解读脓毒症指南 精选PPT.ppt
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1、解读脓毒症指南 第1页,此课件共46页哦以循证医学为基础20042004年年,全球全球1111个专业组织的专家代表对感染与脓毒个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南第一个被国际广泛接受的指南指南代表了指南代表了拯救脓毒症运动的第二阶段拯救脓毒症运动的第二阶段,即进一步改善即进一步改善患者预后及对脓毒症进行再认识患者预后及对脓毒症进行再认识 这些专家分别在这些专家分别在20062006年与年与20072007年应用新的年应用新的循证医学系统循证医学系统方法方法对证据质量及推荐等级进行再次评价对证据质量及推荐等级进行再次评价,对指南内对指
2、南内容进行了更新容进行了更新 第2页,此课件共46页哦严重脓毒症严重脓毒症(继发于感染继发于感染)和脓毒性休克和脓毒性休克(严重脓毒症伴严重脓毒症伴经液体复苏仍难以逆转的低血压经液体复苏仍难以逆转的低血压)每年影响成千上万每年影响成千上万患者患者,其中其中1/41/4甚至更多患者甚至更多患者死亡死亡,且病死率不断升高且病死率不断升高严重脓毒症发病严重脓毒症发病第一时间治疗第一时间治疗的及时程度及具体措施的及时程度及具体措施极可能极可能影响患者预后影响患者预后 第3页,此课件共46页哦2008GRADE分级系统分级系统 推荐级别推荐级别循证级别循证级别 1 强力推荐强力推荐A 高等级高等级高质量
3、随机对照研究高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究或荟萃分析研究 2 一般建议一般建议B 中等级中等级中等质量中等质量RCT或高质量观察性及队列研究或高质量观察性及队列研究 1 1级级 是指可预见的有益作用(包是指可预见的有益作用(包 括风险、负担、费用等)明显优括风险、负担、费用等)明显优于其不良后果于其不良后果2 2级级 是指意见本身所带来的有益是指意见本身所带来的有益及不利影响相差不大或不明晰及不利影响相差不大或不明晰C 低等级低等级完成良好、设对照的观察性完成良好、设对照的观察性及队列研究及队列研究 D 很低等级很低等级低质量研究低质量研究,病例总结病例总结或专家意见或专家意见,注
4、:分级系统的改变是08版与04版最大的区别第4页,此课件共46页哦附附20042004DelphiDelphi分级分级推荐级别推荐级别研究文献的分级研究文献的分级A A至少至少2 2项项级级研究结果支持研究结果支持大样本、随机研究,结论确定,大样本、随机研究,结论确定,假阳性或假阴性错误的风险低假阳性或假阴性错误的风险低B B至少至少1 1项项级级研究结果支持研究结果支持小样本、随机研究,结论不确定,小样本、随机研究,结论不确定,假阳性和假阳性和/或假阴性错误的风险高或假阴性错误的风险高C C仅有仅有级级研究结果支持研究结果支持非随机,同期对照研究非随机,同期对照研究D D至少有至少有1 1项
5、项级级研究结果支持研究结果支持非随机,历史非随机,历史对照研究和专家意见对照研究和专家意见E E仅有仅有级或级或级级研究结果支持研究结果支持系列病例报道,系列病例报道,非对照研究和专家意见非对照研究和专家意见第5页,此课件共46页哦l早期复苏l诊断l抗生素治疗l感染源控制l液体疗法 第一部分 严重脓毒症的治疗 血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素重组人类活化蛋C(rhAPC)血液制品使用第6页,此课件共46页哦早期复苏1 针对针对确定存在组织低灌注(经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度4mmol/L)的第一时间,而不是延迟到患者入住ICU后实施是整个治疗中必不可少的一部分最初6小时内的复
6、苏目标:中心静脉压(CVP)812 mmHg平均动脉压(MAP)65 mmHg尿量0.5 ml/(kgh)中心静脉氧饱和度(SCVO2)70%,或混合静脉氧饱和度(SvO2)65%推荐级别:1C 原级别:B级第7页,此课件共46页哦在最初6小时复苏过程中,尽管CVP已达到目标,但对应的SCVO2与SvO2未达到70%或65%时,可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30%同时/或者输入多巴酚丁胺最大剂量为20g/(kgmin)来达到目标 早期复苏2 推荐级别:2C 原级别:B级第8页,此课件共46页哦诊断1如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误,推荐在开始抗生素治疗之前先获取
7、适宜的培养标本为更有效地培养得到病原微生物,推荐对患者至少采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液 推荐级别:1C 原级别:D级第9页,此课件共46页哦推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶 一旦明确了感染病灶的存在,就应立即取得其标本 但有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运至ICU,此时床旁超声是最有效的方法 诊断2推荐级别:1C 04版:超声检查可能有益第10页,此课件共46页哦抗生素治疗1 在1小时内尽早静脉使用抗生素治
8、疗 推荐在确认脓毒性休克(推荐级别:1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时(推荐级别:1D)在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用 推荐级别:1D原级别:E级04版未涉及第11页,此课件共46页哦a 推荐早期抗感染的经验疗法包括使用一种或多种覆盖潜在病原微生物(细菌和/或真菌)的广谱抗生素,并且具有良好的组织穿透力 推荐级别:1Bb 推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用 推荐级别:1C抗生素治疗2 原级别:D级原级别:E级第12页,此课件共46页哦c 对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合
9、治疗 推荐级别:2Dd 建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗 推荐级别:2De 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过3-5 天,一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗 推荐级别:2D抗生素治疗2 原级别:E级原级别:E级原级别:E级第13页,此课件共46页哦推荐疗程一般为710 天但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程抗生素治疗3 推荐级别:1D原级别:E级第14页,此课件共46页哦如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,推荐迅速停止抗生素治疗,以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险抗生素治疗4
10、推荐级别:1D原级别:E级第15页,此课件共46页哦感染源控制-1 a 对一些需紧急处理的特定感染(如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等)要尽快寻找病因并确定或排除诊断 推荐级别:1D 在症状出现6小时以内完成 推荐级别:1Db 对所有脓毒症患者均应进行感染灶的病原学检查,对脓肿或局部感染灶进行引流、清除坏死组织、拔除可能引起感染的置管或消除微生物污染 推荐级别:1C原级别:E级原级别:E级第16页,此课件共46页哦建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预 推荐级别:2B在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预
11、措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流 推荐级别:1D在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具 推荐级别:1C感染源控制-2,3,4原级别:E级原级别:E级04版未涉及第17页,此课件共46页哦 液体疗法 推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏,目前没有证据支持某种液体优于其他液体,要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量,晶体液更便宜 推荐级别:1B推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到 8mmHg(机械通气患者需达到12mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗 推荐级别:1C n实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效 原级
12、别:B级原级别:C级第18页,此课件共46页哦推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善 推荐级别:1D对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗 推荐级别:1D在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时,应降低补液速度 推荐级别:1D 液体疗法 原级别:E级04版未涉及04版未涉及第19页,此课件共46页哦血管加压类药物 推荐将MAP保持在65 mmHg 推荐级别:1Cn在低血容量没有得到纠正时,就应使用血
13、管加压类药物以保证低血压时的血流灌注n使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65mmHg,才能维持组织灌注n在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症04版:充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指针时应用升压药;或危及生命时刻暂时使用 级别:E级第20页,此课件共46页哦推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(中心静脉给药)推荐级别:1C不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物 推荐级别:2C 0.03U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同 血管加压类药物 原级别:D级原级别:E级
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