阴道分娩临床路径表单B.doc

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1、阴道分娩临床路径表单B适用对象：第一诊断为孕足月头位（无阴道分娩禁忌症）ICD-10：O80.0伴Z37标准住院日：2-8天2日期住院第1天住院第2天住院第3天（分娩日）主要诊疗工作 询问病史、查体、完成初步诊断 完善检查 完成病历书写 上级医师查房与分娩方式评估 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书 观察产程进展（包括产程图） 产程处理 胎心监测 接生 产后观察 医师查房 完成日常病程记录和上级医师查房记录 观察产程进展（包括产程图） 产程处理 医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴伤口，新生儿体温，前囟，面色，吸吮反射，肌张力，脐部，外生

2、殖器，大小便） 完成日常病程记录和上级医师查房记录 检查会阴伤口重点医嘱长期医嘱: 足月临产常规护理 二级护理 普食 听胎心每30分钟一次 吸氧 必要时 硝苯地平 10mg*100s，10mg，每天三次，口服，地西泮 2.5mg*100s，5mg，每天二次，口服 乳酸亚铁片 0.1g*20s，每天三次，口服 地塞米松针 5mg*10*1ml，5mg，每天二次，口服 氯化钠注射液 250ml头孢唑林钠 2g，每12小时一次，静脉输液 氯化钠注射液 250ml克林霉素0。6g，每天一次，静脉输液临时医嘱: 血常规、尿常规 、凝血四项 血型、乙肝五项，梅毒，艾滋病，丙肝(孕期未查） 心电图、B超（肝

3、胆脾泌尿系）、肝肾功能、血糖 D二聚体必要时心脏彩超 胎心监护 产科检查 吸氧3L/分 接生产后医嘱长期医嘱: 产后常规护理 级护理 普食 会阴清洁2次/日 注意子宫收缩及阴道出血量 生理盐水100ml头孢唑林鈉针2.0静脉滴注 q12h 生理盐水250ml克林霉素针0.6静脉滴注bid(头孢唑林过敏者用) 5%葡萄糖500ml缩宫素10u静脉滴注qd 新生儿护理常规， 母婴同室 母乳喂养 维生素K1 5mg im（新生儿）临时医嘱口 生理盐水10ml口 头孢唑林鈉0.5皮试用，必要时5葡萄糖注射液 100ml硫酸镁 20ml静脉输液5葡萄糖注射液 500ml硫酸镁 40ml静脉输液长期医嘱:

4、 足月临产常规护理 级护理 普食 会阴清洁2次/日 注意子宫收缩及阴道出血量 必要时 硝苯地平 10mg*100s，10mg，每天三次，口服，地西泮 2.5mg*100s，5mg，每天二次，口服 乳酸亚铁片 0.1g*20s，每天三次，口服 氯化钠注射液 250ml头孢唑林钠 2g，每12小时一次，静脉输液 氯化钠注射液 250ml克林霉素0.6g，每天二次，静脉输液 临时医嘱:必要时5葡萄糖注射液 500ml硫酸镁 60ml静脉输液产后医嘱 新生儿护理常规， 母婴同室 母乳喂养 新生儿测黄疸qd 新生儿免疫接种长期医嘱: 足月临产常规护理 产后常规护理 级护理 普食 会阴清洁2次/日 注意子

5、宫收缩及阴道出血量 必要时 硝苯地平 10mg*100s，10mg，每天三次，口服，地西泮 2.5mg*100s，5mg，每天二次，口服 乳酸亚铁片 0.1g*20s，每天三次，口服 氯化钠注射液 250ml头孢唑林钠 2g，每12小时一次，静脉输液 氯化钠注射液 250ml克林霉素0.6g，每天二次，静脉输液（头孢唑林过敏者用） 新生儿护理常规， 母婴同室 母乳喂养新生儿经皮胆红素测定qd临时医嘱: 5葡萄糖注射液 500ml 缩宫素 20u，产后立即用 产时吸氧 胎心监测 单胎顺产接生 头孢唑林钠 皮试：氯化钠注射液 100ml头孢唑林钠 0.5g 备皮 利多卡因 100mg注射用水 5m

