2022年重症医学科医疗质量考核评分标准 .pdf

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1、重症医学科医疗质量考核评分标准考核项目分值考 核 内 容考核方法扣分原因扣分医疗质量组织与管理15 各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；每月 1 次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。提问质控小组成员2 人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣 3 分，未开展工作扣3 分，无记录扣2 分，记录不齐全扣 1 分/项。医疗规章制度三级医师查房制度5 住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2 日内(重、危患者 24 小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患

2、者每天、病重患者至少2 天、对病情稳定的患者至少3 天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8 小时内完成，病人入院后24 小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师查房每周有1 次记录。抽查 5 份住院病历。询问在院病人 5 人，未按时限完成查房一次扣 1 分，入院两天内无上级医师查房扣3 分，上级医师无签字一处扣1 分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣 3 分；查房病程记录不确切或不规范一处扣1 分。急诊会诊制度5 急诊抢救在5 分钟内到位，急会诊在 10 分钟内到位，平会诊在 24 小时

3、内到位；会诊医师须总住院医师或以上职称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣 2 分，发现一人不及时扣2 分；会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录中如实反映扣2 分。疑难危重病例讨论非手术10,手术5 普通病人入院1 周、危重病人入院3 天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有

4、讨论记录，讨论记录应符合规范。查入院 10 天内病例或危重病例 5 例,查疑难病例讨论记录本,发现 1 例未做到扣4分,记录不及时每例扣2 分，记录不规范每例扣2 分。执业医师法执行情况5 检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字查运行病历10 份，发现1 例扣 1 分死亡病例讨论制度5 住院病人死亡后1 周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现 1 例未讨论不得分，讨论记录不规范1处扣 1 分。围手术期管理手术科室5 对中、

5、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真查大、中手术病历5 份，无术前讨论记录每例扣2 分，无术者查房记录每例扣1 分，无术名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 6 页 -考核项目分值考 核 内 容考核方法扣分原因扣分制度讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术须履行审批手续；手术病人必须有安全核查表和风险评估表。术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24 小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间

6、，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。前小结每例扣1 分，高风险手术无审批每例扣1 分；术后首次病程记录不及时完成每例扣 1 分，手术记录不及时完成每例扣 1 分，术者未及时签名每例扣 1 分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣 2 分，无医师签字每例扣1 分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1 分。医疗规章制度医疗安全制度5 发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医教部，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理；杜绝医疗事故的发生。有创诊疗须实施告知同意。查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2 分；有小纠纷或纠纷

7、苗头处理不及时扣5分，发现有效投诉且不配合医教部处理医疗纠纷一起扣5分，发生大差错、医疗事故的科室扣 8 分，有创诊疗未实施告知同意扣2 分。病案质量15 首次病程记录在患者入院8 小时内完成，入院记录 24 小时内完成；甲级病历率达90，无丙级病历；输血病历书写质量符合规定；出院病历3 天内及时归档；病程记录、长期及临时医嘱应及时打印。首次病程记录及入院记录未按规定及时完成，每份扣 3 分；查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙级病历扣5 分，丙级病历一份扣 15 分，未按时归档每 1 份扣 1 分；抽查输血病历 2 份，无输血同意书或输血同意书无患者/近亲属签名，每份扣 2 分。病程记录

8、、长期及临时医嘱未及时打印，每份扣1 分。交接班5 主管医师下班前将危重病人病情及处理事项记入交班记录本；值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。早交班无上级医师参加扣2 分；交班记录简单无内容扣1分；无主管医师危重病人交班记录及记录项目填写不全各扣1分。医疗指标4 治愈好转率 90；根据统计报表不达标不得分。4 床位使用率 85根据统计报表每增加1个百分点扣 0.5 分。4 抢救成功率 80%根据统计报表不达标不得分。4 规范用药合格率95根据药械科考核，每降低 1 个百分点扣 0.5 分。4 手术、输血前HIV、HbsAg、RPR 筛查率1

9、00每降低 1 个百分点扣0.5 分。继续医学教育5 积极参加继续医学教育参学率80每降低 1 个百分点扣0.5 分培训5 科室每月组织1 次业务学习，每半年医院组织 1 次三基三严考核，合格率 100（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。查看原始资料，业务学习缺1次扣 2 分，三基三严未考核扣3 分，无组织扣3 分，无记录扣 2 分，无培训计划及登记表扣 3 分。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 6 页 -重症医学科护理质量考核标准项目质量要求评 分方 法扣分原因扣分基本要求20 分护士行为规范着装整洁、规范，佩戴工

