附表1 环境应急预案简化备案表.doc

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1、附表1 环境应急预案简化备案表单位名称广州市XX区XX镇社区卫生服务中心统一社会信用代码18位代码编号地址广州市XX区XX镇XX路XX号中心经度中心纬度示例：E 1213346.64”N 311852.63”法定代表人王XX单位联系电话座机或手机联系人李XX联系电话座机或手机电子邮箱任一电子邮箱传真传真号码本单位经自评估，认为符合危险废物产生单位突发环境事件应急预案简化备案条件，现报送备案。本单位承诺，本单位在评估符合简化备案条件以及办理备案中所提供的相关文件及信息均真实、无虚假，且未隐瞒事实，并愿意承担隐瞒事实、提供虚假信息或文件等行为相应的法律责任和失信后果。备案单位（公章）：预案签署人公

2、司负责人报送时间20XX-XX-XX以上内容由企事业单位填写/以下内容由生态环境部门填写预案备案文件目录1. 环境应急预案简化备案表；2. 企事业单位基本信息表；3. 环境风险评估报告表；4. 环境应急资源调查表；5. 环境应急现场处置表；6. 危险废物管理表。备案意见该单位的突发环境事件应急预案备案文件已于 年 月 日收讫，文件齐全，予以备案。备案编号440104-2020-003-W（详见备注）受理部门负责人经办人报送单位广州市XX区XX镇社区卫生服务中心备注：（1）备案编号由报送单位所在地县级行政区划代码、年份、流水号、危险废物英文首字母组成。例如，越秀区*危险废物产生单位环境应急预案2

3、019年备案，是广州市生态环境局越秀分局当年受理的第3个简化备案，则编号为：440104-2019-003-W。（2）报送单位应符合企业事业单位突发环境事件应急预案备案管理办法（试行）第十四条的规定。附表2 企事业单位基本信息表单位名称广州市XX区XX镇社区卫生服务中心统一社会信用代码18位代码编号所在地地址广州市XX区XX镇XX路XX号中心经度中心纬度示例：E 1213346.64”N 311852.63”主要业务参照营业执照生产经营范围填写法定代表人王XX单位联系电话座机或手机联系人李XX联系电话座机或手机服务人口数量见填表说明3建筑面积（平方米）XX平方米成立时间20XX-XX-XX现有

4、职工人数XX人行业类别（大类）详见填表说明4行业类别（中类）详见填表说明4登记注册类型见填表说明5年工作天数按实际情况填写是否纳入突发环境事件应急预案备案行业名录（指导性意见）？o是o否（请重点对照名录第二十二条进行核查）近3年是否发生过环境突发事件？o是o否（按实际情况填写）近1年来是否受到生态环境部门的行政处罚？o有o无（行政处罚类型详见填表说明6，按实际情况填写）如参加环境信用评价，上一年的环境信用评价等级是：o绿牌o蓝牌o黄牌o红牌（按实际情况填写；若未参加环境信用评级工作，此项不用勾选）附表2填表说明1、中心经纬度：按以下格式填写，如经度：E 1213346.64”、纬度：N 311

5、852.63”。2、主要业务：参照营业执照生产经营范围填写。3、服务人口数量：社区医院、专科门诊服务于周边的（常住、办公）人口数量（少于5万人的属于微型企业，5万人-8万人的属于小型企业，8万人-15万人的属于中小型企业）。4、行业类别和代码：根据国民经济行业分类（GB/T 4754-2017）填写。5、登记注册类型：按照国家统计局、国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998200号）划分。企业登记注册类型与代码代码企业登记注册类型100内资企业110国有企业120集体企业130股份合作企业140联营企业141国有联营企业142集体联营企业143国有与集体联营企业149其

6、他联营企业150有限责任公司151国有独资公司159其他有限责任公司160股份有限公司170私营企业171私营独资企业172私营合伙企业173私营有限责任公司174私营股份有限公司190其他企业200港、澳、台商投资企业210合资经营企业（港或澳、台资）220合作经营企业（港或澳、台资）230港、澳、台商独资经营企业240港、澳、台商投资股份有限公司290其他港、澳、台商投资企业300外商投资企业310中外合资经营企业320中外合作经营企业330外资企业340外商投资股份有限公司390其他外商投资企业6、行政处罚：包括警告；罚款；责令停产整顿；责令停产、停业、关闭；暂扣、吊销许可证或者其他具有

