糖皮质激素 (2)精选PPT.ppt

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1、关于糖皮质激素(2)第1页，讲稿共72张，创作于星期二肾上腺皮质激素主要包括肾上腺皮质激素主要包括盐皮质激素盐皮质激素糖皮质激素糖皮质激素性激素性激素它们分别在球状带、束状带及网状带中合成。它们分别在球状带、束状带及网状带中合成。肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类第2页，讲稿共72张，创作于星期二被膜被膜皮质皮质髓质髓质 球状带球状带束状带束状带髓髓质质 被膜被膜网状带网状带皮质皮质肾上腺肾上腺第3页，讲稿共72张，创作于星期二被膜被膜球状带球状带束状带束状带网状带网状带皮质皮质髓质髓质肾肾上上腺腺实实质质示示意意图图第4页，讲稿共72张，创作于星期二 调节机体的主要物质代谢调节机体的主要物

2、质代谢 调控机体器官的发育和功能调控机体器官的发育和功能 参与机体的应激反应，维持机体内环境的平衡参与机体的应激反应，维持机体内环境的平衡糖皮质激素是体内重要的内分泌激素，具有广泛糖皮质激素是体内重要的内分泌激素，具有广泛的生理作用：的生理作用：糖皮质激素糖皮质激素(glucocorticosteroids,GCS)体内体内GCSGCS的合成和分泌受的合成和分泌受HPAHPA轴的调节轴的调节第5页，讲稿共72张，创作于星期二下丘脑下丘脑-腺垂体腺垂体-肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴(HPA(HPA轴轴)下丘脑下丘脑促皮质素释放激素促皮质素释放激素CRH腺垂体腺垂体促皮质素促皮质素ACTH肾上腺皮质肾

3、上腺皮质皮质激素皮质激素+第6页，讲稿共72张，创作于星期二下丘脑下丘脑室旁核室旁核垂体柄垂体柄神经纤维神经纤维神经垂体神经垂体视上核神经视上核神经内分泌细胞内分泌细胞垂体门脉垂体门脉腺垂体腺垂体腺细胞腺细胞静脉窦静脉窦下丘脑与垂体下丘脑与垂体第7页，讲稿共72张，创作于星期二呈脉冲式分泌，有昼夜节律性呈脉冲式分泌，有昼夜节律性清晨清晨8 8时左右时左右450nmol/L450nmol/L分泌高峰（反馈抑制）分泌高峰（反馈抑制）下午下午4 4时时110nmol/L110nmol/L午夜午夜0 0时前后为低谷时前后为低谷(反馈性促进下丘脑反馈性促进下丘脑-垂体激素分泌，继而引起垂体激素分泌，继而

4、引起GCSGCS新的新的分泌高峰）分泌高峰）GCSGCS分泌的昼夜节律性分泌的昼夜节律性(生理情况生理情况)了解其节律性对制订了解其节律性对制订GCSGCS的给药方案有指导意义的给药方案有指导意义第8页，讲稿共72张，创作于星期二 GCSv临床上使用频率最高的药物之一：临床上使用频率最高的药物之一：抗生素、激素和抗生素、激素和抗生素、激素和抗生素、激素和维生素。维生素。维生素。维生素。v具有广泛而强烈的生理和药理作用：具有广泛而强烈的生理和药理作用：v功过参半：功过参半：功：功：功：功：挽救了无数病人的生命挽救了无数病人的生命挽救了无数病人的生命挽救了无数病人的生命过：过：过：过：各种副作用造

5、成不少问题各种副作用造成不少问题各种副作用造成不少问题各种副作用造成不少问题v滥用现象十分普遍，合理应用非常必要滥用现象十分普遍，合理应用非常必要第9页，讲稿共72张，创作于星期二r分分 类类vv按来源：按来源：按来源：按来源：天天天天然：然：然：然：可的松，氢化可的松可的松，氢化可的松可的松，氢化可的松可的松，氢化可的松人工合成：人工合成：人工合成：人工合成：泼尼松，泼尼松龙，地塞米松泼尼松，泼尼松龙，地塞米松泼尼松，泼尼松龙，地塞米松泼尼松，泼尼松龙，地塞米松曲安西龙，倍他米松，氟轻松，等曲安西龙，倍他米松，氟轻松，等曲安西龙，倍他米松，氟轻松，等曲安西龙，倍他米松，氟轻松，等vv按作用时

6、间长短：按作用时间长短：按作用时间长短：按作用时间长短：短短短短 效：效：效：效：可的松，氢化可的松可的松，氢化可的松可的松，氢化可的松可的松，氢化可的松中中中中 效：效：效：效：泼尼松，泼尼松龙，曲安西龙泼尼松，泼尼松龙，曲安西龙泼尼松，泼尼松龙，曲安西龙泼尼松，泼尼松龙，曲安西龙长长长长 效：效：效：效：地塞米松，倍他米松地塞米松，倍他米松地塞米松，倍他米松地塞米松，倍他米松第10页，讲稿共72张，创作于星期二CH2OHoC ORABCD123456789101112191314181716152021GCS基本结构基本结构CH2OHoC ORABCD1234567891011121913

