的单位，所需资金由单位自筹解决。22. 参保后是否要为新招用、调入的人员补缴职工个人账户过渡性补助？参保单位应在初次缴纳基本医疗保险费时，连同单位全部参保人的过渡性补助一并上交医疗保险经办机构，由医疗保险

16、经办机构将过渡性补助如数计入个人账户。单位参保后新招用、调入的人员，不再实行过渡性补助。23. 什么是国家公务员医疗补助？国家公务员医疗补助，是为了保障国家公务员参加基本医疗保险后，原有的医疗待遇水平不降低，按照原公费医疗资金渠道给予享受人员适当补助的一种基本医疗保险补充形式。24. 为什么要对国家公务员实行医疗补助？国家公务员在参加基本医疗保险基础上享受医疗补助政策，主要是为了保障国家公务员的医疗待遇水平不下降。国家对公务员实行医疗补助的办法，是借鉴了国际上的通用做法，更重要的是考虑到我国国家公务员的工作性质和特点，保证国家公务员的健康水平和勤政廉政，并与国家职工基本医疗保险制度相衔接。25

17、. 实行国家公务员医疗补助的总体思路是什么？补助水平要与当地经济发展水平和财政负担能力相适应，保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提高。医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算，具体筹资标准应根据原公费医疗的实际支出、基本医疗保险的筹资水平和财政承受能力等情况合理确定。医疗补助经费要专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。26. 实行国家公务员医疗补助的范围包括哪些？符合国家公务员暂行条例和国家公务员制度实施方案规定的国家行政机关工作人员和退休人员；经人事部或省、自治区、直辖市人民政府批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；经中共中央组织

18、部或省、自治区、直辖市党委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关，人大、政协机关，各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员；审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。27. 国家公务员医疗补助经费的来源出自何方？按现行财政管理体制，医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算，具体筹资标准应根据原公费医疗的实际支出、基本医疗保险的筹资水平和财政承受能力等情况合理确定。医疗补助经费要专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。28. 国家公务员医疗补助的主要用途有哪些？医疗补助经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合基本医疗保险用药、

19、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用补助；在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助；中央和省级人民政府规定享受医疗照顾的人员，在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地按照收支平衡的原则做出规定。29. 国家公务员医疗补助的标准是什么？（1）符合规定的医疗费用开支按以下标准给予补助： 在一个年度内发生的住院医疗费用（含肾透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊医疗费用，下同）超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，5万元以下的部分补助90%，5万元以上的部分补助95%。 在一个年度内发生的住院

20、医疗费用，在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下应由个人负担的部分（含个人账户支付部分），退休人员和享受医疗照顾的司局级以上（含司局级）在职人员补助95%，其他在职人员补助90%。 在一个年度内发生的门诊医疗费用累计超过1300元（含个人账户支付部分）以上的部分，退休人员和享受医疗照顾的司局级以上（含司局级）在职人员补助95%，其他在职人员补助90%。 （2）医疗照顾人员按规定在医疗服务设施、诊疗项目等方面享受照顾时发生的费用超过基本医疗保险规定支付的部分，由医疗补助经费按医疗照顾政策的规定予以补助。 （3）在享受基本医疗保险和医疗补助后，个人负担确有困难的，可由所在单位适当给予困难补助。30

21、. 国家公务员年内发生超过统筹基金支付达到最高限额的医疗费用时，如何享受医疗补助？年内发生超过统筹基金支付达到最高限额的医疗费用，在职人员按90%给与补助，退休人员按95%给与补助。31. 国家公务员发生“门诊进行恶性肿瘤化学治疗、放射治疗和重症尿毒症透析治疗”和“进行器官移植手术后，在门诊继续进行的抗排异治疗”的医疗费用时如何享受医疗补助?先按规定自付应交费用，然后到补助单位报销。自付部分核减40%，医疗费用5000元以上部分的个人自付部分核减60%。32. 国家公务员住院医疗补助的报销比例是多少？对此，国家没有统一规定，以某院为例，住院医疗补助，在个人按规定支付起付额和住院各段自付费用的基

