2022年年季度护理不良事件案例成因分析报告 .pdf
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1、大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年 2 季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将2018 年 2 季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018 年 2 季度护理不良事件汇总表 1 2018年 2 季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数百分比护理不良事件发生
2、项目例数百分比导管操作事件420%方法/技术错误事件210%药物调剂分发错误事件630%医疗检查事件315%治疗错误事件15%其他事件315%诊疗事件15%图 1 2018 年 2 季度护理不良事件分类图表 2 2018年 2 季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比上报科室例数（例）所占百分比内一科315%妇产科210%内二科315%急诊科315%皮肤科15%儿科210%内三科315%外一科15%五官科15%外三科15%图 2 2018 年 2 季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源及后果：名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 4 页 -2018
3、 年 4 月至 6 月，共发生护理不良事件 20 例，来源于 10 个临床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6 例,占总数 30%（药房发错药物5 起，护士配错药物 2 起，发错口服药1 起）。导管操作事件4 例，占 20%，其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。三、发生护理不良事件主要原因：1、二季度发生的 20 例不良事件中 12 例发生在 3 年以下护士身上，3 例发生在 5 年内护士身上，1 例发生在 10 年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。2、二季度 20 例不良事件中 1
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