7、14181716152021C3的酮基、的酮基、C20的羰的羰基、基、C 45的双键是的双键是保持生理功能所必保持生理功能所必须须第11页，讲稿共72张，创作于星期二CH2OHoC ORABCD123456789101112191314181716152021CH2OHoC OOHABCD123456789101112191314181716152021OH&OGCS的的C17有羟基、有羟基、C11上有酮基或羟基上有酮基或羟基C11是酮基的为前体药是酮基的为前体药GCS构效关系构效关系第12页，讲稿共72张，创作于星期二O11CH2OHoC O17OHOH11可的松可的松(cortisone)

8、氢化可的松氢化可的松(hydrocortisone)糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物CH2OHoC O17OH第13页，讲稿共72张，创作于星期二糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物CH2OHoC OOOH12CH2OHoC OOHOH泼尼松泼尼松(prednisone)泼尼松龙泼尼松龙(prednisolone)12第14页，讲稿共72张，创作于星期二CH2OHoC ORABCD123456789101112191314181716152021CH2OHoC ORABCD123456789101112191314181716152021C1-2为双键，抗炎及糖代作用增强为双键，抗炎及糖代作用增强

9、C9引入引入F、C6引入引入-CH3、C16引入引入-CH3或或OH，使抗炎更强，水盐代，使抗炎更强，水盐代谢更弱谢更弱CH2OHoC ORF F123456789101112191314181716152021CHCH3 3&OH&OHCH3CH3第15页，讲稿共72张，创作于星期二糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物O11CH2OHoC O17OHCH2OHoC OOOH12泼尼松泼尼松(prednisone)可的松可的松(cortisone)第16页，讲稿共72张，创作于星期二糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物CH2OHoC OOHF16OH曲安西龙曲安西龙(triamcinolone)9OH

10、地塞米松地塞米松(dexamethasone)CH2OHoC OOHF16OH9CH3第17页，讲稿共72张，创作于星期二糖皮质激素生理效应糖皮质激素生理效应对代谢的作用对代谢的作用糖代谢糖代谢促进糖异生促进糖异生 减少葡萄糖分解减少葡萄糖分解组织利用葡萄糖减少组织利用葡萄糖减少血糖增高血糖增高蛋白质代谢蛋白质代谢分解增加分解增加 抑制合成抑制合成造成负氮平衡造成负氮平衡第18页，讲稿共72张，创作于星期二脂肪代谢脂肪代谢促进脂肪分解促进脂肪分解游离脂肪酸增多游离脂肪酸增多血胆固醇增高血胆固醇增高水盐代谢水盐代谢 弱盐皮质激素作用弱盐皮质激素作用抗抗VitDVitD的作用，减的作用，减少钙的吸

11、收少钙的吸收潴钠排钾潴钠排钾 排排钙磷钙磷骨质脱钙骨质脱钙糖皮质激素生理效应糖皮质激素生理效应对代谢的作用对代谢的作用第19页，讲稿共72张，创作于星期二糖皮质激素生理效应糖皮质激素生理效应对其他功能系统的作用对其他功能系统的作用血液造血系统血液造血系统骨髓造血机能增强骨髓造血机能增强骨髓造血机能增强骨髓造血机能增强 边缘边缘边缘边缘粒细胞进入血液循环粒细胞进入血液循环粒细胞进入血液循环粒细胞进入血液循环 淋淋淋淋巴细胞蛋白质合成减少巴细胞蛋白质合成减少巴细胞蛋白质合成减少巴细胞蛋白质合成减少红细胞红细胞红细胞红细胞 粒细胞粒细胞粒细胞粒细胞血小板增多血小板增多血小板增多血小板增多 淋淋淋淋巴

12、细胞减少巴细胞减少巴细胞减少巴细胞减少 中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统兴奋性提高兴奋性提高兴奋性提高兴奋性提高 消化系统消化系统消化系统消化系统胃酸胃酸胃酸胃酸 胃蛋白酶分泌增加胃蛋白酶分泌增加胃蛋白酶分泌增加胃蛋白酶分泌增加 第20页，讲稿共72张，创作于星期二糖皮质激素（糖皮质激素（GCS）GCS作用广泛而复杂，且随剂量不同而异作用广泛而复杂，且随剂量不同而异生理情况下所分泌的生理情况下所分泌的GCS主要影响物质代谢的主要影响物质代谢的过程过程超生理剂量的超生理剂量的GCS则有抗炎、免疫抑制、抗休则有抗炎、免疫抑制、抗休克、抗毒素、血液系统作用等药理作用克、抗毒素、血液系

13、统作用等药理作用简称简称“四抗一血四抗一血”第21页，讲稿共72张，创作于星期二影响基因表达影响基因表达 （基因效应）（基因效应）通过胞内受体介导通过胞内受体介导 影响细胞内大约影响细胞内大约101020%20%基因的表达基因的表达 方向：上调方向：上调/下调下调糖皮质激素（糖皮质激素（GCS）作用机制）作用机制第22页，讲稿共72张，创作于星期二糖皮质激素受体（糖皮质激素受体（GR）示意图）示意图ZnZn配体结合区配体结合区DNA结合区结合区Tau1区区HSP90等结合区等结合区NC锌指锌指ZnZn2+2+ZnZn2+2+第23页，讲稿共72张，创作于星期二CBGCBG：皮皮皮皮质质质质激激