7、许可性质的文件；没收违法所得、没收非法财物；行政拘留等类型。附表3 环境风险评估报告表（1）风险单元风险单元名称污水处理站 废气处理设施 危险化学品仓库 危险废物暂存仓库（按实际情况勾选）（2）环境风险物质序号环境风险物质名称年使用量（吨）最大储存量（吨）临界量（吨）Q（Q=最大储存量/临界量）1医疗废物（按照实际情况填写上一年度的产生量）（按照实际情况填写危险废物的最大储存量）参考企业突发环境事件风险分级方法（HJ 941-2018）附录A。2医药酒精（按照实际情况填写上一年度的使用量）（按照实际情况填写危险化学品的最大储存量）示例乙醇2025000.004年产生量合计Q值合计上表Q值相加评

8、估结果（风险级别）Q1为一般环境风险（3）废水排放及隐患排查不产生废水或废水处理后100%回用o是o否（按实际情况勾选）近半年内是否开展过隐患排查治理o是o否（按实际情况勾选）废水排放去向类型参考附表3填报说明5是否存有风险隐患o是o否（按实际情况勾选）雨污分流o有o无（按实际情况勾选）排放口阀门o有o无（按实际情况勾选）（4）废气排放及隐患排查涉及有毒有害气体的（选择“否”不需要继续填写）具备有毒有害气体厂界泄漏监控预警系统的o是o否 有毒有害气体名称：（有毒有害气体参考企业突发环境事件风险分级方法附录A。）o是o否（按实际情况勾选）（5）环境敏感点情况单位是否位于饮用水源保护区o是o否 水

9、源地名称：（按实际情况填写，饮用水源保护区按广东省人民政府关于调整广州市饮用水源保护区的批复（粤府函2016358号）及更新文件）单位100米范围内有无居民、学校、医院等环境敏感点o有o无（6）风险单元照片（每个环境风险单元均要求上传照片）每个环境风险单元均要求上传照片，废水、废气治理设施（提供治理设施图片、排放口图片）；医疗废物暂存间、危险废物暂存间（提供相应的标识牌、加锁门、仓库地面及仓库内景的图片）；危险化学品仓库提供危险化学品种类、危险性、存量等标识，并提供仓库内景照片。附表3填表说明1、风险物质产生环节风险物质产生环节序号风险物质产生环节序号风险物质产生环节1原料5副产品2辅料6催化

10、剂3产品7废弃物4中间产品2、涉及的风险物质：风险物质属于企业突发环境事件风险分级方法（HJ 941-2018）附录A第一部分第七部分的，填写化学品名称或危险废物名称；危险废物为废弃危险化学品的，填报危险化学品名称；混合或稀释的风险物质按其组分填写化学品名称；无法识别组分或组分比例的，按实际混合物名称填报。一个环境风险单元涉及多个风险物质的应该全部填报。（医疗卫生行业主要环境风险物质有：乙醇、医疗废物）3、风险物质类别：风险物质类别参考企业突发环境事件风险分级方法（HJ 941-2018）附录A。见本指引附录。4、风险物质最大存在量：混合或稀释的风险物质按其组分比例折算成纯物质填报；无法识别组

11、分或组分比例的，按照混合物最大存放量或在线量填报。5、废水排放去向类型废水排放去向类型表序号排水去向类型序号排水去向类型序号排水去向类型1直接进入海域5未依法取得污水排入排水管网许可，进入城市污水处理厂9工业废水集中处理厂2直接进入江河湖、库等水环境6依法取得污水排入排水管网许可，进入城市污水处理厂10进入其它单位3进入城市下水道（再入江河、湖、库）7直接进入污灌农田11不产生废水或外排4进入城市下水道（再入沿海海域）8进入地渗或蒸发地6、有毒有害气体：参考企业突发环境事件风险分级方法（HJ 941-2018）附录A。见本指引附录。7、隐患排查与治理：按企业突发环境事件隐患排查和治理工作指南（