22、础上，实行起付额及分段自付部分按比例核减报销：（1）起付额报销50%；（2）A段个人自付部分报销30%，B段个人自付部分报销40%，C段个人自付部分报销50%。例：某参保职工，年度内到定点三级医疗机构住院治疗一次，住院总费用为15000元，其住院医疗补助计算办法如下：个人自付起付额：700元，核减报销50，即：可报销350元进入统筹基金与个人共付段费用：15000-700=14300元共付段各段计算费用分别为： A段费用：5000元 B段费用：5000元 C段费用：4300元共付段中个人支付医疗费用为： A段费用个人负担部分： 500020=1000元，核减30，即：可报销300元 B段费用个

23、人负担部分： 500015=750元，核减40，即：可报销300元 C段费用个人负担部分： 430010=430元，核减50，即：可报销215元 共付段费用个人负担：1000+750+430=2180元，分别核减后，可报销815元本次住院该职工个人应支付医疗费用为：700+2180=2880元，核减起付额和各段费用后，可报销1165元。33. 国家公务员个人账户划入比例是多少？国家对此没有具体规定，以西安市为例：个人账户实行分档补助、个人支配、超支不补、节约留用的管理办法。医疗保险个人账户的资金由基本医疗费用和补助医疗费用两部分构成，具体计入比例是依据职工不同工龄段，按本人工资收入前四项（下同

24、）的一定比例，按月计入。即：工龄110年的，记入6%（基本医疗费用记入2.7%，补助医疗费用记入3.3%）； 工龄1120年的，记入8%（基本医疗费用记入3%，补助医疗费用记入5%）； 工龄2130年的，记入11%（基本医疗费用记入3.6%，补助医疗费用记入7.4%）； 工龄3140年的，记入15%（基本医疗费用计入4.5%，补助医疗费用记入10.5%）； 工龄41年以上的，记入20%（基本医疗费用记入5.5%，补助医疗费用记入14.5%）； 退休人员按本人养老金的20%记入（基本医疗费用记入5.5%，补助医疗费用记入14.5%）。34. 如何加强国家公务员医疗补助管理与监督？省级以下（含省级

25、）机关公务员医疗补助的管理层次由各省、自治区、直辖市人民政府确定。省级以下（含省级）机关公务员医疗补助和离休人员、老红军的医疗保障以及医疗照顾人员的医疗补助等具体实施办法，由劳动保障部门和财政部门根据国家有关规定会同有关部门制定，报省级人民政府批准后执行，具体管理工作由劳动保障部门负责。在京中央和国家机关公务员医疗补助的实施办法由劳动保障部、财政部会同有关部门制定，报国务院批准后实施。京外中央和国家机关公务员执行各省、自治区、直辖市人民政府确定的医疗补助办法。社会保险经办机构负责医疗补助的经办工作，要严格执行有关规章制度并建立健全各项内部管理制度和审计制度。劳动保障部门要加强对社会保险经办机构

26、的考核与监督管理；财政部门要制定医疗补助经费的财务和会计管理制度，并加强财政专户管理，监督检查补助经费的分配和使用；审计部门要加强医疗补助经费的审计。 第二节 医疗救助35. 什么是城乡社会医疗救助制度?城乡社会医疗救助制度就是通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资建立基金，对患大病的农村五保户和贫困农民家庭、城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员，以及其他特殊困难群众给予医疗费用补助（农村医疗救助也可以资助救助对象参加当地新型家村合作医疗）的救助制度。36. 社会医疗救助制度实施范围有哪些？社会医疗救助的基本范围，主要是对贫困

27、群体在疾病医治费用遇到困难时，不具有依靠其他途径享受医疗服务条件，以及对医疗负担承受能力十分脆弱，现有的医疗压力又威胁着家庭成员生存的个人和家庭。具体而言，应侧重的是生活在最低生活保障线以下的贫困者和无固定收入、无生活依靠、无基本医疗保险的下岗失业者、残疾者、老龄者，以及一些意外情境下的伤病者。具体包括：一是转型时期的下岗职工、失业人员等特殊群体。城市中下岗职工、失业人员已成为转型时期一个与日俱增的新的社会弱势群体，占据了城市贫困人口的绝大多数，已逐步取代原有的民政救济对象而成为贫困救助的主体。二是生活在最低生活保障线以下的残疾人员。目前全国约有各类残疾人6000多万人。北京市一项城市贫困人口