14、激激素素素素转转转转运运运运球球球球蛋蛋蛋蛋白白白白；S S：糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素；R R：糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素受受受受体体体体；R*R*：激激激激活活活活的糖皮质激素受体；的糖皮质激素受体；的糖皮质激素受体；的糖皮质激素受体；HSPHSP：热休克蛋白；：热休克蛋白；：热休克蛋白；：热休克蛋白；IPIP：免疫亲和素：免疫亲和素：免疫亲和素：免疫亲和素RRIPIP SIPHSP70HSP90R*R*激素激素-受体受体二聚体（激活）二聚体（激活）R*R*DNAGRE转录复合体转录复合体（RNA聚合酶等）聚合酶等）pre-mRNAmRNA生物效应生物效应功能蛋

15、白功能蛋白细胞浆细胞浆细胞核细胞核编辑编辑（不稳定）（不稳定）CBGIPIPSIPSS SSSSS糖皮质激素（糖皮质激素（GCS）基本作用模式）基本作用模式 第24页，讲稿共72张，创作于星期二GCS+GR(胞质中胞质中)复合体复合体胞核胞核改变功能蛋白合成改变功能蛋白合成效应效应糖皮质激素（糖皮质激素（GCS）作用机制）作用机制核移位（核移位（nucleartranslocation）GR与与GCS结合结合GR构型改变构型改变GR活化后活化后穿穿过核膜进入胞核过核膜进入胞核基因效应：基因效应：第25页，讲稿共72张，创作于星期二糖皮质激素（糖皮质激素（GCS）的允许作用）的允许作用允许作用（

16、允许作用（permissiveaction）GCS对有些组织细胞无直接效应，但可给其他激素对有些组织细胞无直接效应，但可给其他激素发挥作用创造有利条件，称为允许作用。如发挥作用创造有利条件，称为允许作用。如GCS可可增强儿茶酚胺、增强儿茶酚胺、AT的血管收缩作用和胰高血糖素的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。的血糖升高作用。GCS增加肾上腺素受体的表达增加肾上腺素受体的表达第26页，讲稿共72张，创作于星期二GCS药理作用药理作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用：无抗菌、抗病毒作用抗炎作用：无抗菌、抗病毒作用抗炎作用：无抗菌、抗病毒作用抗炎作用：无抗菌、抗病毒作用非特异性，强，各种原因所致炎症反

17、应均有效。非特异性，强，各种原因所致炎症反应均有效。非特异性，强，各种原因所致炎症反应均有效。非特异性，强，各种原因所致炎症反应均有效。1)1)1)1)早期：抑制渗出，缓解症状，改善全身状况。早期：抑制渗出，缓解症状，改善全身状况。早期：抑制渗出，缓解症状，改善全身状况。早期：抑制渗出，缓解症状，改善全身状况。2)2)2)2)后期：抑制毛细血管和成纤维后期：抑制毛细血管和成纤维后期：抑制毛细血管和成纤维后期：抑制毛细血管和成纤维C C C C增生，延缓肉芽组织的增生，延缓肉芽组织的增生，延缓肉芽组织的增生，延缓肉芽组织的形成，减轻后遗症。形成，减轻后遗症。形成，减轻后遗症。形成，减轻后遗症。抑

18、制炎症反应的同时，也降低机体防御功能。抑制炎症反应的同时，也降低机体防御功能。抑制炎症反应的同时，也降低机体防御功能。抑制炎症反应的同时，也降低机体防御功能。第27页，讲稿共72张，创作于星期二直接抑制成纤维直接抑制成纤维细胞细胞DNA合成合成后期后期:肉芽组织形成肉芽组织形成粘连瘢痕形成粘连瘢痕形成后后遗症遗症抑制转录抑制转录细胞因子细胞因子IL-1IL-6,8TNF-早期早期:炎性细胞浸润炎性细胞浸润减轻水肿渗出减轻水肿渗出毛细血管扩张毛细血管扩张脂皮素脂皮素PLA2炎性介质炎性介质LT,PG,PAFNOSNOGCS药理作用药理作用抗炎作用抗炎作用第28页，讲稿共72张，创作于星期二GCS

19、药理作用药理作用抗炎作用机制抗炎作用机制对炎症相关基因转录的调节对炎症相关基因转录的调节抑制炎症细胞功能抑制炎症细胞功能 抑制炎症介质合成和释放抑制炎症介质合成和释放抑制炎症效应抑制炎症效应 GCS致炎因子的表达致炎因子的表达抗炎因子的表达抗炎因子的表达+抗炎作用抗炎作用第29页，讲稿共72张，创作于星期二GCS药理作用药理作用免疫抑制作用免疫抑制作用感应期感应期巨噬细胞巨噬细胞识别处理识别处理抗原形成抗原形成抗原抗原-抗体抗体复合物复合物效应期效应期体液免疫体液免疫细胞免疫细胞免疫GCS增殖分化期增殖分化期B细胞细胞T细胞细胞免疫免疫母细胞母细胞浆细胞浆细胞致敏小淋致敏小淋巴细胞巴细胞THT

