疼痛的神经阻滞精选PPT.ppt
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1、关于疼痛的神经阻滞1第1页,讲稿共66张,创作于星期二神经阻滞治疗的概念与特点神经阻滞治疗的概念与特点神经神经阻滞治疗(阻滞治疗(nerve block therapynerve block therapy)是指用神经阻滞)是指用神经阻滞解除解除疼痛、治疗疾病疼痛、治疗疾病的方法,是疼痛治疗的主要方法之一。的方法,是疼痛治疗的主要方法之一。神经阻滞治疗的特点:神经阻滞治疗的特点:疗效确切、见效快、无胃肠道不良反疗效确切、见效快、无胃肠道不良反应、安全等优点,应、安全等优点,是疼痛治疗的主要方法之一。是疼痛治疗的主要方法之一。疼痛治疗的常用神经阻滞疼痛治疗的常用神经阻滞疼痛治疗的常用神经阻滞疼痛
2、治疗的常用神经阻滞 第2页,讲稿共66张,创作于星期二一、三叉神经分支阻滞一、三叉神经分支阻滞三叉神经分支阻滞第一支眶上神经、滑车上神经第二支上颌神经、眶下神经上齿槽神经第二支下颌神经、颏神经、下齿槽神经 三叉神经(trigeminal nerve)为混合性神经,主要为感觉纤维,小部分运动纤维。广泛分布于头面部。三叉神经阻滞(trigeminal nerve block)分为分支阻滞和半月神经节阻滞。第3页,讲稿共66张,创作于星期二 (一)眶上神经阻滞1、应用解剖 由三叉神经眼支发出,经眶上切迹或眶上孔分布于眼睑和前额部,其额支纤维可延伸至颅顶与枕大神经交通。第4页,讲稿共66张,创作于星期
3、二 2.阻滞方法 仰卧,于眶上切迹中线旁开约2.5cm处(多有压痛)。22G 针垂直刺入,回抽无血,注入消炎镇痛液0.5l ml,用手指轻压注入部位,使药液扩散,可一并阻滞眶上及滑车上神经。如需破坏性神经阻滞,阻滞1520分钟后,注无水乙醇或710酚甘油.5ml。第5页,讲稿共66张,创作于星期二 3.适应证 三叉神经第1支疼痛;眼部痛;其支配范围的带状疱疹后疼痛;继发性神经痛。4.并发症(1)眼睑水肿、血肿:乙醇扩散至眼睑软组织时,水肿需45日方能恢复。刺伤眶上动脉可出现血肿。预防方法是用手指压迫眶上切迹部皮肤。(2)眼睑下垂:因药物阻滞动眼神经上支所致,需数日至数周方可改善。第6页,讲稿共
4、66张,创作于星期二 (二)眶下神经阻滞1、应用解剖:眶下神经为三叉神经上颌神经直接延伸的主支或最大的终支,经眶下裂出眶下孔,其分支有下睑支、鼻支、上唇支和颊支,为终末支,分布于下眼睑、同侧鼻背、上唇和颊部。第7页,讲稿共66张,创作于星期二 2.方法 仰卧或坐位,瞳孔做垂线,眼外眦与上唇中点连线,两线交叉点处为穿刺点,即眶下缘1cm,中线外3cm处为穿刺点。22G穿刺针,于眶下孔下缘向内、上后方进针,进入眶下孔约1cm,出现鼻翼、上唇放射痛。抽吸无血,注入局麻药0.51m1。破坏性神经阻滞者,待神经分布区出现麻木后1520分钟后,注入无水乙醇或710酚甘油0.5ml。第8页,讲稿共66张,创
