2019版中国糖尿病足诊治指南ppt课件-PPT课件[文字可编辑].ppt
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1、中国糖尿病足诊治指南(,2019,版),最好的沉淀,糖尿病足的发生、发展过程,?,高血糖,?,神经病变,?,感觉,运动,自主神经,?,感觉缺失,?,周围血管病变,?,足缺血,?,肌萎缩,足畸形,?,足溃疡,?,感染,?,坏疽,?,截肢,?,皮肤皲裂、胼胝,?,血运重建困难,?,基层糖尿病规范化诊疗手册,.,人民军医出版社,.2019,年,3,月,:73-79,一、糖尿病足及高危足的概念,糖尿病足,:糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的,血管病变导致的足部感染、溃疡和,(,或,),深层组织破坏。,糖尿病高危足,:糖尿病患者未出现足溃疡但存在周围神经,病变,不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足
2、溃疡史,或截肢,(,趾,),史。,二、糖尿病足与下肢动脉病变的流行病学,国外资料显示在所有的非外伤性低位截肢手术中,糖尿病,患者占,40%,60%,,在糖尿病相关的低位远端截肢中,有,85%,是发生在足部溃疡后。糖尿病患者中足部溃疡的患病,率为,4%,10%,。国内多中心研究资料显示我国,50,岁以上糖,尿病患者下肢动脉病变的比例为,19.5%1,。单中心研究显,示,60,岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为,35.4%2,。,我国糖尿病患者,1,年内新发溃疡发生率为,8.1%,,糖尿病足溃,疡患者,1,年内新发溃疡发生率为,31.6%3,。,三、糖尿病足的临床表现,神经病变表现,:患肢皮肤干
3、而无汗,肢端刺痛、灼痛、麻,木、感觉减退或缺失,呈袜套样改变,行走时脚踩棉絮,感。,下肢缺血表现,:皮肤营养不良、肌肉萎缩,皮肤干燥弹性,差,皮温下降,色素沉着,肢端动脉搏动减弱或消失,,患者可合并有下肢间歇跛行症状。随着病变进展,可出,现静息痛,趾端出现坏疽,足跟或跖趾关节受压部位出,现溃疡,部分患者可肢体感染。,四、糖尿病足的辅助检查,(,一,),神经系统检查,糖尿病周围神经病变,(diabetic peripheral neuropathy, DPN),可以通过以,下几种方法得到诊断。,1,10 g,尼龙丝检查法:,该方法是较为简便的感觉神经检测方法,要具备一根特制的尼龙丝,(,其弯曲,
4、45,能够产生,10 g,的压力,),。检查开始前,通常在患者手掌或前臂试用该尼龙丝,2,3,次,让患者感受,10 g,尼龙丝产生压力的正常感觉。测试应对双侧足部进,行检查;每个检查点施压时间约,2,3 s,,时间不宜过长;检查部位应避开胼,胝、水疱和溃疡面等;建议检测点为第,1,、,3,、,5,趾腹,第,1,、,3,、,5,跖骨头处,,足心,足掌外侧,足跟及足背第,1,、,2,跖骨间共,10,个点,患者有,2,个或,2,个以上,感觉异常点则视为异常。,(,一,),神经系统检查,2,震动觉:,该检查是对深部组织感觉的半定量检查。在进行前,首先将振动的音,叉柄置于患者乳突处让其感受音叉的振动,然
5、后分别置于双足的骨,性凸起部位进行比较检查,(,第,1,跖趾关节内侧,内外踝,),。,3,踝反射、痛觉、温度觉:,这,3,种检查方法,也可以应用于糖尿病周围神经病变的诊断。,4,神经传导速度,(nerve conduction velocity,,,NCV),:,过去被认为是,DPN,诊断的,金标准,4,,通常认为有两项或以上,NCV,减,慢者结合其他症状体征及辅助检查可考虑存在,DPN,。,(,二,),血管病变检查,1,体检:,通过触诊,扪及股、腘、足背动脉和,(,或,),胫后动脉搏动了解下肢血管病变;通过,Buerger,试验了解下肢缺血情况。,2,皮肤温度检查:,红外线皮肤温度检查是一种
6、简单、实用的评估局部血供的方法,最好采用温度差,判断肢体血供。,3,踝动脉肱动脉血压比值,又称踝肱指数,(ankle brachial index, ABI),:,ABI,反映的是肢体的血运状况,正常值为,0.9,1.3,,,0.71,0.89,为轻度缺血,,0.5,0.7,为中度缺血,,0.5,为重度缺血,重度缺血的患者容易发生下肢,(,趾,),坏,疽。如果踝动脉收缩压过高,如高于,200 mmHg(1 mmHg,0.133 kPa),或,ABI1.3,,则应高度怀疑患者有下肢动脉钙化,部分,ABI,正常患者,可能存在,假阴性,可采用平板运动试验或趾臂指数,(TBI),测定来纠正。,4,经皮