20、S免疫免疫母细胞母细胞-+第30页，讲稿共72张，创作于星期二GCS药理作用药理作用免疫抑制作用免疫抑制作用作用于免疫过程中多个环节；小剂量抑制细胞免疫；作用于免疫过程中多个环节；小剂量抑制细胞免疫；作用于免疫过程中多个环节；小剂量抑制细胞免疫；作用于免疫过程中多个环节；小剂量抑制细胞免疫；大剂量干扰体液免疫大剂量干扰体液免疫大剂量干扰体液免疫大剂量干扰体液免疫作用特点：作用特点：作用特点：作用特点：1.1.1.1.抑制巨噬细胞处理，吞噬抗原抑制巨噬细胞处理，吞噬抗原抑制巨噬细胞处理，吞噬抗原抑制巨噬细胞处理，吞噬抗原2.2.抑制免疫母细胞的增殖和分裂；抑制抑制免疫母细胞的增殖和分裂；抑制抑制

21、免疫母细胞的增殖和分裂；抑制抑制免疫母细胞的增殖和分裂；抑制B B B B细胞转化为细胞转化为细胞转化为细胞转化为浆细胞浆细胞浆细胞浆细胞3.3.3.3.破坏参与免疫反应的淋巴细胞，并使淋巴细胞移行至血破坏参与免疫反应的淋巴细胞，并使淋巴细胞移行至血破坏参与免疫反应的淋巴细胞，并使淋巴细胞移行至血破坏参与免疫反应的淋巴细胞，并使淋巴细胞移行至血管外、血液中管外、血液中管外、血液中管外、血液中LCLCLCLC第31页，讲稿共72张，创作于星期二GCS药理作用药理作用抗毒作用抗毒作用迅速缓和机体对内毒素的反应迅速缓和机体对内毒素的反应缓解毒血症缓解毒血症+退热退热对严重感染和癌症晚期的发热具有迅速

22、解热效果对严重感染和癌症晚期的发热具有迅速解热效果1、稳定溶酶体膜，减少内致热原释放、稳定溶酶体膜，减少内致热原释放2、降低体温调节中枢对致热原的反应、降低体温调节中枢对致热原的反应3、提高机体对细菌内毒素的耐受力、提高机体对细菌内毒素的耐受力 第32页，讲稿共72张，创作于星期二GCS药理作用药理作用抗休克作用抗休克作用心血管对儿茶酚的敏感性；加强心肌收缩力心血管对儿茶酚的敏感性；加强心肌收缩力稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜,减少心肌抑制因子减少心肌抑制因子(MDF)(MDF)形成形成 使痉挛血管扩张使痉挛血管扩张,改善微循环改善微循环主要用于感染中毒性休克主要用于感染中毒性休克第33页，讲稿共7

23、2张，创作于星期二GCS其它药理作用其它药理作用血液造血系统血液造血系统血液造血系统血液造血系统刺激骨髓造血机能刺激骨髓造血机能刺激骨髓造血机能刺激骨髓造血机能,红细胞、血红蛋白红细胞、血红蛋白红细胞、血红蛋白红细胞、血红蛋白血小板、纤维蛋白原增加，淋巴细胞减血小板、纤维蛋白原增加，淋巴细胞减血小板、纤维蛋白原增加，淋巴细胞减血小板、纤维蛋白原增加，淋巴细胞减少、淋巴组织萎缩少、淋巴组织萎缩少、淋巴组织萎缩少、淋巴组织萎缩中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统兴奋性提高兴奋性提高兴奋性提高兴奋性提高,可至欣快、可至欣快、可至欣快、可至欣快、激动和失眠等激动和失眠等激动和失眠等激动和失

24、眠等偶诱发精神失常偶诱发精神失常偶诱发精神失常偶诱发精神失常.大剂量可使儿童惊厥大剂量可使儿童惊厥大剂量可使儿童惊厥大剂量可使儿童惊厥心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统允许作用增加对儿茶酚胺类、允许作用增加对儿茶酚胺类、允许作用增加对儿茶酚胺类、允许作用增加对儿茶酚胺类、ATATATAT等的反应等的反应等的反应等的反应盐皮质激素样水钠潴留作用可致高血压盐皮质激素样水钠潴留作用可致高血压盐皮质激素样水钠潴留作用可致高血压盐皮质激素样水钠潴留作用可致高血压,血胆固醇增高可致动脉粥样硬化血胆固醇增高可致动脉粥样硬化血胆固醇增高可致动脉粥样硬化血胆固醇增高可致动脉粥样硬化第34页，讲稿共72张，

25、创作于星期二消化系统消化系统消化系统消化系统胃酸胃酸胃酸胃酸 胃蛋白酶分泌增加胃蛋白酶分泌增加胃蛋白酶分泌增加胃蛋白酶分泌增加,大剂量诱发和加重溃疡大剂量诱发和加重溃疡大剂量诱发和加重溃疡大剂量诱发和加重溃疡GCS其它药理作用其它药理作用骨骼、肌肉系统骨骼、肌肉系统骨骼、肌肉系统骨骼、肌肉系统抑制成骨细胞功能、增加破骨细胞功能抑制成骨细胞功能、增加破骨细胞功能抑制成骨细胞功能、增加破骨细胞功能抑制成骨细胞功能、增加破骨细胞功能减少钙吸收，引起骨质疏松，抑制儿童骨减少钙吸收，引起骨质疏松，抑制儿童骨减少钙吸收，引起骨质疏松，抑制儿童骨减少钙吸收，引起骨质疏松，抑制儿童骨生长。肌肉萎缩生长。肌肉萎

