术后镇痛研究进展与硬膜外病人自控镇痛的管理精选PPT.ppt

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1、关于术后镇痛研究进展与硬膜外病人自控镇痛的管理第1页，讲稿共79张，创作于星期二一、基本知识一、基本知识n n1 1、术后疼痛：是机体对疾病本身或手术创、术后疼痛：是机体对疾病本身或手术创伤所致的一种复杂生理反应。多为较强的伤所致的一种复杂生理反应。多为较强的急性疼痛，一般可分为躯体痛和内脏痛，急性疼痛，一般可分为躯体痛和内脏痛，并受个体、手术与麻醉等因素的影响。并受个体、手术与麻醉等因素的影响。n n2 2、疼痛评估：目前对术后疼痛的评估仍、疼痛评估：目前对术后疼痛的评估仍以主观评估为主，其中以视觉模拟评分以主观评估为主，其中以视觉模拟评分（VASVAS）为常用，小儿则多用面部表情评）为常用

2、，小儿则多用面部表情评分法分法第2页，讲稿共79张，创作于星期二一、基本知识一、基本知识n n3 3、术后镇痛的目的：、术后镇痛的目的：n n 最大程度地减少手术患者的痛最大程度地减少手术患者的痛苦，体现人文关怀，改善生活质量；苦，体现人文关怀，改善生活质量；降低手术、麻醉后并发症；加快康降低手术、麻醉后并发症；加快康复速度和功能转归，有助于功能锻复速度和功能转归，有助于功能锻炼；缩短住院时间，从而降低住院炼；缩短住院时间，从而降低住院费用费用第3页，讲稿共79张，创作于星期二一、基本知识一、基本知识n n4 4、术后镇痛的基本原则、术后镇痛的基本原则n n（1 1）据手术性质、部位和患者耐受

3、程度，在麻）据手术性质、部位和患者耐受程度，在麻醉尚未消失前尽早预防性给药。醉尚未消失前尽早预防性给药。n n（2 2）多种作用机制不同的方法与药物协同应）多种作用机制不同的方法与药物协同应用的多模式平衡镇痛。用的多模式平衡镇痛。n n（3 3）阶梯、序贯式用药，最大限度地降低药）阶梯、序贯式用药，最大限度地降低药物不良反应。物不良反应。n n（4 4）严密观测、评估，适时调控镇痛的有效）严密观测、评估，适时调控镇痛的有效性并减少并发症。性并减少并发症。第4页，讲稿共79张，创作于星期二弱阿片类镇痛剂弱阿片类镇痛剂强阿片类药剂强阿片类药剂一、基本知识一、基本知识n n5 5、多模式镇痛、多模式

4、镇痛n n 是指在术后镇痛过程中，采取作用不同疼是指在术后镇痛过程中，采取作用不同疼痛机制或不同受体的多种方法联合镇痛，以痛机制或不同受体的多种方法联合镇痛，以其达到镇痛作用协同或相加，减少各自用药其达到镇痛作用协同或相加，减少各自用药量，从而降低相关副作用的目的。量，从而降低相关副作用的目的。非甾体镇痛剂第5页，讲稿共79张，创作于星期二一、基本知识一、基本知识n n6 6、病人自控镇痛泵（、病人自控镇痛泵（PCA PCA）n n 是应用微电脑或特殊材料制作的一是应用微电脑或特殊材料制作的一次使用，能够由患者自行调控的体内给次使用，能够由患者自行调控的体内给药装置。其特点是在医师设定的范围内

5、，药装置。其特点是在医师设定的范围内，患者自己按需要调控镇痛药的时机和剂患者自己按需要调控镇痛药的时机和剂量，达到不同患者、不同时刻、不同疼量，达到不同患者、不同时刻、不同疼痛强度下个体化镇痛要求的目的。痛强度下个体化镇痛要求的目的。第6页，讲稿共79张，创作于星期二一、基本知识一、基本知识n n7 7、PCAPCA的优点的优点:n n(1)(1)适应个体镇痛需求及药物反应的巨大差适应个体镇痛需求及药物反应的巨大差异，提高镇痛满意度，降低相关并发症。异，提高镇痛满意度，降低相关并发症。n n（2 2）改变传统用药方法，减轻医护人员的）改变传统用药方法，减轻医护人员的劳动强度，提高术后镇痛的安全