28、致贫原因调查分析中称，在贫困家庭的总人口中，残疾人占19.8%，这既是贫困人口致贫的主要原因，也是妨碍脱贫解困的重要原因，而且是一种几乎无法解脱的原因。残疾人的情况虽然不完全相同，但其经济来源主要是靠家庭、亲属供养和国家、集体救济，处于社会生活的底层，生活状况在总体上不容乐观，是一个最典型的特殊社会弱势群体。既具有经济利益上的贫困性，又具有生活质量上的低层次性，还具有承受能力上的脆弱性。残疾人因身体存在缺陷，疾病对他们的威胁也就更大，在医疗需求上表现的更为迫切。三是体弱多病鳏寡孤独等老年弱势人群。老年人体弱多病，医疗需求相对增多，比其他年龄段群体在医疗保健方面有更多的需要，他们是发病率、患病率

29、最高的人群，而且发生高额医疗费用的概率大。同时老年人群的经济状况与其他年龄段群体相比又处于劣势，特别是高龄老年人及无子女或子女不在身边的“空巢家庭”的老年人，由于他们退休时间较早，退休金一般比较低，对于过高的医疗费用，个人的经济承受能力极其有限。城市老年人特别是处于最低收入水平及以下的体弱多病鳏寡孤独等特困老年人，已成为我国体制转换时期的一个新型社会弱者群体。在医疗保障方面，如果按照与其他人群一致的做法“一刀切”，势必导致部分老年人有病不能医、不敢医。四是其他特殊情形下需医疗救助的弱势群体。近年来城市流动人口的比例在逐年增大，城市里形成了农民工群体。据调查统计，目前进入城市打工的农民工约1.2

30、亿人。他们属于城市中生活水平低、基本上无任何保障的人口。很多人士要从事苦脏累险的工作，工资收入低，工作时间长，并且难以得到同城镇常住人口相等同的劳动与生活保障待遇，从而导致高概率的健康损害。再加上他们因收入不稳定及收入向其农村家庭的转移，因而也成为城市贫困人群的主要构成群体，进入有病无钱就医的行列。此外，在日常工作生活中，经常会出观一些意外伤害无钱救治的伤残者及不明身份的或虽明身份但无法及时找到出资人的弱势病人。37. 社会医疗救助制度有哪些主要形式？（1）专项经费补助。财政每年应根据救助对象的治病需求，拨付一定的经费，专款专用，小病专用，大病补助。如江苏海门市每年划拨12万元为重点优抚对象人

31、均100元建立医疗补助金。广东顺德市2000年市、乡、村用于患病临时救济320万元，共救济1963户；2001年患病临时救济1236人次，临时救济金共129万元。（2）医疗费用减免。给医疗机构一定的经济补贴，或举办专门福利性质的医院，免费或优惠部分医疗费，为救助对象提供优惠医疗服务。如北京市规定，享受医疗救助卡的特困人员，可持医疗救助卡在社区卫生服务站就医，或经批准到北京市福利医院就医，费用按规定减免。广东韶关、茂名等市为贫困对象发放医疗优惠卡，享受三免（免挂号费、急诊费、出诊费）、七减（减收注射费、住院费、市内出车费的3%、检查费、治疗费、护理费、手术费的10%）。（3）开展义务巡诊。组织医

32、务工作者发扬人道主义精神，定期或不定期地到社区开展义务巡诊活动，向社会弱势群体提供免费或价格低廉的医疗服务。 （4）组织慈善救助。社会或慈善组织为贫困病人组织开展义诊、义捐和无偿义务活动。 （5）缴纳医疗保险。用社会医疗救助基金为救助对象缴纳医疗保险费，帮助其参加医疗保险。如镇江市规定，未参加基本医疗保险的享受本市城镇居民家庭最低生活保障的职工和退休人员，由市医疗保险经办机构为其办理参加住院医疗保险的手续，所需缴纳的费用由社会医疗救助基金予以列支。38. 实施社会医疗救助应遵循什么原则？一是提供基本医疗原则。即社会医疗救助只提供最基本的医疗服务，是一种救危性救助而非康复性救助，对于保健性医疗需