26、缩生长。肌肉萎缩生长。肌肉萎缩生长发育生长发育生长发育生长发育GCSGCSGCSGCS多方面引起儿童生长迟缓多方面引起儿童生长迟缓多方面引起儿童生长迟缓多方面引起儿童生长迟缓第35页，讲稿共72张，创作于星期二GCS体内过程体内过程口服、注射均可吸收口服、注射均可吸收氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松80%80%与与与与CBGCBG结合，结合，结合，结合，10%10%与白蛋与白蛋与白蛋与白蛋白结合白结合白结合白结合,10%,10%为游离型为游离型为游离型为游离型.在肝分布较多在肝分布较多在肝分布较多在肝分布较多羟基与葡萄糖醛酸或硫酸结合羟基与葡萄糖醛酸或硫酸结合,经经肾排泄肾排泄吸吸收收

27、分分布布排排泄泄生物转化生物转化肝内代谢。肝内代谢。C4-5双键还原失活，双键还原失活，C3酮基由羟基取代酮基由羟基取代第36页，讲稿共72张，创作于星期二GCS体内过程体内过程注：肝脏疾病时，不宜用可的松、泼尼松注：肝脏疾病时，不宜用可的松、泼尼松加加量量妊娠妊娠雌激素治疗雌激素治疗CBG合成合成游离型药物游离型药物甲亢甲亢肝灭活加速肝灭活加速半衰期缩短半衰期缩短与肝微粒体酶诱导剂合用与肝微粒体酶诱导剂合用肝灭活加速肝灭活加速肝病肝病CBG合成合成游离型药物游离型药物肾病肾病排泄减慢排泄减慢半衰期延长半衰期延长减减量量第37页，讲稿共72张，创作于星期二药药物物水盐代谢水盐代谢糖代谢糖代谢抗

28、炎作用抗炎作用作用时间作用时间(h)抗炎等效剂量抗炎等效剂量(mg)氢化可的松氢化可的松1.01.01.081220.0可可的的松松0.80.80.881225.0泼泼尼尼松松0.63.53.512365.0泼尼松龙泼尼松龙0.64.04.012365.0甲泼尼龙甲泼尼龙0.55.05.012364.0曲安西龙曲安西龙05.05.012364.0地塞米松地塞米松0.130.030.036540.75倍他米松倍他米松0.13535.036540.60r 了解各种糖皮质激素类药物的特点了解各种糖皮质激素类药物的特点表表1.常用糖皮质激素类药物的特点常用糖皮质激素类药物的特点第38页，讲稿共72张，

29、创作于星期二GCS临床应用临床应用替代疗法替代疗法严重急性感染严重急性感染防止某些炎症的后遗症防止某些炎症的后遗症自身免疫性疾病自身免疫性疾病器官移植排斥反应器官移植排斥反应过敏性疾病过敏性疾病休克休克血液病血液病局部应用局部应用第39页，讲稿共72张，创作于星期二【临床应用临床应用】1.1.替替代代疗疗法法（肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能不不全全:适适用用于于垂垂体体前前叶叶功功能能减减退退症症、肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能减减退退症症(艾艾迪迪生生病病)、肾上腺次全切除术后等。肾上腺次全切除术后等。2.严重感染：严重感染：如中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴发型流脑等等作辅助治疗。急性症状缓解后，先

30、停用糖皮质激素，直至感染完全控制再停用抗生素。注意：细菌：必须与足量、有效的抗菌素合用病毒、肺结核：一般不用；第40页，讲稿共72张，创作于星期二Q&A:中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时必须中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时必须合用什么合用什么?停药时先停什么药后停什么药停药时先停什么药后停什么药?用糖皮用糖皮质质激素作激素作辅辅助治助治疗疗，利用其抗炎、抗毒、，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速抗休克作用，迅速缓缓解症状，有助于病人渡解症状，有助于病人渡过过危危险险期。但必期。但必须须合用有效而足量的抗生素合用有效而足量的抗生素，以免，以免感染病灶感染病灶扩扩散。症状好散。症状好转转后，先

31、停用糖皮后，先停用糖皮质质激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。第41页，讲稿共72张，创作于星期二3.防止某些炎症的后遗症防止某些炎症的后遗症如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣膜如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎，损伤性关节炎及烧伤后疤痕挛缩等。炎，损伤性关节炎及烧伤后疤痕挛缩等。对虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经炎可对虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经炎可消炎止痛，防止角膜混浊和粘连。消炎止痛，防止角膜混浊和粘连。第42页，讲稿共72张，创作于星期二4.休休克克：对对各各种种休休克克均均有有一一定定疗疗效效，但但必必须须同同时采用综合性治疗措施。时采