6、性。劳动强度，提高术后镇痛的安全性。n n（3 3）显著提升手术后病人的生活质量，）显著提升手术后病人的生活质量，符合人文关怀医疗的发展趋势。符合人文关怀医疗的发展趋势。第7页，讲稿共79张，创作于星期二一、基本知识一、基本知识n n8 8、PCAPCA主要参数与意义：主要参数与意义：n n（1 1）负荷剂量：）负荷剂量：PCAPCA开始时首次用药的剂量，须能开始时首次用药的剂量，须能够达到快速镇痛需要的血药浓度并使病人达到无够达到快速镇痛需要的血药浓度并使病人达到无痛状态。痛状态。n n（2 2）PCAPCA用药剂量：使用用药剂量：使用PCAPCA过程中病人出现疼痛时一过程中病人出现疼痛时一

7、次追加的剂量。次追加的剂量。n n（3)3)锁定时间：是指锁定时间：是指2 2次次PCAPCA用药有效间隔时间，在此用药有效间隔时间，在此时间内按压指令无效，是避免药物过量的安全设置。时间内按压指令无效，是避免药物过量的安全设置。n n（4 4）背景输注：为维持稳定的有效的镇痛效果而）背景输注：为维持稳定的有效的镇痛效果而设置的持续注药剂量。设置的持续注药剂量。第8页，讲稿共79张，创作于星期二一、基本知识一、基本知识n n9 9、PCAPCA临床应用分类及特点：临床应用分类及特点：n n（1 1）PCEAPCEA：效果确切，并发症及药物副反应：效果确切，并发症及药物副反应轻，为目前公认的有效

8、术后镇痛方法。轻，为目前公认的有效术后镇痛方法。n n（2 2）PCIAPCIA：起效快，镇痛效果确切，但用药：起效快，镇痛效果确切，但用药量大，副作用明显，并发症发生率高。量大，副作用明显，并发症发生率高。n n（3 3）皮下）皮下PCAPCA：操作简单，管理方便，适用于：操作简单，管理方便，适用于PCIAPCIA或或 PCEAPCEA效果不佳或不能实施者。效果不佳或不能实施者。n n（4 4）外周神经旁）外周神经旁PCAPCA：适用于四肢手术镇痛，：适用于四肢手术镇痛，效果确切，副作用小，但操作要求高。效果确切，副作用小，但操作要求高。第9页，讲稿共79张，创作于星期二一、基本知识一、基本

9、知识n n1010、PCEAPCEA应用禁忌征：应用禁忌征：n n（1 1）患者拒绝：不理解、经济困难）患者拒绝：不理解、经济困难 n n（2 2）置管部位感染：可发生扩散与种植）置管部位感染：可发生扩散与种植n n（3 3）椎体病变：肿瘤转移、强直脊柱炎）椎体病变：肿瘤转移、强直脊柱炎n n（4 4）凝血功能异常：血小板低、）凝血功能异常：血小板低、PTPT延长延长n n（5 5）合并心肺疾病：严重心衰、）合并心肺疾病：严重心衰、COPDCOPDn n（6 6）患者不能合作：语言障碍、肢体残疾）患者不能合作：语言障碍、肢体残疾 第10页，讲稿共79张，创作于星期二二、研究进展n n一、术后疼