5、作于星期二 3.适应证 三叉神经第二支痛、该区域带状疱疹及带状 疱疹后神经痛及其它疼痛。4.并发症 (1)面部水肿 严重者可早期施行星状神经节阻滞。(2)皮下出血、血肿 ,重者35日方可恢复。(3)乙醇神经炎:应尽早施行星状神经节阻滞。(4)视力障碍:针尖刺入眶下管过深使药液渗入眶内,或在眶下管内刺破血管后出血,使眶内压升高,出 现复视、眼球突出、视力障碍及眼球疼痛等。第9页,讲稿共66张,创作于星期二 (三)上颌神经阻滞1、应用解剖 上颌神经由三叉神经前部经海绵窦外侧壁下部穿圆孔出颅,在翼腭窝内发出翼腭神经节支、颧神经支、眶下神经支和上牙槽后支。眶下沟的分支有上牙槽中支和前支。翼腭窝内发出神
6、经节支与蝶腭神经节连接,加入神经节的眶支、鼻支和腭支。与上颌支相关的疼痛包括:下睑支,支配下睑皮肤黏膜。鼻外支,司鼻外侧后部皮肤。鼻内支,分布于鼻前厅皮肤。上唇支,分布于上唇及附近颊部黏膜。腭大神经,分布于上颌后部黏膜。第10页,讲稿共66张,创作于星期二 2操作方法 (1)侧入法:最常用。仰卧,头转向健侧。穿刺点为外耳孔前3cm,颧弓下缘中点。用长78cm,22G穿刺针。垂直刺入约4.55cm,触及蝶骨翼突外板,于距皮肤11.5cm处做标记,将针退至皮下,改变穿刺方向为向前上方1cm处刺入,使针尖进入翼腭窝,上唇、牙龈及颊部出现放散痛,抽吸无血注入局麻药0.5lml。需破坏性阻滞者,1520
7、分钟后注入无水乙醇或710酚甘油0.5ml。第11页,讲稿共66张,创作于星期二 上颌、下颌神经阻滞的断面图第12页,讲稿共66张,创作于星期二 3.适应证 用于三叉神经第2支痛;蝶腭神经痛;继发性神经痛。4.并发症 (1)出血、血肿;视力障碍:伤及动脉时血液流人眶内时,眶内压升高、眼睑肿胀、眼球突出,并可出现眼痛、复视:甚至失明。(2)三叉神经全支阻滞:针刺过深或局麻药用量过多)。其他脑神经阻滞。蛛网膜下腔阻滞可导致呼吸停止、意识丧失。(3)乙醇神经炎:第13页,讲稿共66张,创作于星期二(五)下颌神经阻滞 下颌神经是三叉神经的最大分支,自卵圆孔出颅后入颞下窝,其分支为脑膜支、翼内、外肌神经
8、支、颞深神经、咬肌神经、颊神经;舌神经、下齿槽神经、耳颞神经。脑膜支分布于硬脑膜和乳突小房黏膜,可能与诱发头痛有关;颊神经感觉纤维支配颊部至嘴角部皮肤;下齿槽神经经下颌管至颏孔分为两支,即颏神经,出颏孔支配下唇皮肤,另一支为切牙支沿下颌管前行支配同侧下切牙。1、应用解剖第14页,讲稿共66张,创作于星期二 耳颞神经由后股发出,跨腭弓根部分为耳支和颞支,主要分布于腮腺、下颌关节、外耳道、耳屏、耳廓上部和颞部皮肤。2.阻滞方法、定位同上颌神经阻滞法。用长78cm,22G穿刺针。垂直刺入约44.5cm,达蝶骨翼突外板,此时将标志放至距皮肤1cm处。将退至皮下,改变穿刺针方向向后上方刺入至约5cm(即
9、再进针1cm),出现下颌、牙龈部异感,注入局麻药0.5l ml。行破坏性神经阻滞者,经1520分证实有效后,注入无水乙醇或710酚甘油0.5ml。第15页,讲稿共66张,创作于星期二 3.适应证 三叉神经第3支痛。4并发症(1)出血;咬肌麻痹;味觉障碍:乙醇三叉神经炎;(2)三叉神经全支阻滞。第16页,讲稿共66张,创作于星期二 二、半月神经节阻滞二、半月神经节阻滞 1、应用解剖 三叉神经发自桥脑,含运动和感觉两种纤维。主要司颜面部运动觉、位置觉、精细触觉和痛觉。小部分运动纤维来自桥脑三叉神经运动核,司咀嚼肌运动和咀嚼肌本体感觉。2.操作方法 (1)侧入法:阻滞同下颌神经阻滞点下1cm。(2)