33、求，则不予满足。二是特困群体原则。救助对象仅限于不具有依靠其他途径享受医疗服务条件的、生活处于极端困难的人群。三是紧急病症优先原则。对特困群体实行紧急病证治疗优先的办法。四是激励原则。加入社会医疗救助活动者及其家属，可优先享受社会医疗救助，以便形成一种开展社会医疗救助活动的良好的激励机制。39. 哪些情况不属于医疗救助的范围？（1）工伤、交通、打架、斗殴、酗酒和赌博等引发的事故致伤发生的医疗费用； （2）享受民政部门定期定量救济的人员擅自到非指定医疗机构就医的，以及未经批准而转院治疗发生的医疗费用；（3）非本市医保定点医院发生的医疗费用； （4）凡不属于本市基本医疗保险支付范围的药物、药械和治

34、疗、检查费用； （5）社区矫正人员（指管制、缓刑、监外执行、假释和剥夺政治权利的人员）发生的医疗费用。40. 定点济困医院、门诊为城乡低保人员就医提供哪些医疗减免项目？以新疆为例，定点济困医院、门诊为城乡低保对象提供的医疗减免项目为：免收门（急）诊挂号费、门（ 急）诊诊疗费；门诊注射费和输液观察费按照现行收费标准的50%收取；免费使用轮椅、120 救护车（仅限市辖区内）。住院病人的床位费、手术费、处置费及各种劳务性收费，按现行收费标准的50%收取；各项基本辅助检查费用（包括血、尿、便常规，X线检查，心电图，脑电图，黑白B超），按现行收费标准的50%收取；药品处方执行自治区济困医疗服务药品目录，

35、药品费用按医院正常价格降低12%收取。41. 什么是基本医疗保险医疗互助？职工互助医疗保险是在职工及家庭患大病、重病、享受国家基本医疗保险待遇后，个人负担医疗费较高的情况时，给予职工的经济帮助。职工医疗互助保险金一般都是职工个人一次性交纳，当个人负担的医疗费超过一定数额时，可以从职工互助补充医疗保险基金中领取一定费用的待遇。42. 职工互助医疗保险的范围是什么？我国职工互助医疗保险的对象主要为中小企业职工及新的基本医疗保险制度取消了原享受半费医疗待遇的职工家属。我国职工互助医疗保险一般由工会等独立机构承办，职工自愿参加，费用主要由职工个人缴纳。参加互助医疗保险的职工及家属可按规定享受相应的互助

36、医疗保险待遇。43. 经办职工互助医疗保险需不需要审批？为了保证互助医疗基金的共济能力，抵御基金营运风险，申请并经办职工互助医疗保险机构必须是地级市以上城市工会等独立法人团体，并经同级社会保障行政管理部门严格审批。44. 职工互助医疗保险如何缴费？如何享受待遇？职工互助医疗保险费用主要由职工自愿为本人和家属缴纳互助医疗保险费，并按缴费用期限和缴费额享受相应的互助医疗保险待遇。用人单位也可为职工自愿缴纳部分互助医疗保险费用，所缴费用须按国家有关规定渠道列支。如企业未参加企业补充医疗保险，其为职工缴纳互助医疗保险的费用，可经主管财政部门审核同意，允许工资总额4%以内部分列入成本。45. 职工互助医

37、疗保险基金如何管理与运营？职工互助医疗保险经办机构应加强互助医疗保险基金管理，并建立健全各项规章制度，接受政府、社会和投保企业、职工的监督，保证基金安全和发放。职工互助医疗保险经办机构原则上不以盈利为目的。经批准运行一定期限后，确有基金投资营运能力的，必须经当地社会保障行政管理部门和金融保险行政管理部门审核，报经国家金融保险行政管理部门审批，并严格规定投资营运范围，才能进行基金的投资营运。46. 什么是农村医疗救助？农村医疗救助制度，是政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，对患病且无力就医的农村困难群众的医疗费用按一定标准给予救助的制度。47. 为什么要在农村开展医疗救助？（1）农村居民在很

