医疗机构基本情况调查表.docx

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1、调查表1医疗机构基本情况调查表一、 医疗机构基本情况1 .医院全称：;2 .医院等级：1 一级医院，2二级医院，3三级医院，4其他；3 .医院类别：1综合医院，2专科医院，3中医院，4保健院，5其他;4 .床位数（张）：；5 .年出院人次：；6 .年门、急诊人次：；7 .职工人数（人）：_其中医生人数（人）：护理人员数（人）：其他卫技人员数：人。二、 医院感染管理组织基本情况1 .医院感染管理组织是否建立： 1是，2否；2 .医院感染管理组织名称：；上级部门名称3 .医院感染管理人员基本情况：3.1 医院感染管理人员：1有（专职：人兼职：人），2无3.2 学历情况：专科及以下人，本科人，硕士人

2、，博士人；3.3 职称情况：初级及以下人，中级人，副高人，正高人；3.4 从事感控工作年限：3年及以下人，3-5年人，5-10年人，10年 以上人；4 .医院感染监测基本情况4是否开展综合性监测：（）1是，2否；4.1 综合性监测的范围：（）1全院，2局部科室；4.2 是否开展目标性监测：（）1是，2否；4.3 目标性监测的内容： O4.4 是否有医院感染监测相关软件：（）1是，2否；三、 消毒供应中心或室：（）1有，2无1 .是否有自动清洗消毒机1是，2否。1.1 重复使用医疗器械机器清洗所占比例：;2 . CSSD洗涤用水的种类（多项选择）：1自来水，2软化水，3去离子水, 4蒸储水。3

3、. CSSD是否有以下包装材料：4 . 1硬质容器： 1是，2否；5 . 2 一次性医用皱纹纸： 1是，2否；6 .3纸塑袋：1是，2否；7 .4纸袋： 1是，2否；8 .5无纺布： 1是，2否；9 .6纺织品（布）： 1是，2否；4 .消毒供应室人员：1有（专职：人兼职：人），2无4.1 学历情况：专科及以下人，本科人，硕士人，博士人；4.2 职称情况：初级及以下人，中级人，副高人，正高人；4.3 从事感控工作年限：3年及以下人，3-5年人，5-10年人，10年 以上人；5 .灭菌设备基本情况（包括全院）表1医院灭菌设备基本情况表灭菌器名称型号出厂编号容积（L）使用科室启用日期注：1）包括医

4、院全部压力蒸汽灭菌器、过氧化氢低温等离子体灭菌器、环氧乙烷灭菌器和低温甲醛熏蒸灭菌器等各种灭菌器械，名称包括灭菌器商标名+商品名。2）可另附页。四、感染性疾病科基本情况1 .感染性疾病科病房：1有，2无;1.1 是否按病种划分区域：1是，2否；1.2 是否有负压病房：1是，2否；1.3 是否有空气处理设备：1是，2否。1.4 手卫生设施：141是否有非手触式水龙头：1是，2否；142洗手用品的种类：1香（肥）皂，2洗手液，3其他；1.4.3 干手用品种类：1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他；1.4.4 是否有速干手消毒剂：1是，2否。2 .肠道门诊基本情况：1有，2无；2.1 是否专职

5、：1是，2否；2.2 是否专室：1是，2否；2.3 是否专厕：1是，2否。2.4 手卫生设施：241是否有非手触式水龙头：1是，2否；242洗手用品的种类：1香（肥）皂，2洗手液，3其他；干手用品种类：1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他；244是否有速干手消毒剂：1是，2否。3 .发热门诊基本情况：1有，2无;3.1 是否有空气处理设备：1是，2否。3.2 手卫生设施：3.2.3 是否有非手触式水龙头：1是，2否；322洗手用品的种类：1香（肥）皂，2洗手液，3其他；323干手用品种类：1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他；324是否有速干手消毒剂：1是，2否。五、 内镜1.内镜

6、数量：胃镜数： 肠镜数： 十二指肠镜数：一支气管 镜数：纤维喉镜数： 鼻咽纤维镜数：其他内镜名称： 条数表2内镜清洗消毒方式内镜种类清洗消毒方式清洗剂种类消毒剂名称消毒剂浓度清洗时间消毒时间胃镜肠镜十二指肠镜支气管镜纤维喉镜鼻咽纤维镜注：1）清洗消毒方式包括1手工清洗消毒，2机械清洗消毒，3手工预清洗+机械清洗消毒，4 其他（请注明）。2）清洗剂种类包括1含酶，2不含酶，3其他（请注明）。3）消毒剂种类包括1戊二醛，2邻苯二甲醛（OPA）, 3酸性氧化电位水，4过氧乙酸，5 含氯消毒剂，6二氧化氯，7其他（请注明）。4）消毒剂浓度为内镜消毒时消毒剂使用浓度，请注明浓度单位。5）清洗时间为实际有

7、效时间，单位为min。6）消毒时间为实际有效时间，单位为min。2.内镜清洗消毒室设置情况：1.1 是否有独立清洗消毒室：1是，2否；1.2 是否有内镜保存柜： 1是，2否；1.3 是否有通风设施：1是，2否；3 .是否有清洗消毒记录：1是，2否。4 .清洗消毒设备设施：4.1 是否有专用流动水清洗消毒槽：1是，2否；4.1.1 清洗消毒槽数量：个；4.2 是否有负压吸引器：1是，2否；4.3 是否有超声清洗器：1是，2否；4.4 是否有高压水枪：1是，2否；4.5 是否有干燥设备：1是，2否。4.6 终末漂洗用水的种类： 1自来水，2软化水，3去离子水，4蒸储水，5无国水。5 .内镜专（兼）

