脓毒症治疗指南精选PPT.ppt
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1、脓毒症治疗指南第1页,此课件共34页哦背景材料 脓毒症脓毒症(Sepsis)(Sepsis)是继发于感染的全身炎症反应综合是继发于感染的全身炎症反应综合症症()。根据器官功能障碍程度、乳酸酸中毒、。根据器官功能障碍程度、乳酸酸中毒、少尿、低灌注或低血压、意识状态变化或输液后仍持续少尿、低灌注或低血压、意识状态变化或输液后仍持续性低血压等,又可进一步分为严重脓毒症性低血压等,又可进一步分为严重脓毒症(Severe(Severe Sepsis)Sepsis),脓毒症并低血压及脓毒症休克,脓毒症并低血压及脓毒症休克(Septic Shock)(Septic Shock)。脓毒症休克是脓毒症合并终末脏
2、器损害或顽固性低血压脓毒症休克是脓毒症合并终末脏器损害或顽固性低血压的综合表现,严重威胁病人生命安全,其病死率高达的综合表现,严重威胁病人生命安全,其病死率高达30%30%50%50%。第2页,此课件共34页哦 据美国危重症网络统计,过去据美国危重症网络统计,过去2525年严重脓毒症发病年严重脓毒症发病率的增长接近率的增长接近300%300%,且预计还会持续上升。,且预计还会持续上升。20012001年美年美国严重脓毒症感染国严重脓毒症感染7575万人,每个病人平均花费万人,每个病人平均花费2100021000美元,其中至少美元,其中至少21.521.5万人死亡万人死亡(病死率病死率28.6%
3、)28.6%)。而且。而且发病率以每年发病率以每年1.5%1.5%的速度上升。的速度上升。AlbertiAlberti等报道了一项多中心研究,等报道了一项多中心研究,8 8个国家个国家2828个个一年内共收治病人一年内共收治病人1436414364例,因感染导致脓毒症例,因感染导致脓毒症者计者计46154615例例(发病率发病率32.1%)32.1%),其中一半以上病人伴有严,其中一半以上病人伴有严重脓毒症或脓毒症休克。病死率也从非脓毒症的重脓毒症或脓毒症休克。病死率也从非脓毒症的16.9%16.9%增至脓毒症的增至脓毒症的53.6%53.6%。第3页,此课件共34页哦20022002年年10
4、10月巴塞罗那宣言月巴塞罗那宣言“战胜脓毒症运动战胜脓毒症运动”(Surviving Sepsis Campaign,SSCSurviving Sepsis Campaign,SSC)SSCSSC委员会的主要成员于委员会的主要成员于20032003年年1010月就制订指南召月就制订指南召开第开第2 2次会议次会议,并在并在20032003年年1212月定稿月定稿最终最终1111个国际医学组织的个国际医学组织的4444位危重病、呼吸和感染位危重病、呼吸和感染疾病专家疾病专家,完成了成人与儿科治疗指南完成了成人与儿科治疗指南其中成人指南中共提出其中成人指南中共提出4646条推荐意见条推荐意见第4页
5、,此课件共34页哦以循证医学为基础从从MedlineMedline检索过去检索过去1010年的临床研究文献。年的临床研究文献。检索范围包括感染检索范围包括感染(infection)(infection)、脓毒症(、脓毒症(sepsissepsis)、重症)、重症脓毒症(脓毒症(severe sepsissevere sepsis)、脓毒症休克()、脓毒症休克(septic shockseptic shock)和脓)和脓毒症综合征(毒症综合征(sepsis syndromesepsis syndrome)等相关文献。)等相关文献。对每一项临床研究进行评估和分级对每一项临床研究进行评估和分级,评估
6、内容包括研究方法评估内容包括研究方法是否随机、双盲是否随机、双盲,结果是否清晰。所有文献被分为不同亚组结果是否清晰。所有文献被分为不同亚组,并且由并且由2 23 3个专家评估个专家评估,以以282830d30d存活为标准评估存活率存活为标准评估存活率,根根据大样本的全身性感染的研究结果据大样本的全身性感染的研究结果,以预后改善作为制订推荐以预后改善作为制订推荐级别的依据级别的依据第5页,此课件共34页哦研究课研究课研究课研究课题分级题分级题分级题分级标准标准标准标准推荐级推荐级推荐级推荐级别别别别标准标准标准标准大样本、随机研究、结果清晰大样本、随机研究、结果清晰,假阳假阳性或假阴性的错误很低
7、性或假阴性的错误很低A A A A至少有至少有2 2项项级研究结果支持级研究结果支持小样本、随机研究小样本、随机研究,结果不确定结果不确定,假阳假阳性和性和(或或)假阴性的错误较高假阴性的错误较高B B B B仅有仅有1 1项项级研究结果支持级研究结果支持非随机、同期控制研究非随机、同期控制研究C C C C仅有仅有级研究结果支持级研究结果支持非随机、历史控制和专家意见非随机、历史控制和专家意见D D D D至少有至少有1 1项项级研究结果支持级研究结果支持病例报道病例报道,非控制研究和专家意见非控制研究和专家意见E E E E仅有仅有级或级或研究结果支持研究结果支持Delphi分级系统标准第