10、号牌、挂表，不戴外露首饰一处/人不合要求扣2 分做到微笑服务，礼貌用语，执行首问负责制工作中做到四轻(说话、走路、操作、关门)护士培训有三基三严培训计划三基理论考核达标率100%（合格分 80 分），不及格扣分技术操作考核达标率100%（合格分 90 分），定期抽考护士操作考核，不及格扣分。有护士规范化培训，达到人人达标有专科护士培训计划，并组织实施考核，有记录护士参加有针对性的继续教育，继续教育达标率100%，登记完备规章制度各级护理人员认真履行岗位职责落实各项规章制度，尤其是核心制度的执行护理常规齐全，与科室发展相适应，做到人人知晓有各种工作流程，并按护理程序进行工作科室管理20 分环境要

11、求整洁、舒适、安静、通风良好，湿式拖地2 次/日一处不合要求扣 1分有治疗室、器械室、办公室、更衣室等设施，三区划分明确，标识清楚，符合感染管理要求床单位设备带配置完好、急救设施保持完好、及时维修安全通道、公共通道畅通，便于人员活动及抢救需要床单元整洁、平整，物品装置整齐规范，体现以人为本物品管理各种物品分类放置，标签清楚，账物相符，有登记各种表格、文件、病历摆放有序科室每月按需领取物资，不得积压物资（2 个月）领取低值易耗物品回执单（领货单）装订成册保管，高值耗材有回执单（领货单），有使用情况登记固定资产账物相符，有登记，并按规定定期清点药品管理贵重仪器设备专人管理，保持清洁、整齐、功能良好

12、，处于备用状态，仪器设备有使用记录及维修保养登记抢救车物品、药品按照医院标准管理，专人负责有登记各类药品、药物分类定点放置，标签清晰，无过期变质。急救器械性能良好，专人管理，班班交接并签字登记医用冰箱整洁、无异味，无私人物品，病人贵重物品、寄存物品有标签，有登记，并账物相符，专人管理毒麻药品加锁专人专柜管理、帐物相符，用后及时登记补充名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 6 页 -项目质量要求评 分方 法扣分原因扣分专科质量20 分一般护理接到入院通知后及时安排床位准备抢救药品与器材，做好接诊一处不合要求扣 2分病人入室，积极组织抢救，给予吸氧，建立静脉通路、监测生命体

13、征、及时准确执行医嘱等措施建立患者信息标识，做好入院评估及宣教卧位舒适、安全，有防护措施抢救病人时，医生下达口头医嘱后，立即复述、执行根据病情合理安排饮食做好病人的基础护理，无护理并发症严格执行交接班制度了解病人心理状况，做好心理护理及健康教育指导急救护理掌握各种危重急症的抢救原则及处理措施，掌握监护、抢救、治疗、护理等技术严密观察病情变化，掌握病人“九知道”，实施整体护理各种管道位置正确，引流通畅，标识明确执行医嘱及时，用药准确护理记录内容客观、真实、准确抢救器材及物品完好，做到五定，用后及时补充，班班交接，处于备用状态消毒隔离20 分无菌要求工作人员着装符合要求，病人着病员服，家属进入必须

14、穿隔离衣、鞋套、戴口罩，非本科室人员不得擅自入内，工作人员外出需要更换衣服一 处不 合要 求扣2分治疗室、病房定期空气消毒，紫外线灯管有使用时间记录空气细菌监测符合要求，登记齐全无菌操作前按“六步洗手法”卫生洗手，衣帽整齐病房内使用脚踏式水龙头、备有手烘干器及干纸巾每张病床备快速手消毒剂无菌物品无菌物品集中定点放置，与非无菌物品分类放置无菌包清洁干燥、无破损、无过期，按照日期排列干罐有启用时间，有效时间4 小时碘伏、碘酒、酒精瓶每周更换两次，标记醒目抽出的药液需注明时间并签名，有效时间不超过 2 小时；启封抽吸注射用的溶媒有效时间不超过24小时；瓶口贴封存物品处置各种医疗仪器按照有关规定消毒、

15、使用、检查和等记床单、被套、枕套一人一用一消毒，污被污物袋装处理吸引器瓶及接管、吸氧物品、止血带等一用一消毒物品浸泡浓度、时间、方法、更换符合要求传染性病人床边隔离标识，用物消毒后处理，出院、转科、死亡床单位作终末消毒各种医用、生活废弃物分类放置并加盖，处理规范，有登记名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 6 页 -重症医学科院感考核标准项目分值标 准 要 求扣分原因扣分感染管理10 1.科室要有医院感染管理小组，小组成员分工明确，熟悉各自职责。2.医院感染管理小组有质量自查、上报、总结、分析、持续改进等活动记录。3.有本科室感染防控、消毒隔离制度，有医院感染暴发流行报