7、氧分压,(transcutaneous oxygenpressure,,,TcPO2),:,正常人足背,TcPO240 mmHg,;如,30 mmHg,提示周围血液供应不足,足部易发,生溃疡,或已有的溃疡难以愈合;如,TcPO220 mmHg,,足溃疡几乎没有愈,台的可能。,(,二,),血管病变检查,5,血管影像检查:,包括动脉彩色多普勒超声检查、,CT,血管造影,(CTA),、磁共振血管造影,(MRA),和数字减影血管造影,(DSA),。血管彩色多普勒检查具有无创、,简便的特点,可以了解动脉硬化斑块状况及有无动脉狭窄或闭塞,适,用于血管病变大范围筛查。,CTA,和,MRA,具有成像清晰的特点
8、,可以显,示血管有无狭窄或闭塞,但准确率低于,DSA,。对于肾功能正常者,,CTA,目前可作为糖尿病足下肢血管病变的首选影像学检查手段。,DSA,仍是诊断下肢血管病变的金标准,可以准确显示动脉堵塞状况及侧支,循环建立情况,对外科治疗方案的选择有重要作用。,糖尿病足的筛查内容和频率,?,筛查内容:,筛查内容,足的症状,神经病变,有无感觉异常,皮肤颜色、手感,周围血管病变,足的体征,?,?,?,?,10g,尼龙丝,128Hz,音叉检查震动觉,用针检查两点辨别感觉,用棉花絮检查轻触觉、足跟反射,?,?,触诊足背动脉和胫后动脉搏动,评估踝动脉,/,肱动脉比值,?,筛查频率:,?,所有糖尿病患者:初诊及
9、每年,1,次,?,足部感觉缺失者:每季度,1,次,?,足底有溃疡者:,1-3,周,?,中国,2,型糖尿病防治指南,(2019,版,).,中华糖尿病杂志,.2019;(6)7:472-475,?,基层糖尿病规范化诊疗手册,.,人民军医出版社,.2019,年,3,月,:73-79,五、糖尿病足的诊断,(,一,),糖尿病下肢血管病变的诊断,诊断依据:,(1),符合糖尿病诊断;,(2),具有下肢缺血的临床表现;,(3),辅助检,查提示下肢血管病变。静息时,ABI0.9,,或静息时,ABI0.9,,但运动时,出现下肢不适症状,行踏车平板试验后,ABI,降低,15%,20%,或影像学,提示血管存在狭窄。,
10、五、糖尿病足的诊断,(,二,),糖尿病周围神经病变的诊断,明确的糖尿病病史;在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变;临床症状和体征与,DPN,的表现相符;以下,5,项检查中如果有,2,项或,2,项以上异常则诊断为,DPN,:,(1),温度觉异常;,(2),尼龙丝检查,足部感觉减退或消失;,(3),振动觉异常;,(4),踝反射消失;,(5)NCV,有,2,项或,2,项以上减慢。,排除其他病变如颈腰椎病变,(,神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变,),、脑梗死、,格林巴利综合征、严重动静脉血管性病变,(,静脉栓塞、淋巴管炎,),等,尚需鉴,别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢
11、毒物,对神经的损伤。,五、糖尿病足的诊断,(,二,),糖尿病周围神经病变的诊断,个别学者对,DPN,诊断进行分层,第,1,层指有,DPN,的症状或体征,(,踝反,射、压力觉、振动觉、针刺觉、温度觉任意,1,项体征为阳性,),,同时存,在神经传导功能异常,可确诊;第,2,层指有,DPN,的症状及,1,项体征为阳,性,或无症状但有,2,项及以上体征为阳性,可临床诊断;第,3,层指有,DPN,的症状但无体征或无症状但有,1,项体征阳性,为疑似诊断;第,4,层,指无症状和体征,仅存在神经传导功能异常,为亚临床诊断,5,。,(,三,),糖尿病足感染,(,四,),糖尿病足的分类、分级,糖尿病足的表现为感染
12、、溃疡和坏疽。溃疡依据病因可分为神经性、缺血性和,混合性溃疡;坏疽的性质可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽,3,种类型。,治疗前对糖尿病足患者进行正确的分类和分级,有助于选择合理的治疗方案,和判断预后。,1,依据溃疡的病因进行分类,(1),神经性溃疡:,神经性溃疡患者通常有患足麻木、感觉异常、皮肤干燥,但皮温正常,足背动脉,搏动良好。病情严重者可发展为神经性关节病,(Charcot,关节病,),。,(2),神经缺血性溃疡:,同时具有周围神经病变和周围血管病变,糖尿病足患者以此类居多。患者除了有,神经性溃疡症状外还有下肢发凉感、间歇性跛行、静息痛等,足背动脉搏动,减弱或消失,足部皮温减低,在进
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