6、l，局麻用宫颈裂伤缝合新生儿窒息抢救（必要时）：肾上腺素 1mg*2ml氯化钠注射液 0.9%5*10ml，静脉注射新生儿复苏新生儿气管插管术人工剥离胎盘主要护理工作 会阴部清洁并备皮 阴道分娩心理护理 产程中观察宫缩，胎心，产程进展，监测体温、脉搏、血压 产后护理（体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等） 新生儿护理 指导早开奶 会阴伤口护理 观察产妇情况 指导产妇哺乳 产后心理、生活护理 健康教育 测体温2次/日 脉搏2次/日 呼吸2次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状新生儿护理 会阴伤口护理 观察产妇情况 会阴伤口护理 观察产妇情况 指导产妇哺乳 产后心理、生活护理 健康教育 测

7、体温2次/日 脉搏2次/日 呼吸2次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状新生儿护理日期住院第4天（产后第1天）住院第5天（产后第2天 ）住院第6天（出院日）主要诊疗工作 医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳、新生儿情况等 完成日常病程记录、上级医师查房记录 检查会阴伤口 医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳、新生儿情况等 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 检查会阴伤口 医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳、新生儿情况等 完成日常病程记录

8、、上级医师查房记录及出院记录 检查会阴伤口 开出院医嘱 通知产妇及家属 向产妇交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱: 产后常规护理 级护理 普食 会阴清洁2次/日 注意子宫收缩及阴道出血量 生理盐水2500ml头孢唑林鈉针2.0静脉滴注 q12h 生理盐水500ml克林霉素针6.0静脉滴注qd(头孢唑林过敏者用) 5%葡萄糖500ml缩宫素10u静脉滴注qd 新生儿护理常规， 母婴同室 母乳喂养 维生素K1 5mg im（新生儿） 新生儿经皮胆红素测定 qd 必要时 硝苯地平 10mg*100s，10mg，每天三次，口服，地西泮 2.5mg*100s，5mg，每天二次，口服 乳酸亚铁片 0.1g

9、*20s，每天三次，口服口注射卡介苗及乙肝疫苗（新生儿）长期医嘱: 产后常规护理 级护理 普食 会阴清洁2次/日 注意子宫收缩及阴道出血量 新生儿护理常规， 母婴同室 母乳喂养 维生素K1 5mg im（新生儿） 新生儿经皮胆红素测定 qd 必要时 硝苯地平 10mg*100s，10mg，每天三次，口服，地西泮 2.5mg*100s，5mg，每天二次，口服 乳酸亚铁片 0.1g*20s，每天三次，口服 氯化钠注射液 250ml头孢唑林钠 2g，每12小时一次，静脉输液 氯化钠注射液 250ml克林霉素0。6g，每天二次，静脉输液临时医嘱：长期医嘱: 产后常规护理 级护理 普食 会阴清洁2次/日

10、 注意子宫收缩及阴道出血量 新生儿护理常规， 母婴同室 母乳喂养 维生素K1 5mg im（新生儿） 新生儿经皮胆红素测定 qd 必要时 硝苯地平 10mg*100s，10mg，每天三次，口服，地西泮 2.5mg*100s，5mg，每天二次，口服 乳酸亚铁片 0.1g*20s，每天三次，口服 氯化钠注射液 250ml头孢唑林钠 2g，每12小时一次，静脉输液 氯化钠注射液 250ml克林霉素0.66g，每天一次，静脉输液临时医嘱：必要时切口拆线今日出院主要护理工作 会阴伤口护理 观察产妇情况 指导产妇哺乳 产后心理、生活护理 健康教育 测体温2次/日 脉搏2次/日 呼吸2次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状新生儿护理 会阴伤口护理 观察产妇情况 指导产妇哺乳 产后心理、生活护理 健康教育 测体温2次/日 脉搏2次/日 呼吸2次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状新生儿护理 出院指导 新生儿护理指导 出院手续指导及出院教育