10、痛机制一、术后疼痛机制一、术后疼痛机制一、术后疼痛机制外周敏感化形成机制外周敏感化形成机制外周敏感化形成机制外周敏感化形成机制钾钾 H+5HT 细胞因子细胞因子 血清素血清素 P物质物质嘌呤嘌呤 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 缓激肽缓激肽 组织胺组织胺 前列腺素类前列腺素类 神经激肽神经激肽组织损伤组织损伤炎症炎症交感神经末梢敏感转导敏感性炎症介质炎症介质高阈伤害性感受器高阈伤害性感受器低阈伤害性感受器低阈伤害性感受器第11页，讲稿共79张，创作于星期二外周敏感化形成机制外周敏感化形成机制第12页，讲稿共79张，创作于星期二二、研究进展n n一、术后疼痛机制一、术后疼痛机制一、术后疼痛机制一、术后

11、疼痛机制中枢敏感化的形成机制中枢敏感化的形成机制中枢敏感化的形成机制中枢敏感化的形成机制伤害性感受传入伤害性感受传入背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高调节反应性调节反应性疼痛（机械性异常疼痛）疼痛（机械性异常疼痛）低阈机械受体低阈机械受体（A纤维）纤维）第13页，讲稿共79张，创作于星期二第14页，讲稿共79张，创作于星期二中枢敏感化机制示意图中枢敏感化机制示意图第15页，讲稿共79张，创作于星期二吗啡吗啡外周与中枢镇痛药作用的机制第16页，讲稿共79张，创作于星期二二、研究进展n n二、超前镇痛二、超前镇痛机制机制n n1 1、改变传入冲动的传入过程，包括扩大接

12、受区或、改变传入冲动的传入过程，包括扩大接受区或降低脊髓神经元兴奋性的阈值。降低脊髓神经元兴奋性的阈值。n n2 2、改变反复刺激、改变反复刺激C C纤维引起的脊髓神经元反应性增纤维引起的脊髓神经元反应性增强作用（强作用（“上发条上发条”效应）效应）n n3 3、增强机体吗啡肽基因的表达。、增强机体吗啡肽基因的表达。n n 据此机制定义为：在伤害性刺激发生之前采据此机制定义为：在伤害性刺激发生之前采取有效地措施降低取有效地措施降低CNSCNS的兴奋性，减轻整个伤害的兴奋性，减轻整个伤害刺激过程中的外周敏感化或中枢敏感化作用，刺激过程中的外周敏感化或中枢敏感化作用，进而减少刺激后镇痛药的用量的方

13、法。进而减少刺激后镇痛药的用量的方法。第17页，讲稿共79张，创作于星期二二、研究进展n n二、超前镇痛二、超前镇痛方法方法n n1 1、麻醉前使用非甾体类镇痛消炎药或麻醉性、麻醉前使用非甾体类镇痛消炎药或麻醉性镇痛药，提高手术病人的痛阈值。镇痛药，提高手术病人的痛阈值。n n2 2、推广应用神经阻滞技术，尤其是全硬联合麻、推广应用神经阻滞技术，尤其是全硬联合麻醉技术，有效阻滞有害操作的传导。醉技术，有效阻滞有害操作的传导。n n3 3、有效评估术前病人心理、经济与社会状况，、有效评估术前病人心理、经济与社会状况，强化医患沟通，降低其心理阈值。强化医患沟通，降低其心理阈值。n n4 4、麻醉前

14、、麻醉前3030分钟使用镇静剂量的镇静剂，消除分钟使用镇静剂量的镇静剂，消除手术病人的心理紧张、恐惧心理。手术病人的心理紧张、恐惧心理。第18页，讲稿共79张，创作于星期二二、研究进展n n一、一、PCEAPCEA中阿片类药的使用中阿片类药的使用n n 当今当今PCEAPCEA代表性配方：代表性配方：阿片类药物阿片类药物-局麻药复局麻药复合剂。合剂。优点：优点：减轻疼痛特别是活动时疼痛。减轻疼痛特别是活动时疼痛。减少阿片类镇痛药的副作用减少阿片类镇痛药的副作用 。提前恢复腹部手术的胃肠功能提前恢复腹部手术的胃肠功能 。减少肺部并发症减少肺部并发症 。第19页，讲稿共79张，创作于星期二二、研究