8、6页,此课件共34页哦指南概要第7页,此课件共34页哦早期复苏-1(推荐级别:B级)一旦临床诊断重症脓毒症一旦临床诊断重症脓毒症,应尽快进行积极的液应尽快进行积极的液体复苏体复苏,6h,6h内达到复苏目标内达到复苏目标:中心静脉压中心静脉压(CVP)8-12cmH(CVP)8-12cmH2 2O O平均动脉压平均动脉压65mmHg65mmHg尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h中心静脉或混合静脉血氧饱和度中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO(ScvO2 2或或SvOSvO2 2)0.70)0.70第8页,此课件共34页哦早期复苏-2(推荐级别:B级)若液体复苏后若液体复苏后CVP
9、CVP达达8 812cmH12cmH2 2O,O,而而ScvOScvO2 2或或SvOSvO2 2仍未仍未达到达到0.70,0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.300.30以以上上和和(或或)输注多巴胺输注多巴胺(最大剂量至最大剂量至20g/kg/min)20g/kg/min)以达到以达到上述复苏目标上述复苏目标第9页,此课件共34页哦病源学诊断抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推推荐级别荐级别:D:D级级)。为了确定感染源和致病病原体为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查应迅速采用诊断性检
10、查,如影像学检查和可疑感染源取样如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别推荐级别:E:E级级)。第10页,此课件共34页哦抗生素治疗诊断重症脓毒症后诊断重症脓毒症后1h1h以内以内,立即给予静脉抗生素治疗立即给予静脉抗生素治疗(推推荐级别荐级别:E:E级级)。早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料病学资料,采用覆盖可能致病微生物采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌细菌或真菌)的广的广谱抗生素谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力透力(推荐级别推荐级别:D:D级级)。第11页,此课件共34页
11、哦抗生素治疗为阻止细菌耐药为阻止细菌耐药,降低药物毒性降低药物毒性,减少花费减少花费,应用抗生素应用抗生素484872h72h后后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般7 710d(10d(推荐级别推荐级别:E:E级级)若临床判断症状由非感染因素所致若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素应立即停用抗生素(推荐级别推荐级别:E:E级级)。第12页,此课件共34页哦控制感染源评估和控制感染灶评估和控制感染灶(推荐级别推荐级别:E:E级级)根据患者的具体情况根据患者的具
12、体情况,通过权衡利弊通过权衡利弊,选择适当的感染选择适当的感染控制手段控制手段(推荐级别推荐级别:E:E级级)若感染灶明确若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血肠缺血),),应在复苏开始的同时应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源尽可能控制感染源(推推荐级别荐级别:E:E级级)。第13页,此课件共34页哦控制感染源若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血管通路在建立其他的血管通路后后,应立即去除应立即去除(推荐级别推荐级别:E:E级
13、级)。第14页,此课件共34页哦液体治疗复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐推荐级别级别:C:C级级)。对于疑有低容量状态的重症脓毒症患者对于疑有低容量状态的重症脓毒症患者,应行快速补应行快速补液试验液试验,即在即在30min30min内输入内输入5005001000ml1000ml晶体液或晶体液或300300500ml500ml胶体液胶体液,同时根据患者反应性同时根据患者反应性(血压升高和尿量增血压升高和尿量增加加)和耐受性和耐受性(血管内容量负荷过多血
14、管内容量负荷过多)来决定是否再次给予来决定是否再次给予快速补液试验快速补液试验(推荐级别推荐级别:E:E级级)。第15页,此课件共34页哦升压药的应用如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,既使既使低血容量状态尚未纠正低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注压药以维持生命和器官灌注(推荐级别推荐级别:E:E级级)去甲肾上腺素和多巴胺是纠正脓毒症休克低血压的首选去甲肾上腺素和多巴胺是纠正脓毒症休克
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