病毒性心肌炎中医临床路径.doc

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1、病毒性心肌炎中医临床路径一、病毒性心肌炎中医临床路径标准住院流程（一）适用对象诊断：第一诊断为病毒性心肌炎（ICD-10 编码：I40.001）。（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南 （ZYYXH/T66-2008）。（2）西医诊断标准：参照中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专 题组关于成人急性病毒性心肌炎诊断标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联 合会工作组关于心肌病定义和分类的意见（中国循环杂志-2001 年 4 月）。2证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组病毒性心肌炎诊疗方案”。 病毒性心肌炎临床常见证候：邪毒犯心

2、证 湿热侵心证 气阴两虚证 心阳不足证 气虚血瘀证（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组病毒性心肌炎诊疗方案”及中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T66-2008）。1诊断明确，第一诊断为病毒性心肌炎。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为21 天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合病毒性心肌炎（ICD-10 编码：I40.001）的患者。2患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入本路径。3由药物、毒物反应或中毒、放射线照射和某些全身性疾病所致的心肌炎症性改 变的患者不进入本路径。（六）中医

3、证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目：（1）血常规、尿常规（2）肝功能、肾功能、心肌酶或肌钙蛋白或心肌抗体（3）心电图（4）动态心电图（5）心脏彩超2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如甲状腺功能测定、风湿系列、血沉、 C 反应蛋白等。（八）治疗方法1辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）邪毒犯心证：清热解毒，佐以活血。（2）湿热侵心证：清热化湿，宁心安神。（3）气阴两虚证：益气养阴，宁心安神。（4）心阳不足证：温振心阳，宁心安神。（5）气虚血瘀证：益气养心，活血化瘀。2辨证选择中药注射液静脉滴注。3针灸治疗：体针

4、，耳针。4护理：辨证施护。（九）出院标准1病情稳定，主要症状有所改善。2没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析1病情加重，导致住院时间延长，住院费用增加。2合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要 特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3治疗过程中发生了病情变化，出现了严重心律失常（如度型以上房室传导 阻滞、病窦综合征、室速、房颤等）、心功能不全（心功能 3 级以上者）、休克等严重并 发症者，退出本路径。4因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。二、病毒性心肌炎中医临床路径住院表单发病时间： 年 月 日住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月

5、 日标准住院日：21 天实际住院日： 天适用对象：第一诊断为病毒性心肌炎（ICD-10 编码：I40.001） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 2-3 天）主 要 诊 疗 工 作询问病史、体格检查、初步诊断采集中医四诊信息进行中医证候判断完成住院病例和首次病程记录初步拟定诊疗方案完善辅助检查汇总化验单结果采集中医四诊信息进行中医证候判断上级医师查房：评估治疗效果，调整或补充诊疗方案完成上级医师查房记录观察是否需要调整治疗方案完成入院检查重 点 医 嘱长期医嘱：中医内科护理常规分级护理普食中医辨证口服中药汤剂静点中药注射液口服中成药针灸治疗临

6、时医嘱：完善入院检查血常规、尿常规肝功能、肾功能心肌酶或肌钙蛋白、心肌抗体心电图、动态心电图心脏彩超血沉、C 反应蛋白长期医嘱：中医内科护理常规分级护理普食中医辨证口服中药汤剂静点中药注射液口服中成药针灸治疗临时医嘱：继续完善入院检查对症处理主要 护理 工作入院介绍、入院评估健康宣教护理常规完成护理记录指导患者完成相关辅助检查定时巡视病房观察病情变化生活护理、饮食指导、心理护理、定时巡视病房病情变异记录无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师 签名时间年 月 日（第 4-14 天）年 月 日（第 15-20 天）年 月 日（第 21 天，出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师

7、查房：治疗方案进行评估，确定是否需 要调整治疗方案完成日常病程记录和上 级医师查房记录采集中医四诊信息进行中医证候判断治疗效果评估上级医师查房：治疗方案进行评估，确定是否需要调整治 疗方案，明确是否出院完成日常病程记录和上级医 师查房记录采集中医四诊信息进行中医证候判断治疗效果、预后评估出院日完成“出院总结”和“病历首页”的填写向患者交代出院注意事 项、预约复诊时间通知出院出院后健康宣教重 点 医 嘱长期医嘱：中医内科护理常规分级护理普食中医辨证口服中药汤剂静点中药注射液口服中成药针灸治疗临时医嘱：对症处理长期医嘱：中医内科护理常规分级护理普食中医辨证口服中药汤剂静点中药注射液口服中成药针灸治疗临时医嘱：复查异常检查对症处理出院医嘱：出院带药门诊随诊主要 护 理 工 作观察患者病情变化健康宣教生活护理、饮食指导、 心理护理、定时巡视病房观察患者病情变化健康宣教生活护理、饮食指导、心理 护理、定时巡视病房协助患者办理出院手续出院指导病情变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名