镇江市生育保险待遇申领表.doc

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镇江市生育保险待遇申领表 填表日期：基本 信息*必填参保人姓名身份证号码结婚日期生育日期生育服务证号出生证编号申请项目： 参保职工异地生育 参保男职工未就业配偶参保情况证明 单位生育津贴申领 异地生育申请申请异地生育医疗机构名称(异地生育医院盖章或生产地医保经办机构盖章） 以上申请的生育医疗机构为我市（区、县）医疗保险的定点医疗机构。定点医疗机构等级 一级 二级 三级镇江市医疗保险经办机构意见 男职工未就业配偶参保情况证明男职工配偶姓名配偶身份证号配偶户籍地址当地新型农村合作医疗经办机构意见（盖章）该人员生育当年新型农村合作医疗保险：参加 未参加当地社会保险经办机构意见（盖章）该人员生育当年职工基本医疗保险或居民基本医疗保险： 参加 未参加当地（村）居委会意见（盖章）该人员生育当年就业情况：是 否 单位生育津贴申领单位名称（盖章）单位社保编号经办人及联系方式单位银行开户名单位开户银行账号开户行以下由用人单位填写以下由医保经办机构填写女职工生育（顺产/剖宫产）流产或其他计生手术男职工护理假核定天数核定津贴备注：大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分 医保审核人： 医保经办人：注意事项：1.一张申领表仅能申报一项生育待遇，如若同时申报两个及以上待遇类型，请分纸张填写； 2.男职工未就业配偶生育当年参加各类型医疗保险的，生育保险不再支付其生育的医疗费用待遇； 3.此表涂改无效。