12、试行）开展。8、饮用水源保护区：按广东省人民政府关于调整广州市饮用水源保护区的批复（粤府函2016358号）及更新文件。9、风险单元照片：若有多张照片请按如下规则命名照片，如单元名称为A有3张照片，则分别按A-001、A-002、A-003命名。每个环境风险单元均要求上传照片，废水、废气治理设施（提供治理设施图片、排放口图片）；医疗废物暂存间、危险废物暂存间（提供相应的标识牌、加锁门、仓库地面及仓库内景的图片）；危险化学品仓库提供危险化学品种类、危险性、存量等标识，并提供仓库内景照片。附表4 环境应急资源调查表应急资源类别名称用途数量存放位置责任人联系方式污染源切断沙包沙袋防泄漏按实际填写按实

13、际填写按实际填写按实际填写污染物收集吸油毡、吸油棉吸附按实际填写按实际填写按实际填写按实际填写安全防护防毒面具、防化服、防化靴、防化手套防护按实际填写按实际填写按实际填写按实际填写环境应急队伍类别名称人数联系人联系方式应急抢险组2XXXX后勤保障组2XXXX环境应急场所类型地点容量联系人联系方式人员安置场所XX空地XX人XXXX附表4填表说明1、应急资源：参照环境应急资源调查指南（试行）附录A环境应急资源参考名录，主要包括污染源切断、污染物控制、污染物收集、污染物降解、安全防护等应急资源。主要作业方式或资源功能重点应急资源名称污染源切断沙包沙袋，快速膨胀袋，溢漏围堤下水道阻流袋，排水井保护垫，

14、沟渠密封袋充气式堵水气囊污染物控制围油栏（常规围油栏、橡胶围油栏、PVC围油栏、防火围油栏）浮桶（聚乙烯浮桶、拦污浮桶、管道浮桶、泡沫浮桶、警示浮球）水工材料（土工布、土工膜、彩条布、钢丝格栅、导流管件）污染物收集收油机，潜水泵（包括防爆潜水泵）吸油毡、吸油棉，吸污卷、吸污袋吨桶、油囊、储罐污染物降解溶药装置：搅拌机、搅拌桨加药装置：水泵、阀门、流量计，加药管水污染、大气污染、固体废物处理一体化装置吸附剂：活性炭、硅胶、矾土、白土、膨润土、沸石中和剂：硫酸、盐酸、硝酸，碳酸钠、碳酸氢钠、氢氧化钙、氢氧化钠、氧化钙絮凝剂：聚丙烯酰胺、三氯化铁、聚合氯化铝、聚合硫酸铁氧化还原剂：双氧水、高锰酸钾、

15、次氯酸钠，焦亚硫酸钠、亚硫酸氢钠、硫酸亚铁沉淀剂：硫化钠安全防护预警装置防毒面具、防化服、防化靴、防化手套、防化护目镜、防辐射服氧气（空气）呼吸器、呼吸面具安全帽、手套、安全鞋、工作服、安全警示背心、安全绳碘片等2、环境应急队伍：发生突发事件时，企事业单位可用的应急管理、技术支持、处置救援等环境应急队伍的有关信息，主要包括类别、名称、人数、联系人、联系方式等。3、环境应急场所：发生突发事件时，企事业单位可用的应急指挥、应急拦截与储存、应急疏散与临时安置、物资存放等环境应急场所的有关信息，主要包括类别、名称、容量、联系人、联系方式等。4、环境应急资源包括卫生防疫资源物资，如防疫防护服装、突发病毒

16、感染防护装置、防护手套、口罩的物资。附表5 环境应急组织架构与风险预防表企业组织架构图（或提供企业负责人、现场负责人、负责安全生产及环保负责人等的职务、职责、联系方式等信息资料）环境风险单元可能发生的事件类型风险预防措施现场处置措施注意事项上报部门部门联系方式应急责任人责任人联系方式附件危废仓库泄漏、火灾等定期检查是否有泄漏隐患、危废存储区域设置围堰、危废仓库地面进行防腐防渗对泄漏的危险废物进行收集，疏散人群等避免火源广州市生态环境局XX区分局XX区分局联系电话企业负责人企业负责人联系方式危险化学品仓库泄漏、火灾等定期检查是否有泄漏隐患、危化品存储区域设置围堰、危化品仓库地面进行防腐防渗对泄漏

