2022年院感检查 .pdf

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1、医院感染工作监督检查表一、院医感染管理组织(6 分)1、有单独的院感科，医院感染管理委员会、按比例配备院感专职或兼职人员，制定年度医院感染管理工作计划。每年接受培训不少于8 学时。2、科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，副组长由护士长担任，监控医师由责任医生担任，监控护士由护士担任。3、各科室医院感染管理小组履行职责，有效地开展相应的医院感染监测、控制与管理工作。4、医院下发的医院感染管理制度、材料保管齐全。5、组织医院感染防控知识的学习。6、年度医院感染履职情况进行总结。查检证书，无证不得分少于 8 学时扣 1 分，二、教育培训（3 分）1、有全院培训计划、总结及效果评价。2、积极参加医

2、院感染科组织的医院感染预防与控制知识的教育培训和考核。3、制定科室院感防控知识教育培训计划，并具体落实，有记录。要求6 小时/年 1 每缺 1项扣 1 分查记录，未培训不得分三、医院感染的监测、与管理（20 分）（一）医院感染病例的监测、报告与管理1、医务人员掌握医院感染诊断标准，及时发现医院感染病例。2、发现医院感染散发病例或流行、暴发，按规定时间填卡、报告，无漏报、缓报。3、协助感染科调查分析感染源、感染途径、感染因素、易感人群。4、采取有效的处理和控制措施：（1）加强感染源的管理；（2）切断传播途径；（3）保护易感人群。（二）环境卫生学监测1、院感重点部门每季监测一次，发生高度怀疑与环境

3、卫生学和手卫生相关的医院感染暴发及时监测。2、监测结果不符合要求时，查找原因，进行改进措施。（三）消毒、灭菌效果监测名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 5 页 -1、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测：含氯消毒剂每天一次；戊二醛每周一次。2、使用中的化学消毒剂细菌含量必须100cfu/ml、灭菌剂无菌生长，不得检出致病性微生物，戊二醛每月一次。3、紫外线灯管消毒效果监测：（1）日常监测：灯管使用累积照射时间不得超过5000h。（2）灯管照射强度监测：每半年监测一次，应用紫外线强度照射指示卡测试2 月一次，新灯管的照射强度应90 W/cm2，使用中灯管强度应 70 W

4、/cm2。4、有监测记录。1、医院感染病例漏报、缓报1 例扣 3 分。2、其它一项不合格扣1 分。1、少一次扣3 分。2、其它一项不合格扣1 分三、医院感染的监测、与管理（四）产房、母婴室、新生儿室的管理：1、符合病房的医院感染管理要求、布局合理，有隔离产房、隔离婴儿室等设施。2、母婴室每张床位的使用面积不少于5.5m2，婴儿有独立床位，面积不少于0.5m2.3、婴儿用品无交叉使用，哺乳用品一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用、双消毒。4、新生儿室每张床的面积不少于3m2,床间距不少于90cm。5、新生儿病房的入口处应有洗手设施及更衣室。6 遵守标准预防的原则。7、有严格的探视管理制度。（五）传染

5、科门诊、肝炎、肠道门诊、发热门诊管理1、诊室、人员、时间、器械固定2、肠道门诊必须设立专用厕所。3、发热门诊符合有关规定1、其它一项不合格扣1 分四、手卫生（10 分）1、洗手处配备洗手液。外科手要求配备感应水龙头。2、治疗车上配备速干手消毒剂。3、有 6-7 步洗手标识。4、严格执行手卫生规范，每项操作前后洗手或手消毒，洗手方法正确。5、干手方法正确，提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾。6、手套使用正确。7、手部不佩带戒指等饰物。1、洗手设施不符合要求扣1 分。2、一人次未按规范洗手或手消毒或不脱手套接触多位病人扣1 分。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共

6、 5 页 -3、不熟悉手卫生知识，1 分。4、其他每项不合格扣1 分。五、配制室、治疗室、处置室（17 分）1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。2、工作人员进入配制室内衣帽整齐，戴口罩，非工作人员不得入内。3、治疗、处置严格执行无菌操作原则。4、无菌物品与非无菌物品分开放置，每日清点。非医疗用品不准在室内存放。5、无菌物品柜每日清洁，无过期物品。无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，标记清楚，有灭菌日期、责任者、3M指示标记、有效期。一次性物品去除外中包装分类摆放。6、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h 不得使用。各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过24h 不得使用。7、使