38、大程度上由于地域限制和经济限制很容易成为弱势群体，尤其是大量的贫困人口，无法获得必需的医疗服务，因此陷入“因病致贫”的恶性循环，解决这一部分人群的看病问题显得非常重要。（2）根据2002年l0月中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定及2004年4月国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见精神，新型农村合作医疗制度的功能定位是“重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫，以常见病和多发病为主”的现实下，提供以大病统筹为主而忽视基本医疗保健的农村基本医疗保险模式，必然使有医疗服务需求的贫困农民因缺乏缴费能力而被排斥。因此，需要有相应的制

39、度来进行补充。48. 农村医疗救助的对象有哪些？（1）农村五保户，农村贫困户家庭成员；地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民。（2）救助对象的具体条件由地方民政部门会同财政、卫生部门制定，报同级人民政府批准。49. 农民如何申请医疗救助？申请人（户主）向村民委员会提出书面申请，填写申请表，如实提供医疗诊断书、医疗费用收据、必要的病史资料、已参加合作医疗按规定领取的合作医疗补助凭证、社会互助帮困情况证明等，经村民代表会议评议同意后报乡镇人民政府审核。乡镇人民政府对上报的申请表和有关材料进行逐项审核，对符合医疗救助条件的上报县（市、区）民政局审批。50. 农村医疗救助如何开展？（1）开展新型农村

40、合作医疗的地区，资助医疗救助对象缴纳个人应负担的全部或部分资金，参加当地合作医疗，享受合作医疗待遇。因患大病经合作医疗补助后个人负担医疗费用过高，影响家庭基本生活的，再给予适当的医疗救助。（2）尚未开展新型农村合作医疗的地区，对因患大病个人负担费用难以承担，影响家庭基本生活的，给予适当医疗救助。（3）国家规定的特种传染病救治费用，按有关规定给予补助。51. 农村医疗救助对象的待遇水平如何？医疗救助对象全年个人累计享受医疗救助金额原则上不超过当地规定的医疗救助标准。对于特殊困难人员，可适当提高医疗救助水平。52. 农村医疗救助对象应在何处就医？已开展新型农村合作医疗的地区，由农村合作医疗定点卫生

41、医疗机构提供医疗救助服务；未开展新型农村合作医疗的地区，由救助对象户口所在地乡（镇）卫生院和县级医院等提供医疗救助服务。53. 农村医疗救助对象能享受哪些医疗服务？提供医疗救助服务的医疗卫生机构等应在规定范围内，按照本地合作医疗或医疗保险用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录，为医疗救助对象提供医疗服务。54. 农村医疗救助对象的补偿方式有哪些？（1）专项经费补助，对农村特困群众经大病合作医疗救助后，超过封顶线或因个人家庭负担医疗费用过高影响家庭基本生活，再给予一定比例的医疗救助，作为新农合制度的补充；（2）医疗费用减免，给医疗机构一定的经济补贴，为医疗救助对象提供一定的优惠服务，减免一定的

42、医疗费用；（3）资助贫困者参加基本医疗保险或者合作医疗；（4）免费提供基本公共卫生服务和特种传染病防治等服务。55. 农村医疗救助基金的来源有哪些？（1）地方各级财政每年年初根据实际需要和财力情况安排医疗救助资金，列入当年财政预算；（2）中央财政通过专项转移支付对中西部贫困地区农民贫困家庭医疗救助给予适当支持；（3）社会捐赠及其他资金。56. 农村医疗救助基金如何管理？医疗救助资金纳入社会保障基金财政专户。各级财政、民政部门对医疗救助资金实行专项管理，专款专用。57. 农村医疗救助的管理部门是哪里？由地方人民政府制订农村医疗救助管理办法。医疗救助在当地人民政府领导下由民政部门管理，并组织实施，