16、告与处置制度，有环境和物品清洁管理制度和探视制度，有重点部位（呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染）和多重耐药菌感染防控制度措施及操作流程。4.医院发放各种感染管理制度及文件，保存完好。5.有本科室重点环节与高危因素清单，有相应防控措施和落实计划。6.每月科室组织一次医院感染知识培训，并有完整的学习记录（人员超过半数）。7.对上级督查反馈意见有整改、落实和效果评价记录。8.有本科室感染管理目标、年度工作计划、培训计划。工作人员要求15 1.按要求参加医院感染知识培训学习并有记录。2.严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度及手卫生。3.熟悉本科室的医院感染率、抗生素使用率、各部位

17、的医院感染情况。4.掌握医院感染诊断标准。5.知晓临床分离前五位病原微生物名称及耐药率。6.了解医院感染暴发的上报时限及程序。7.了解本科室重点环节、高危因素和重点部位感染防控措施。8.掌握多重耐药菌感染患者的消毒隔离措施。手卫生10 1.洗手设施单间1 套/床，开放式房间1 套/2 床。使用非手触式水龙头，肥皂清洁干燥或使用洗手液，配备干手物品。2.治疗车和每床配备速干手消毒液，手消毒液消耗量符合临床需要。3.医护人员熟练掌握6 步洗手法并严格执行手卫生。4.科室对手卫生有督导、检查、总结、反馈，有改进措施。无菌操作10 1.严格执行探视制度，探视者应更衣、套鞋套、戴口罩。2.抽出的药液和开

18、启后静滴用液体2 小时内用于病人；各种溶酶开启后不得超过24 小时。3.治疗车上清洁和污染物品分区放置，静脉推针、肌肉针、皮试针放治疗盘内。4.无菌物品专橱（架）存放，标记明显，橱门保持常态关闭。一次性用品、消毒剂、药品等无过期。5.无菌容器关闭严密，开启后注明日期、时间（有效期不超过24 小时）。无菌持物钳罐镊配套，干保存，有启用时间，有效时间不超过4 小时。6.严格遵守无菌操作规程（实地查看)。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 6 页 -项目分值标 准 要 求扣分原因扣分消毒隔离10 1.每班清洁消毒物体表面和地面1-2 次，有污染随时消毒。拖布分区使用，有标记

19、，用后消毒晾干保存。抹布一床一巾，用后清洗消毒晾干。2.消毒液配制正确，每日更换，各种消毒物品不得露出消毒液液面。3.呼吸机外置管路及附件一人一用一消毒或灭菌，一次性使用者3-7天更换一次，使用中接口处保持清洁。4.严格掌握分室标准，多重耐药菌感染等隔离患者标识规范，物品专用，医护人员防护到位，医疗废物处理规范。医疗器械10 1.血压计、听诊器、叩诊锤等诊疗用具每床独立设置，禁止交叉使用，患者转出或出院后清洁消毒再转为他用。2.监护仪、输液泵、血糖仪等仪器保持清洁，定期保养，使用中每日用适宜消毒液擦拭。3.紫外线有累计照射时间、更换日期、照射强度监测等记录，灯管每周清洁（75%酒精）1 次，并

20、有记录。空气消毒机按要求清洗过滤网，并有记录。环境卫生学监测10 1.按照要求进行环境卫生学和消毒效果监测，对不合格项目进行分析整改，直至达标。2.使用中的消毒液浓度符合规定标准：（1）生物监测灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物。消毒剂每季一次，细菌含量10cfu/ml，不得检出致病微生物。（2）化学监测根据消毒、灭菌剂的性能定期监测。含氯消毒剂有效浓度监测每日一次，2%戊二醛有效浓度监测每周一次。3.空气、物体表面、医护人员手的监测：每月一次，结果符合要求。4.呼吸机管道、湿化水、科室自行消毒物品，每月做一次细菌培养并记录。5.紫外线监测：紫外线灯强度监测每半年进行一次，并有记录。医院感染监

21、测15 1.对感染病例及时填写调查表，24h 内报感染管理科，并及时登记在医院感染病例登记本上。漏报率应控制在10%。2.开展目标性监测，对医院感染指标反馈有分析、有整改，体现持续改进。3.感染暴发流行时或特殊病原菌感染病人在规定的时间内上报，写出调查报告并有记录。4.开展耐药菌株监测和药敏试验，对多重耐药菌感染或定植患者实施监测和隔离，感染病例登记在多重耐药菌感染病例登记薄上。5.住院患者抗菌药物使用率60%，接受抗菌药物治疗者，微生物检验标本送检率30%。废物处理5 1.医疗废物按照医疗废物管理制度要求，分类收集，包装袋、利器盒使用规范。2.医疗废物坚持日产日清原则，暂存不得超过2 天。隔离患者的废弃物需置双层黄色垃圾袋内，标识明显，封闭运送。3.医疗废物容器达3/4 满即密闭封口，每日出科前称重、标识，科室交接记录双签字，由专职运送人员安全送达医疗废物暂存处。层流5 1.层流回风口每日清洁一次，过滤网每周清洗一次。2.监督维保人员定期更换过滤器，有记录。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 6 页 -