10、前入法:仰卧。穿刺点为口角外2.53cm处。用910cm长21G穿刺针,正面观针尖正对同侧瞳孔(的正后方),侧面观针尖正对同侧颧弓根部关节结节(针干沿穿刺点与关节结节形成的平面针尖指向瞳孔推进),第17页,讲稿共66张,创作于星期二 即向后上进针约56cm,触及颅底卵圆孔前方平坦的骨面,然后针尖沿骨面向深部轻轻移动或稍向左右试探,针尖滑至卵圆孔刺及半月节内,出现面颊部异感。回抽无血及脑脊液后,注入局麻药0.30.5ml。如需作破坏,出现止痛效果1015分钟后,再缓慢注入神经破坏药0.30.5ml。第18页,讲稿共66张,创作于星期二2.适应证(1)三叉神经全支痛,分支阻滞无效者。(2)上颌癌等
11、恶性肿瘤引起的大范围疼痛。3.并发症 (1)脑神经炎:乙醇由三叉神经孔达颅后部致其他脑神经损伤如眼神经、滑车神经、面神经等麻痹。预防方法:乙醇0.5m1,注入时间约1分钟。(2):血肿、感染脑膜炎,注意无菌操作。(3)角膜溃疡及角膜炎:因第1支被阻滞,角膜失去感觉,易损伤形成角膜溃疡。第19页,讲稿共66张,创作于星期二 1应用解剖 腭大神经由上颌神经和岩浅大神经(面神经分支)的感觉支组成,起源于蝶腭神经,经腭管出腭大孔,分布于口腔上牙龈和硬腭粘膜腺体,其感觉纤维来自上颌神经,副交感纤维来自岩浅大神,交感纤维来自颞深神经,后两支神经组成翼管神经,连接翼腭神经节,分为颞支:支配眶骨骨膜及泪腺;鼻
12、支:支配鼻上部后侧;鼻腭神经:支配牙龈、软硬腭、腭垂及扁桃体。三、腭大神经阻滞第20页,讲稿共66张,创作于星期二2、操作技术 取仰卧位,肩下垫枕,头尽量后仰,口张大。于第三磨牙牙龈线内侧0.5cm处为穿刺点,(见下图)常规消毒,用长10cm、7号穿刺针或传统弯针刺入腭大孔约33.5cm,回吸无血,注入局麻药12ml。第21页,讲稿共66张,创作于星期二3、适应症 鼻及额部疼痛、蝶腭神经痛、上颌神经痛及该部位癌痛。4、并发症及防治 避免反复穿刺引起血肿。穿刺深度应5cm 以免损伤蝶腭神经节。第22页,讲稿共66张,创作于星期二 1.应用解剖 舌咽神经起自延髓第九对脑神经,与迷走神经、副神经一起
13、经颈静脉孔穿出颅腔,为混合神经,包含运动、感觉和副交感神经纤维。舌咽神经支配颈动脉窦、咽粘膜感觉、腭扁桃体上部和软腭临近粘膜、舌体后1/3和粘膜及会厌前粘膜的感觉。2阻滞方法 (1)口内阻滞法:病人坐位,张口,穿刺点在前腭弓外缘0.5cm处。穿刺针刺向扁桃腺下极后外侧壁,回抽无血后,注入局麻药药0.51m1,然后再由 四、舌咽神经阻滞第23页,讲稿共66张,创作于星期二穿刺点在前腭弓外缘0.5cm处。穿刺针刺向扁桃腺下极后外侧壁,0.51m1,第24页,讲稿共66张,创作于星期二 舌根与腭弓交点处进1.5cm,回吸无血后注药0.51m1。如需神经毁损,待判定阻滞效果确切后注入无水乙醇或酚甘油。
14、(2)侧颈部法:取患侧在上侧卧,确定乳突前缘紧靠外耳道下部为穿刺点,常规消毒,用3.5cm长,7号穿刺针垂直进针约22.5cm可触及茎突,然后沿茎突后缘刺入约0.51cm。注气无阻力回吸无血,注入局麻药12ml。3.适应证 原发或继发性舌咽神经痛。第25页,讲稿共66张,创作于星期二 4.并发症 口内法并发症较少。侧颈法进路与颈动、静脉、迷走神经、舌下神经、副神经、面神经等邻近,可发生出血和邻近神经麻痹。故不宜行神经毁损。五、星状神经节阻滞 1.应用解剖 星状神经节由颈37和胸l神经节融合而成,有时包含胸2神经节和和颈中神经节,其长1.2 2.5cm,宽0.51.2cm。其节前纤维始自Tl10