43、有关部门要各负其责，积极配合，共同抓好落实。 美国医疗保障体系改革的评价与借鉴 张晓香 湖北中医药大学管理学院 湖北武汉430065摘要：本文从公平与效率的角度对美国医疗保障体系改革进行评价，认为美国的医疗保障体系改革试图在公平与效率之间取得某种平衡，其改革的经验与教训值得我们反思与借鉴。关键词：公平 效率 美国 医疗保障体系改革一、引言公平与效率是反映社会资源配置的两大相互制约和相互取舍的重要指标。医疗保障制度作为社会保障体系中一个重要组成部分，必须兼顾公平与效率。本文通过对美国医疗保障体系改革的解读，认为美国医疗保障体系改革重点解决公平问题。这些改革的经验与教训值得我们反思与借鉴。二、美国

44、医疗保障体系美国是西方发达国家中唯一没有实现全民医疗保险覆盖的国家。其保障体系主要由政府主导的医疗保障计划和私人医疗保险计划构成。政府提供的医疗保障项目包括医疗照顾计划(Medicare)和医疗救助计划(Medicaid)。私人医疗保险在美国处于主导地位。美国的医疗保障体系比较独特，主要特点是：1，政府有限介入。美国是西方自由市场经济模式国家的典型代表。自由主义和个人主义贯穿于经济生活的各个层面。私人医疗保险在美国医疗保障体系中处于主导地位，市场化是其主要特色，政府的介入相当有限，这是美国医疗保障制度不同于其他医疗保障模式的一个重要的特点。在美国，医生肩负这专家和企业家的双重重担，他们依靠与患

45、者之间的委托代理关系，同时依靠与同行组织之间的二级代理关系，扩大他们的社会影响，从而牢牢控制本地区的医疗保障领域。由此可以看出，在美国的医疗保障体制中，一直秉持市场优先政府有限介入的原则。2，混合性。混合型是美国医疗保障模式区别于其他医疗保障模式的显著的特点，在这个制度中，各种营利、非营利性医疗机构及政府机构都发挥重要作用，彼此密切合作，发挥各自的优势，使美国的医疗保障体制呈现公共和私人健康保险计划交织在一起的典型特征。3，医疗卫生费用居高不下。美国拥有世界上最昂贵的医疗保障制度，是世界上卫生保健开支最大的国家，其医疗费用总额占世界医疗费的40，据统计，美国政府开支的医疗费用占美国医疗费用总支

46、出的44%，而这其中大概67%用于医疗照顾和医疗救助计划。值得关注的是，美国的医疗开支占整个国民生产总值的比例也是比较高的。例如，2002年，美国医疗开支占其国内生产总值的14.6%，2004年，美国的医疗开支约占其国内生产总值的15%，这个比例都将高于OECD成员国。如果这样继续发展下去不采取措施，美国的医疗费用支出可能在2030年占国内生产总值的1/3。不断上涨的医疗保险费用将成为政府、企业和个人的沉重负担。4，公平性不足。美国医疗保障体制的不公平性主要体现在三个方面：第一方面，医疗支出的结构和医疗服务质量不公平。据调查显示，2003年， 20%的美国人消耗了总量80%的治疗费用，其中1%

47、人的开销占了医疗费用的总额的22%，生育还有一半的美国人没有发生任何医疗费用。可以看出，美国的医疗保障体制，体现了较少的人花费了更多的资源的特征。首先，被体制覆盖的人群可以获得很好的医疗保障，可以享受现代医药科技提供的各种服务。另外，没有参加保险的人得到的保障却很非常有限，甚至没有任何保障，获得的服务也很少。第二方面，覆盖面不足。美国的现行的医疗保障体制中，首先，医疗照顾计划和医疗救助计划主要覆盖65岁以上的老年人，而这仅仅占美国总人口的40%左右。现行的医疗保障体制为65岁以上的老年人以及残疾人提供近乎免费的医疗照顾计划和医疗补助计划，覆盖了40%的美国人口。其次，强调个人自由与个人选择，主要依靠市场机制调节，以雇主投保为基础的医疗保险计划在覆盖面上也有很大的缺陷。据统计，1997年美国没有任何医疗保险的人有4340万人左右，占人口的161%左右；而316%穷困人群中和30%儿童没有任何医疗保险。2002年底，美国仍有152%的人口没有享受任何医疗保障，他们在生病时只能寄希望于医疗救助，或购买应急医疗保险，这都将付出很大的代价。第三方面，不同种族和性别的人在享受医疗服务时是不公平的。有研究表明，与白