32、用综合性治疗措施。对感染性休克（首选）对对感感染染性性休休克克（首首选选），在在有有效效足足量量的的抗抗生生素素治治疗疗下下及及早早大大量量突突击击使使用用糖糖皮皮质质激激素素，产生效果后立即停药。产生效果后立即停药。过过敏敏性性休休克克，本本药药起起效效慢慢，应应先先采采用用肾肾上腺素，再合用糖皮质激素。上腺素，再合用糖皮质激素。第43页，讲稿共72张，创作于星期二5.自自身身免免疫疫性性疾疾病病、过过敏敏性性疾疾病病和和器器官官移移植植排排斥斥反应。反应。自身免疫性疾病：与异常免疫有关，引起机体组织细胞的损害或生理功能紊乱。如风湿性关节炎、风湿热、风湿性心肌炎、全身性红斑狼疮等，糖皮质激素

33、可缓解症状，不能根治。过敏性疾病：支哮、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、过敏性休克等用其他药物无效，加用糖皮质激素可缓解症状。器官移植排斥反应：与环孢素(免疫抑制药)合用可增效。第44页，讲稿共72张，创作于星期二6.血血液液病病：能能改改善善症症状状，停停药药后后易易复复发发。如如治治疗疗急急性性淋淋巴巴细细胞胞性性白白血血病病、再再障障、粒粒细细胞胞减少症、血小板减少症、过敏性紫癜。减少症、血小板减少症、过敏性紫癜。7.局部治疗：局部治疗：皮肤病：接触性皮炎、湿疹、皮肤病：接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、肛门骚痒等。牛皮癣、肛门骚痒等。第45页，讲稿共72张，创作于星期二严格掌握给药剂量、方

34、法和疗程严格掌握给药剂量、方法和疗程v常用疗法常用疗法全身给药全身给药大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法小剂量替代疗法小剂量替代疗法局部应用局部应用第46页，讲稿共72张，创作于星期二大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法适用范围：适用范围：适用范围：适用范围：急性、重度、危及生命的疾病的抢救，如严重感染、急性、重度、危及生命的疾病的抢救，如严重感染、急性、重度、危及生命的疾病的抢救，如严重感染、急性、重度、危及生命的疾病的抢救，如严重感染、各种休克、急性移植排斥反应等急症各种休克、急性移植排斥反应等急症各种休克、急性移植排斥反应等急症各种休克、急性移植排斥反应等急症 常用药物

35、：常用药物：常用药物：常用药物：氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松 途径：途径：静脉给药静脉给药剂量：剂量：剂量：剂量：每日数百以至每日数百以至1000mg1000mg疗程：疗程：疗程：疗程：3535天、治疗目的达到后立即撤药天、治疗目的达到后立即撤药天、治疗目的达到后立即撤药天、治疗目的达到后立即撤药给药方法：给药方法：第47页，讲稿共72张，创作于星期二一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法适用范围：适用范围：自身免疫性疾病、淋巴细胞性白血病等慢性疾病自身免疫性疾病、淋巴细胞性白血病等慢性疾病给药方法：给药方法：常用药物：常用药物：泼尼松泼尼松（用中效制剂，不宜用长效药物）（用中效制剂，不

36、宜用长效药物）途径：途径：口服给药口服给药剂量：剂量：每次每次1030mg,tid，获得临床疗效后逐渐减量；，获得临床疗效后逐渐减量；最小维持量应稍高于生理分泌量；最小维持量应稍高于生理分泌量；维持量用法：维持量用法：1）每日晨给药法；）每日晨给药法；2）隔日晨给药法）隔日晨给药法疗程：疗程：视病情而定视病情而定(数月数月数年数年)第48页，讲稿共72张，创作于星期二一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法维持量用法：维持量用法：1）每日晨给药法；）每日晨给药法；2）隔日晨给药法）隔日晨给药法采用短效的可的松或氢化可的松，一采用短效的可的松或氢化可的松，一日量一次清晨日量一次清晨(7-8时时)服用。与

37、内源性服用。与内源性分泌昼夜节律重合，分泌昼夜节律重合，对内源性分泌功对内源性分泌功能的抑制作用。减少皮质分泌功能抑能的抑制作用。减少皮质分泌功能抑制的不良反应制的不良反应每日晨给药法每日晨给药法第49页，讲稿共72张，创作于星期二隔日晨给药法（隔日疗法）隔日晨给药法（隔日疗法）每每2 2日的剂量隔日清晨日的剂量隔日清晨1 1次给予次给予采用中效类的泼尼松或泼尼松龙采用中效类的泼尼松或泼尼松龙不用长效的激素，以免引起对不用长效的激素，以免引起对HPAHPA轴的抑制轴的抑制第50页，讲稿共72张，创作于星期二小剂量替代疗法小剂量替代疗法适用范围：适用范围：适用范围：适用范围：肾上腺皮质功能不全（

38、包括肾上腺危象、阿狄森氏肾上腺皮质功能不全（包括肾上腺危象、阿狄森氏肾上腺皮质功能不全（包括肾上腺危象、阿狄森氏肾上腺皮质功能不全（包括肾上腺危象、阿狄森氏病），垂体功能减退及肾上腺次全切除术后。病），垂体功能减退及肾上腺次全切除术后。病），垂体功能减退及肾上腺次全切除术后。病），垂体功能减退及肾上腺次全切除术后。常用药物：常用药物：常用药物：常用药物：氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松 途径途径途径途径：口服给药口服给药口服给药口服给药发生严重应激状况时需静脉滴注氢化可的松约发生严重应激状况时需静脉滴注氢化可的松约发生严重应激状况时需静脉滴注氢化可的松约发生严重应激状况时需静脉滴注氢化