15、,节后纤维皮肤分布区为C3T12,以C6T5分布最多。第26页,讲稿共66张,创作于星期二 星状神经节位于第7颈椎横突前面至第1肋骨颈前面,颈长肌之上,其周围有肺尖、颈总动脉、锁骨下动脉、椎动脉等。第27页,讲稿共66张,创作于星期二 2.操作方法 病人仰卧,面向正前方,术者位于阻滞侧,用左示指尖于胸锁乳突肌前缘(胸锁关节上约2.5、旁开1.5cm处)触及颈总动脉并将其推向外侧,同时用指尖下压尽量触及第6或第7颈椎基底部。于此用33.5cm长22G细针垂直刺入,碰骨质为第6或第7颈椎横突骨质。回吸无血后注入低浓度局麻药6ml(68ml)。成功常出现Horner征,面、颈及手掌皮肤温度升高,出汗
16、终止等体征。星状神经节阻滞不宜用神经破坏药。第28页,讲稿共66张,创作于星期二 第29页,讲稿共66张,创作于星期二 3.适应证 范围广且临床最常用。头部、胸部部及上肢带状疱疹、幻肢痛、灼性神经痛、更年期综合征、偏头痛等。改善头面和上肢血液循环,治疗雷诺病、硬皮病、慢性心绞痛、脑血管痊孪、反射性交感神经营养障碍症、过敏性鼻炎、突发性耳聋等。4、并发症及防治 误将局麻药注入椎动脉引起患者意识丧失。局麻药误注入蛛网膜下腔引起呼吸、心跳停止。进针靠近椎体,且注射局麻药剂量过大,阻滞了喉返神第30页,讲稿共66张,创作于星期二 经导致声音嘶哑。穿剌部位过高和注射局麻药剂量过大,可能阻滞隔神经,出现腹
17、式呼吸减弱。穿刺针过于朝向尾侧,可能刺伤胸膜顶或肺尖。严谨行双侧SGB。严谨行星状神经节毁损。第31页,讲稿共66张,创作于星期二 1.应用解剖 肋间神经由T112神经的前支组成。行于肋骨下缘,由内向外排列为静脉、动脉、神经,一起行走于相应节段胸腹部。包括感觉、运动和交感神经纤维。2操作方法 肋间神经阻滞有多处阻滞点(腋前、中、后线和肋骨角处),根据阻滞部位不同,病人可取俯卧位、侧卧位和仰卧位。(1)由背部或肋骨角滞取俯卧位。肋骨角连线在背部为斜线,呈八字形:第2肋肋骨角距棘突6cm,第10肋为l0cm,但14肋肋骨角被肩胛骨覆盖,在此无法实施阻滞,因此可行椎旁阻滞替代;六、肋间神经阻滞第32
18、页,讲稿共66张,创作于星期二 阻滞方法为:垂直进针直达肋骨外侧面,然后将针尖轻轻移至肋骨下缘,再进入约0.3cm,抽吸无血、无气即可注入局麻药12ml。拟行神经毁损时,待效果确切后15min,注入无水酒精或酚甘油0.51ml。3.适应证 肋间神经痛、带状疱疹及疱疹后神经痛、鉴 别疼痛来自内脏还是腹壁等。4.并发症 血、气胸、局麻药中毒、乙醇神经炎。第33页,讲稿共66张,创作于星期二第34页,讲稿共66张,创作于星期二 七、颈椎旁神经阻滞 1.应用解剖 颈神经共8对,颈椎旁神经阻滞主要阻滞C26脊神经。颈椎横突末端分裂为前、后结节,形成横突间沟,脊神经根经过横突间沟。后结节较粗大、表浅,侧入
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