股权初始登记申请表.doc

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1、青岛非上市公司制企业股权托管登记申请书（有限责任公司）公司名称： （公章）股权代码： 联 系 人： 联系电话： 合计页数： （含本页）填表日期：法人代表(签署)： 青岛企业股权登记托管中心制表1： 股权登记申报确认书 经我公司股东会（董事会）研究同意，我公司股权在青岛企业股权登记托管中心登记托管, 并遵守贵中心登记托管有关规定。我公司承诺提供的登记申报资料真实合法,并承担全部责任，特此确认。 法人代表签章:附件1: 青岛非上市公司制企业股权托管登记申请书 附件2: 公司设立批复文件 附件3: 企业法人营业执照（副本复印件） 附件4: 公司章程 附件5: 股东身份证明复印件 附件6: 验资报告

2、附件7: 企业法人代码证复印件 附件8: 最近一个年度审计报告 附件9: 附件10: 附件11: 附件12: 表2： 公司信息登记表公 司 名 称经 办 人联 系 电 话公 司 地 址邮 编法定代表人注册资本（万元）营业执照号企业法人代码E-MAIL和网址公司股权构成发起人股国家股非发起人股国家股国有法人股国有法人股普通法人股普通法人股自然人股自然人股其他其他主管部门意见 (章) 年 月 日受理部门意见(章) 年 月 日备注 表3：公司股权事务联系人资料及授权委托书联络人1姓名 部门职务邮编电话 传真E-MAIL通讯地址身份证号2姓名部门职务邮编电话 传真E-MAIL通讯地址身份证号授权委托书

3、青岛企业股权登记托管中心 ： 兹授权 先生/女士全权代理我公司在贵中心办理股权登记托管手续。委托人声明：受托人的业务受托行为，均由本委托人承担法律责任。粘贴受托人及法定代表人身份证复印件委托单位（盖章）：委托法定代表人（签字、盖章）：年 月 日表4： 股 东 情 况 登 记 表股 东名 称股东性质营业执照或身份证编 号持 股量（股）股权种类股权性质持股比例股东联系方式分红派息账号冻结或期权情况备 注填表说明：一、“股东性质”包括：1、国家股股东2、国有法人股股东3、普通法人股股东4、自然人股东二、“股权种类”包括：1、普通股2、优先股三、“股权性质”包括：1、发起人股2、非发起人股四、“分红派息账号”是企业和个人在中心指定银行开具的账号。五、如某股东持有股份存在冻结情况，应在“冻结或期权情况”栏目中注明冻结原因、冻结股数、冻结日期、解冻日期、是否冻结股息等情况。六、如某股东持有股份附有期权，应在“冻结或期权情况”栏目中注明行权条件、行权时间、行权价格、行权数量等细节。本表共 页 第 页