15、进展n n一、一、PCEAPCEA中阿片类药的使用中阿片类药的使用n n硬膜外腔使用阿片类制剂产生镇痛作用的三种方式硬膜外腔使用阿片类制剂产生镇痛作用的三种方式硬膜外腔使用阿片类制剂产生镇痛作用的三种方式硬膜外腔使用阿片类制剂产生镇痛作用的三种方式（1 1 1 1）脑脊液）脑脊液）脑脊液）脑脊液-脊髓以上大脑内阿片受体脊髓以上大脑内阿片受体脊髓以上大脑内阿片受体脊髓以上大脑内阿片受体（2 2 2 2）全身吸收入血）全身吸收入血）全身吸收入血）全身吸收入血-脊髓以上大脑内阿片受体脊髓以上大脑内阿片受体脊髓以上大脑内阿片受体脊髓以上大脑内阿片受体（3 3 3 3）弥散）弥散）弥散）弥散-脊髓背角罗

16、氏胶质区脊髓背角罗氏胶质区脊髓背角罗氏胶质区脊髓背角罗氏胶质区第20页，讲稿共79张，创作于星期二二、研究进展一、一、PCEAPCEA中阿片类药的使用中阿片类药的使用 脊髓背角发现阿片受体以后，硬膜外应用脊髓背角发现阿片受体以后，硬膜外应用阿片类药物是硬膜外镇痛的一次革命。阿片类药物是硬膜外镇痛的一次革命。阿片类药物作用于脊髓背角突触前与突触后，阿片类药物作用于脊髓背角突触前与突触后，影响伤害性剌激传入的调理，而不引起运动或交影响伤害性剌激传入的调理，而不引起运动或交感神经阻滞。感神经阻滞。第21页，讲稿共79张，创作于星期二二、研究进展n n一、一、PCEAPCEA中阿片类药的使用中阿片类药

17、的使用 硬膜和蛛网膜硬膜和蛛网膜硬膜和蛛网膜硬膜和蛛网膜 脊髓背角阿片受体脊髓背角阿片受体脊髓背角阿片受体脊髓背角阿片受体 阿片类药阿片类药阿片类药阿片类药 镇痛镇痛镇痛镇痛 血血血血 液液液液 大脑阿片受体大脑阿片受体大脑阿片受体大脑阿片受体 脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液第22页，讲稿共79张，创作于星期二二、研究进展一、一、PCEAPCEA中阿片类药的使用中阿片类药的使用 吗啡不易被硬膜外腔脂肪或血液吸收，一旦透过吗啡不易被硬膜外腔脂肪或血液吸收，一旦透过蛛网膜到达脑脊液，在脑脊液中滞留时间相对较长，蛛网膜到达脑脊液，在脑脊液中滞留时间相对较长，更易向头侧扩散。吗啡与阿片受体亲和力强，有强更易

18、向头侧扩散。吗啡与阿片受体亲和力强，有强的镇痛作用。的镇痛作用。芬太尼、舒芬太尼易被硬膜外腔脂肪或血液芬太尼、舒芬太尼易被硬膜外腔脂肪或血液吸收，易透过蛛网膜到达脑脊液，在穿过脊髓吸收，易透过蛛网膜到达脑脊液，在穿过脊髓时易在脊髓白质被吸收而只有部分到达灰质。时易在脊髓白质被吸收而只有部分到达灰质。第23页，讲稿共79张，创作于星期二二、研究进展n n一、一、PCEAPCEA中阿片类药的使用总结中阿片类药的使用总结 吗啡吗啡吗啡吗啡 芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼 舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼 阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼 雷米芬太尼雷米芬太尼雷米芬太尼雷米芬太尼硬膜外腔硬膜外腔硬膜外腔硬膜

