工伤保险待遇申领表.doc
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工伤保险待遇申领表单位名称： 单位编号： 个人编号： 年 月 日申请人填写姓 名公民身份证号码联 系 电 话备 注此栏由社保机构填写工伤认定结论用人单位是否在规定时间内提交了工伤认定申请用人单位是否按规定缴纳了工伤保险费劳动能力鉴定结论医疗（康复）待遇核 定 数 额医疗费康复费辅助器具费伤残待遇：伤残等级（ ）护理等级（ ）一次性伤残补助金伤残津贴护理费伤残津贴与养老金差额工亡待遇因工死亡（ ）停工留薪期内死亡（ ） 停工留薪期满死亡（ ）丧葬补助金一次性工亡补助金供养亲属抚恤金小计供养亲属1：供养亲属2：供养亲属3：填表说明：1、此表由申请人和社保机构填写，社保机构留存。 2、伤残津贴、护理费、供养亲属抚恤金的备注项填写三项待遇的调整情况。经办人： 复核人： 社保机构（章）
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- 工伤保险 待遇 申领
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