7、用中消毒液浓度符合标准，碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换1 次，戊二醛每周更换一次，含氯消毒液每天更换。8、无菌盘现用现铺，有效期4 小时。9、灭菌后的无菌储槽开启后24h 内使用，无菌器械干罐应开启后4h 内使用。提倡采用小包装无菌敷料和器械。10、治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。止血带按规定摆放、使用。11、治疗、处置按一般病人、感染病人的顺序进行，换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地严格隔离。每项不合格扣1 分。五、配制室、治疗室、处置室12、每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫，紫外线空气消毒每日2 次

8、，处置台清洁无污迹，治疗盘摆放整齐，盘内物品放置合理。每项不合格扣1 分。六、复用器械和用品消毒灭菌（12 分）1、氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换。2、听诊器、手电筒、电话：75%乙醇或 0.05%（500mg/L）含氯消毒液擦拭消毒，每日一次。3、止血带、药杯、压舌板、开口器、舌钳子、麻醉口罩、氧气面罩、各种接管、氧气筒、治疗盘、弯盘：用后采用0.05%含氯消毒液浸泡30 分钟，干燥放置。4、保洁抹布、扫床毛巾：用后250mg/L 含氯消毒液浸泡30 分钟清洗消毒，保持干燥备用。5、体温计：用后75%乙醇浸泡30min，干燥放置，75%乙醇每周更换2 次。感染患者使用的体温计：用后0.05%

9、含氯消毒液浸泡30min 后清水冲洗，干燥放置。6.湿化瓶、管：0.05%含氯消毒液浸泡30 分钟，每周一次。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 5 页 -7、血压计袖带：0.05%含氯消毒液浸泡30min，每周一次；被血液、体液污染后应立即清洗消毒，干燥保存。8、紫外线灯管：75%乙醇擦拭，每周1 次。9、输液架：0.05%含氯消毒液擦拭，2 周 1 次。10、精密仪器设备：70%乙醇擦拭2 遍周。11、切开包、缝合包：用后高压蒸汽灭菌，有效期不超过7 天。12、便器：病人专用，用后按消毒规范进行消毒。普通病人便器每周消毒1 次；重症病人便器每周消毒2 次；每项不合

10、格扣1 分。七、基础操作(18 分)1、病区通风换气，每日2 次，保持空气清新，必要时进行空气消毒。2、每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁；遇有血液、体液、粪便污染时，先消毒处理后再清洗。3、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1 次，遇有血液、体液污染等情况及时更换4、不在病区内清点污染被服。5、病人出院、转科、死亡后，床单位进行终末消毒处理。6、各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾。处置室、办公室、病区、卫生间的清扫用具分开放置，做好标记专用。7、静脉穿刺操作一巾一带一针一管。8、胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换，有标识。9、无菌吸痰一次一管。每项不合格扣2 分八、医

11、院隔离（3 分）1、医务人员掌握医院隔离规范、隔离标识。2、落实隔离措施，各类感染病人与非感染病人分开，同类病人相对集中，特殊感染病人单间隔离标识清。病床间距不少于1.0m。3、医务人员发生感染，根据疾病限制工作范围和时间。九、一次性使用无菌医疗用品的使用管理（6 分）1、一律不得使用没有产品名称、型号规格、生产批号、灭菌批号、产品有效期，或小包装破损、标识不清，不洁净的产品。2、存放符合要求。3、不得重复使用。加过药的注射器不得留置在处置台重复使用。4、对一次性使用无菌器械的领取、使用进行登记。5、发现存在质量问题的产品，应立即停止使用，按规定上报。6、一次性使用无菌医疗用品用后，须按医疗废

12、物管理制度进行无害化处理，禁止重复名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 5 页 -使用和流向市场1、重复使用的扣1 分。2、存放条件不符合要求扣1 分。3、科室管理不到位扣1 分。4、发现问题上报不及时扣3 分。十、医疗废物管理（5 分）1、分类正确，不得混放，严禁将感染性废物混放到生活垃圾内。2、应当有医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明。3、医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4 时，封口紧实、严密，送到暂存处。4、感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加5、医疗废物交接有记录。一层包装。1、每发现一处不合格，一次扣1 分。2、无记录或记录不全，扣1 分。收藏 分享 评分名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 5 页 -