19、外腔 适合适合适合适合 适合适合适合适合 适合适合适合适合？（短期）（短期）（短期）（短期）（药效低）（药效低）（药效低）（药效低）蛛网膜蛛网膜蛛网膜蛛网膜 适合适合适合适合 适合适合适合适合 适适适适 合合合合？下腔下腔下腔下腔 （药效低）（药效低）（药效低）（药效低）第24页，讲稿共79张，创作于星期二二、研究进展 阿片类药并非是全能的镇痛药，具有阿片类药并非是全能的镇痛药，具有一定的一定的“封顶效应封顶效应”，其镇痛作用不再随剂，其镇痛作用不再随剂量的增加而增加，但副作用增加，所以应量的增加而增加，但副作用增加，所以应联合给药。联合给药。最佳配方是否是最佳配方是否是：阿片类药物：阿片类药

20、物+局麻药？局麻药？第25页，讲稿共79张，创作于星期二二、研究进展 研究显示，胸部手术后的患者经胸段硬膜外导管研究显示，胸部手术后的患者经胸段硬膜外导管给予布比卡因，仍有给予布比卡因，仍有30%30%的患者需用阿片类药物治的患者需用阿片类药物治疗才能获得充分的镇痛，并且有疗才能获得充分的镇痛，并且有80%80%的患者出现显的患者出现显著低血压。著低血压。上腹部或下腹部手术后患者经硬膜外导管上腹部或下腹部手术后患者经硬膜外导管给予布比卡因或罗比卡因，也出现类似现象。给予布比卡因或罗比卡因，也出现类似现象。下腹部手术后经硬膜外导管给予布比卡因加上下腹部手术后经硬膜外导管给予布比卡因加上全身应用非

21、甾体类抗炎药，而不用阿片类药物，则全身应用非甾体类抗炎药，而不用阿片类药物，则并不能产生有效的镇痛作用。并不能产生有效的镇痛作用。第26页，讲稿共79张，创作于星期二 Chaurin Chaurin等及等及等及等及MiguelMiguel等研究表明，硬膜外或静脉应用等研究表明，硬膜外或静脉应用等研究表明，硬膜外或静脉应用等研究表明，硬膜外或静脉应用芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无显著差异。显著差异。显著差异。显著差异。研

22、究进展 药药物物选选择择 阿 片 类 药 物病例病例病例病例数数数数配方配方配方配方穿刺点穿刺点穿刺点穿刺点手术类型手术类型手术类型手术类型对比组对比组对比组对比组与对照组与对照组与对照组与对照组比较比较比较比较结论结论结论结论32323232AAAA阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼PCEA PCEA PCEA PCEA 250ug 250ug 250ug 250ug 单次单次单次单次胸椎胸椎胸椎胸椎腹部大手术腹部大手术腹部大手术腹部大手术静脉静脉静脉静脉PCA250ug PCA250ug PCA250ug PCA250ug 单次量单次量单次量单次量无明显差无明显差无明显差无明显差异异异异硬膜

23、外组硬膜外组硬膜外组硬膜外组阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼用量减少用量减少用量减少用量减少50505050BBBB苏芬太尼苏芬太尼苏芬太尼苏芬太尼 0.2ug 0.2ug 0.2ug 0.2ug kg kg kg kg-1-1-1-1 h h h h-1-1-1-1 PCEAPCEAPCEAPCEA持续持续持续持续输注输注输注输注腰椎腰椎腰椎腰椎腹部大手术腹部大手术腹部大手术腹部大手术静脉苏芬静脉苏芬静脉苏芬静脉苏芬太尼太尼太尼太尼0.2ug 0.2ug 0.2ug 0.2ug h h h h-1-1-1-1无明显差无明显差无明显差无明显差异异异异阿片类药阿片类药阿片类药阿片类药剂量无差剂量