39、可的松约300400mg/d300400mg/d 剂量：剂量：剂量：剂量：每日氢化可的松每日氢化可的松每日氢化可的松每日氢化可的松2030mg2030mg（生理日分泌量范围内）（生理日分泌量范围内）（生理日分泌量范围内）（生理日分泌量范围内）疗程：疗程：疗程：疗程：视病情而定视病情而定视病情而定视病情而定(数月数月数月数月 数年，有的需终生给药）数年，有的需终生给药）数年，有的需终生给药）数年，有的需终生给药）给药方法：给药方法：给药方法：给药方法：第51页，讲稿共72张，创作于星期二糖皮质激素的临床应用、用法与疗程小结糖皮质激素的临床应用、用法与疗程小结临床应用临床应用用法与疗程用法与疗程皮

40、质功能减退皮质功能减退肾上腺皮质危象肾上腺皮质危象严重感染或炎症后遗症严重感染或炎症后遗症休克休克自身免疫性疾病自身免疫性疾病结缔组织病、顽固性哮喘结缔组织病、顽固性哮喘各种恶性淋巴瘤各种恶性淋巴瘤血液疾病血液疾病局部炎症局部炎症小剂量替代疗法小剂量替代疗法应激替代疗法应激替代疗法大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法3-5天见天见效停药效停药一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法(隔日疗法隔日疗法)一般剂量一般剂量,产生疗效产生疗效后逐渐减量后逐渐减量,缓慢停药缓慢停药数月数月-数年数年局部用药，外用或关节腔等局部用药，外用或关节腔等第52页，讲稿共72张，创作于星期二病例病例 患者，女，患者，女，2020

41、岁，某医院急诊科护士，在工作中岁，某医院急诊科护士，在工作中与传染性非典型性肺炎患者接触密切，与传染性非典型性肺炎患者接触密切，1010天后出现寒战、天后出现寒战、发热、咳嗽就诊发热、咳嗽就诊，胸片示，胸片示右侧肺炎右侧肺炎。给予。给予甲泼尼龙甲泼尼龙40mg40mg，每日两次，每日两次及静脉滴注阿奇霉素治疗后，次日体温及静脉滴注阿奇霉素治疗后，次日体温平稳。第平稳。第3 3天体温再度升高至天体温再度升高至3939度以上，全身肌肉酸疼、度以上，全身肌肉酸疼、咳嗽、咳痰、痰中带血、咳嗽、咳痰、痰中带血、肺部阴影扩大，并弥漫两肺，肺部阴影扩大，并弥漫两肺，逐渐出现呼吸困难，呼吸频率大于逐渐出现呼吸

42、困难，呼吸频率大于3030次次/分，动脉血分，动脉血氧分压小于氧分压小于70mmhg70mmhg。遂将甲泼尼龙加量至遂将甲泼尼龙加量至320mg/d,320mg/d,并并实施正压无创机械通气，配合营养支持及对症治疗实施正压无创机械通气，配合营养支持及对症治疗。血标本检测报告显示血标本检测报告显示SARSSARS血清血清IgGIgG抗体为阳性抗体为阳性，确诊为，确诊为传染性非典型性肺炎传染性非典型性肺炎。病程第。病程第1313天后，体温趋于正天后，体温趋于正常，呼吸困难等症状逐渐减轻常，呼吸困难等症状逐渐减轻，甲泼尼龙减至，甲泼尼龙减至20mg/d20mg/d。第53页，讲稿共72张，创作于星期

43、二r GCS不良反应不良反应长期大量应用引起的不良反应长期大量应用引起的不良反应停药反应停药反应第54页，讲稿共72张，创作于星期二长期大量应用长期大量应用GCS引引起的不良反应起的不良反应v医源性肾上腺皮质医源性肾上腺皮质功能亢进功能亢进表现：表现：向心性肥胖、满月向心性肥胖、满月脸、水牛背、低血钾、肌脸、水牛背、低血钾、肌肉萎缩无力、浮肿、高血肉萎缩无力、浮肿、高血压、高血脂、糖尿、易感压、高血脂、糖尿、易感染及骨质疏松等染及骨质疏松等措施：措施：一般不需特殊治疗，一般不需特殊治疗，必要时加用对症性治疗措必要时加用对症性治疗措施。施。第55页，讲稿共72张，创作于星期二长期大量应用长期大量

44、应用GCS引起的不良反应引起的不良反应vv诱发或加重感染诱发或加重感染诱发或加重感染诱发或加重感染vv诱发或加重溃疡诱发或加重溃疡诱发或加重溃疡诱发或加重溃疡v心血管系统心血管系统(血压升高血压升高)v骨质疏松、肌肉萎缩、伤骨质疏松、肌肉萎缩、伤骨质疏松、肌肉萎缩、伤骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓口愈合迟缓口愈合迟缓口愈合迟缓v延缓生长发育延缓生长发育v兴奋中枢神经系统，可兴奋中枢神经系统，可致精神病和癫痫发作致精神病和癫痫发作第56页，讲稿共72张，创作于星期二GCS禁忌症禁忌症骨折、创伤修复期、胃肠吻合术后骨折、创伤修复期、胃肠吻合术后消化性溃疡消化性溃疡糖尿病、孕妇糖尿病、孕妇高血压高