8、职清洗消毒工作人员情况：5.1 专职内镜消毒员数 人；5.2 学历情况：专科及以下人，本科人，硕士人，博士人；5.3 职称情况：初级及以下人,中级人，副高人，正高人；5.4 从事该工作年限：3年及以下人，3-5年人，5-10年人，10年以上人；六、 手术室基本情况：1有，2无；1 .手术室总数量：间，百级手术室数量：间，千级手术室数量： 间，万级手术室数量：间，普通手术室数量：间。2 .是否有独立的清洗消毒供应室（部）：1是，2否；七、 重症监护科基本情况： 1有，2无；1 . ICU病房数：间；负压ICU病房数：间；洁净ICU病房数： 间，洁净度级别：。2 .手卫生设施：2.1 是否有非手触

9、式水龙头：1是，2否；2.2 洗手用品的种类：1香（肥）皂，2洗手液，3其他；2.3 干手用品种类：1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他；2.4 是否有速干手消毒剂：1是，2否。八、 口腔诊室基本情况：1独立口腔科2无3挂靠其他科室（科）1 . 口腔诊疗区域和清洗消毒区域是否分开：1是，2否；2 .牙科综合治疗台数量：台；3 .口腔科用水是否单独供应：1是，2否；4 .口腔科用水是否有过滤处理设备：1是，2否；5 .口腔科用水管路是否认期消毒：1是，2否。6 .口腔诊疗器械：1 一次性使用,2科室自行清洗消毒,3外包7 .手卫生设施：7.1 是否有非手触式水龙头：1是，2否；7.2 洗手

10、用品的种类：1香（肥）皂，2洗手液，3其他；7.3 千手用品种类：1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他；7.4 是否有速干手消毒剂：1是，2否。九、血液透析：1有，2无；1 .血液透析机数量：台；2 .是否设有隔离透析治疗间（区）：1是，2否。3 .调查当季度最高日接诊病人数：人次；4 .工作人员数量：人，医师数 人，护士数 人，技师数人，血液透析器专（兼）职复用工作人员数 人。5 .血液透析机消毒方式：6 消毒剂名称：；7 .2消毒剂主要有效成分：；8 .3消毒剂主要有效成分使用浓度：；9 .4消毒时间：min ；6.血液透析器是否复用：1是，2否；6.1 是否设置有复用间：1是，2否

11、；6.2 是否认期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度：1是，2否；6.3 复用用水细菌检测周期：天；6.4 复用用水内毒素检测周期：天；7复用透析器清洗消毒方式：7.1 血液透析器复用程序：1半自动复用程序，2自动复用程序；7.2 复用透析器消毒剂名称：；7.3 主要杀菌有效成分；7.4 消毒剂主要有效成分使用浓度：；7.5 消毒时间：min；7.6 是否进行残留消毒剂的检测： 1是，2否。十、超声检查：1有，2无1 .体外超声检查时，使用的耦合剂为 1小包一次性用品，2大包/瓶屡次使用用品，包装用完即弃，3大包/瓶屡次使用用品，包装重复使用；2 .体外超声检查使用耦合剂为大包/瓶屡次使用用品

12、时，平均使用时长 1 一天/瓶，2一周/瓶，3月/瓶，4 一月以上/瓶；3 .体外超声采用的耦合剂类型为 1普通型，2消毒型，3无菌型；4 .体外超声探头清洁消毒方式 1普通纸巾擦拭，2无菌纸巾擦拭，3卫生湿巾擦拭，4消毒湿巾擦拭（消毒剂成分）, 4其他；5 .阴道超声检查：1有，2无；6 .体外超声和阴道超声检查 1在同一台机器上进行，仅探头不同，2在不同的机器上进行；7 .阴道超声检查时，使用的耦合剂为 1小包一次性用品，2大包/瓶屡次使用用品，包装用完即弃，3大包/瓶屡次使用用品，包装重复使用；8 .阴道超声检查使用耦合剂为大包/瓶屡次使用用品时，平均使用时长 1一天/瓶，2一周/瓶，3

13、月/瓶，4 一月以上/瓶；9 .阴道超声采用的耦合剂类型为 1普通型，2消毒型，3无菌型；10 .阴道超声探头清洁消毒方式 1普通纸巾擦拭，2无菌纸巾擦拭，3卫生湿巾擦拭，4消毒湿巾擦拭（消毒剂成分）, 4其他；11 .阴道超声检查时，是否采用探头覆盖物 1是，2否；12 .阴道超声探头覆盖物的种类是 1厂商提供的专门探头覆盖物，2避孕套，3一次性塑料手套，4其他o十一、医院污水处理 1是，2否；1 .医院污水处理方法 1含氯消毒剂，2二氧化氯发生器，3臭氧，4紫外线，5其他；2 .医院污水处理设备是否运转正常 1正常，2不正常；3 .是否开展医院污水监测工作 1是，2否。十二、粪便处理 1是，2否；1 .普通病人粪便处理方式 1直接排入污物管道，2消毒处理后排入污物管道；2 .假设采用消毒剂处理普通病人粪便，消毒剂种类为 1含氯消毒剂，2其他3 .传染病人粪便是否单独处理 1是，2否；4 .传染病人粪便处理方式 1直接排入污物管道，2消毒处理后排入污物管道；5 .假设采用消毒剂处理普通病人粪便，消毒剂种类为 1含氯消毒剂，2其他调查人员：审核人员：调查日期：年一月一日