17、的危险化学品进行收集，疏散人群等避免火源、静电等广州市生态环境局XX区分局XX区分局联系电话企业负责人企业负责人联系方式上述环境风险源均为示例，请结合实际情况填写。附表5填表说明1、可能发生的事件类型：火灾、爆炸、有毒有害物质泄漏、污染物异常排放、其他等。2、现场处置措施：主要是指企事业单位在发生事故后，应立即采取的关闭、停产、封堵、围挡、喷淋、转移等紧急措施，以切断和控制污染源，防止污染蔓延扩散污染影响环境；以及应当采取的有毒有害物质和消防废水、废液等的收集、清理和安全处置措施。3、上报部门：主要指所在地街、镇、园区或区生态环境部门。4、附件：指企事业单位上传现场处置应急预案（若有）。附表6

18、 危险废物管理表危险废物类别名称贮存量（吨）贮存方式送持证单位量（吨）自行综合利用量（吨）方式自行处置量（吨）方式（例如）HW01220/0/危险废物管理符合规范化管理要求建立健全危险废物管理责任制度。负责人熟悉相关法规政策、管理制度和标准规范o有o无管理人员和工作人员经过培训，掌握危险废物收集、贮存、转移的正确方法和操作程序o有o无在适当场所的显著位置张贴危险废物污染防治责任信息o有o无制定危险废物年度管理计划，并向生态环境部门如实申报危险废物的种类、产生量、流向、贮存与处置等情况o有o无危险废物收集和贮存符合规范化管理要求收集、贮存危险废物的设施、场所，设置危险废物识别标志o有o无场所应有

19、雨棚、围堰或围墙o有o无危险废物按种类分别收集存放，且不同类废物间有明显的间隔o有o无按照危险废物特性进行分类贮存，未混合贮存性质不相容且未经安全性处置的危险废物o有o无未将危险废物混入非危险废物中贮存o有o无贮存容器符合标准且完好无损o有o无贮存容器和包装物设置危险废物识别标志o有o无贮存场所地面作硬化及防渗处理；设置废水导排管道或渠道，将冲洗废水纳入废水处理设施处理或危险废物管理o有o无贮存液态或半固态废物的，需设置泄漏液体收集装置o有o无建立危险废物贮存台账，并如实和规范记录危险废物贮存情况o有o无危险废物转移符合规范化管理要求有获得生态环境部门批准的转移计划o有o无按照实际转移的危险废

20、物，如实填写危险废物转移联单o有o无危险废物转移联单保存齐全o有o无除贮存和自行利用处置的，全部提供或委托给持危险废物经营许可证的单位，并与之签订合同或协议o有o无危险废物管理照片（主要上传贮存、自行利用或自行处置设施或场所；也可上传转移联单记录；委托处置合同等材料照片）附表6填表说明1、贮存量：指截至上一年末，本单位实际贮存的危险废物的量。2、送持证单位量：指将所产生的危险废物运往持有危险废物经营许可证的单位综合利用、进行处置或贮存的量。危险废物经营许可证根据危险废物经营许可证管理办法由相应管理部门审批颁发。3、自行综合利用量：指从危险废物中提取物质作为原材料或者燃料的活动中消纳危险废物的量

21、。4、自行处置量：指将危险废物焚烧和用其他改变工业固体废物的物理、化学、生物特性的方法，达到减少或者消除其危险成分的活动，或者将危险废物最终置于符合环境保护规定要求的填埋场的活动中，所消纳危险废物的量。5、危险废物自行综合利用/处置方式：指单位综合利用或处置危险废物的方式。代码说明危险废物（不含医疗废物）利用方式R1作为燃料（直接燃烧除外）或以其他方式产生能量R2溶剂回收/再生（如蒸馏、萃取等）R3再循环/再利用不是用作溶剂的有机物R4再循环/再利用金属和金属化合物R5再循环/再利用其他无机物R6再生酸或碱R7回收污染减除剂的组分R8回收催化剂组分R9废油再提炼或其他废油的再利用R15其他危险废物（不含医疗废物）处置方式D1填埋D9物理化学处理（如蒸发，干燥、中和、沉淀等），不包括填埋或焚烧前的预处理D10焚烧D16其他C1水泥窑协同处置其他方式C2生产建筑材料C3清洗（包装容器）医疗废物处置方式Y10医疗废物焚烧Y11医疗废物高温蒸汽处理Y12医疗废物化学消毒处理Y13医疗废物微波消毒处理Y16医疗废物其他处置方式6、风险管理照片：主要上传危险废物贮存、自行利用或自行处置设施或场所，也可上传转移联单记录；委托处置合同等材料照片。