45、血压 动脉粥样硬化动脉粥样硬化有精神病和癫痫病史者有精神病和癫痫病史者抗菌药不能控制的感染抗菌药不能控制的感染当适应症和禁忌症同时存在时，全面分析，当适应症和禁忌症同时存在时，全面分析，权衡利弊、慎重决定。一般病情危急的适应症，权衡利弊、慎重决定。一般病情危急的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。去后，尽早停药或减量。第57页，讲稿共72张，创作于星期二反跳现象反跳现象减量过快；突然停药减量过快；突然停药减量过快；突然停药减量过快；突然停药 疾病复发或加重疾病复发或加重疾病复发或加重疾病复发或加重停药反应停药反应 医源性

46、肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全 肾上腺危象肾上腺危象减量过快减量过快减量过快减量过快突然停药突然停药突然停药突然停药停药后停药后停药后停药后1 1 1 1年内遇严重应激年内遇严重应激年内遇严重应激年内遇严重应激第58页，讲稿共72张，创作于星期二糖皮质激素停药糖皮质激素停药反应反应长期长期长期长期用药用药用药用药负反馈负反馈负反馈负反馈ACTHACTH皮质萎缩皮质萎缩皮质萎缩皮质萎缩内源性内源性内源性内源性外源性外源性减量过快减量过快骤然停药骤然停药皮质功皮质功皮质功皮质功能不全能不全能不全能不全应激应激应激应激肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺皮质危象皮质危象皮质危象皮质危象一般一般一般一

47、般替代替代替代替代应激应激应激应激替代替代替代替代加大加大加大加大剂量剂量剂量剂量恢复恢复恢复恢复剂量剂量剂量剂量依赖性疾依赖性疾依赖性疾依赖性疾病未控制病未控制病未控制病未控制长期长期长期长期用药用药用药用药原有疾病原有疾病原有疾病原有疾病复发或恶化复发或恶化复发或恶化复发或恶化出现原有疾出现原有疾出现原有疾出现原有疾病没有症状病没有症状病没有症状病没有症状反跳反跳反跳反跳现象现象现象现象停药停药停药停药症状症状症状症状第59页，讲稿共72张，创作于星期二病例病例 上述患者在传染性非典型性肺炎康复后上述患者在传染性非典型性肺炎康复后3 3个个月出现髋关节运动受限，活动后减轻，最初未月出现髋关

48、节运动受限，活动后减轻，最初未予重视。半年后经核磁共振检查提示：双侧髋予重视。半年后经核磁共振检查提示：双侧髋关节股骨头轻度塌陷，上半部骨骺新月体形成，关节股骨头轻度塌陷，上半部骨骺新月体形成，可见双线征，确诊为可见双线征，确诊为双侧股骨头缺血性坏死双侧股骨头缺血性坏死。机制：股骨头内终末动脉血管细小无分支，侧枝机制：股骨头内终末动脉血管细小无分支，侧枝循环少，糖皮质激素使体内脂肪代谢紊乱，髓腔循环少，糖皮质激素使体内脂肪代谢紊乱，髓腔内出现大量的脂肪细胞，易发生脂肪栓塞。导致内出现大量的脂肪细胞，易发生脂肪栓塞。导致股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死第60页，讲稿共72张，创作于星期二与强心苷

49、和利尿药合用：与强心苷和利尿药合用：注意补钾注意补钾降低口服抗凝血药的抗凝效果降低口服抗凝血药的抗凝效果与非甾体类抗炎药合用：与非甾体类抗炎药合用：消化性溃疡危消化性溃疡危险性增加险性增加药效学相互作用药效学相互作用GCS药物相互作用药物相互作用第61页，讲稿共72张，创作于星期二GCS药物相互作用药物相互作用药动学相互作用药动学相互作用苯巴比妥和苯妥英钠等肝药酶诱导剂：苯巴比妥和苯妥英钠等肝药酶诱导剂：加速加速糖皮质激素代谢糖皮质激素代谢第62页，讲稿共72张，创作于星期二糖皮质激素类药物总结糖皮质激素类药物总结1 扩血管和增强心收力扩血管和增强心收力扩血管和增强心收力扩血管和增强心收力 改

50、善微循环改善微循环改善微循环改善微循环 稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜MDFMDFMDFMDF形成形成形成形成 对细菌内毒素的耐受力对细菌内毒素的耐受力对细菌内毒素的耐受力对细菌内毒素的耐受力抗抗抗抗休休休休克克克克过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克低血量休克低血量休克低血量休克低血量休克心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克大大大大剂剂剂剂量量量量冲冲冲冲击击击击疗疗疗疗法法法法肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素抗菌药抗菌药抗菌药抗菌药补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量结合病因结合病因结合病因结合病因+抑制细胞因子转录抑制