24、无差剂量无差剂量无差异异异异ReferencesA Chauvin M,Hongnat JM,Mourgeon E,lebrault C,Bellenfant F,Alfonsi P.Equivalence of postoperative analgesia with patient-controlled intrravenous or epidural alfentanil.Anesth Analg 1993:76:1251-8B Miguel R,Barlow I,Morrell M,Scharf J,Sanusi D,Fu E.A prospective,randomized,doub

25、le-blind comparisonof epidural and intravenous sufentanil infusions.Anesthesiology 1994;81:346-52第27页，讲稿共79张，创作于星期二 经胸部硬膜外导管联合给予经胸部硬膜外导管联合给予4 412 12 mghmgh-1-1的布比卡因与吗啡的布比卡因与吗啡50ugml50ugml-1A-1A、二乙酰吗啡二乙酰吗啡80 ugml80 ugml-1B-1B、芬太尼、芬太尼10 10 ugmlugml-1C-1C、或苏芬太尼、或苏芬太尼1 ugml1 ugml-1D-1D均可均可以产生有效的镇痛作用。加用阿

26、片类药物可以产生有效的镇痛作用。加用阿片类药物可将布比卡因用量从将布比卡因用量从252545 mgh45 mgh-1-1显著降低显著降低到到4 412 mgh12 mgh-1E-1E。研究进展 第28页，讲稿共79张，创作于星期二 近来研究表明，联合应用布比卡因近来研究表明，联合应用布比卡因8mgh8mgh-1-1与芬太尼与芬太尼30ugh30ugh-1-1，或布比卡因，或布比卡因13 mgh13 mgh-1-1与芬太尼与芬太尼25ugh25ugh-1-1经硬膜外经硬膜外导管持续以导管持续以9mlh9mlh-1-1的速度注射，对腹部的速度注射，对腹部大手术后患者均具有有效的镇痛作用大手术后患者

27、均具有有效的镇痛作用AA 。研究进展 药药物物选选择择 阿片与局麻药联合给药 References Curatolo M,Sschnider TW,Petersen-Felix S,et al.A direct search procedure to optimize combinations of epidural bupivacaine,fentanyl,and clonideine for postoperative analgesia.Anesthesiology 2000;92:325-37第29页，讲稿共79张，创作于星期二 新的局麻药有使用越来越多的趋势。罗哌卡新的局麻药有使用越

28、来越多的趋势。罗哌卡因具有运动阻滞较弱的优点，但是这个优点主因具有运动阻滞较弱的优点，但是这个优点主要体现在术中用较高浓度镇痛时，而在术后镇要体现在术中用较高浓度镇痛时，而在术后镇痛应用较低浓度时显得并不突出。痛应用较低浓度时显得并不突出。研究显示，硬膜外联合应用芬太尼研究显示，硬膜外联合应用芬太尼2ugml2ugml-1 1时，时，0.2%0.2%罗比卡因与罗比卡因与0.125%0.125%布比卡因在运动布比卡因在运动阻滞和镇痛效果方面并无显著差异阻滞和镇痛效果方面并无显著差异AAAA。研究进展 药药物物选选择择 阿片与局麻药联合给药 References Berti M,Fanelli G

29、,Casati A,et al.Patient supplemented epidural analgesia sfter major abdominal surgery with bupivacaine/fentanyl or ropivacaine/fentanyl.Can J Anaesth 2000;47:27-32第30页，讲稿共79张，创作于星期二 Ballantyne Ballantyne 等等A A 单独应用阿片单独应用阿片类药物镇痛的研究表明胸部硬膜外用药类药物镇痛的研究表明胸部硬膜外用药镇痛的效果并不优于腰部镇痛的效果并不优于腰部。研究进展 穿穿刺刺置置管管部部位位Refe

30、rence A.Ballantyne JC,Carr DB,deFerranti S,et al.The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome:cumulative meta-analyses of randomized,controlled trials.Anesth Analg 1998;86:598-612第31页，讲稿共79张，创作于星期二 诸多研究显示诸多研究显示A,B,C,DA,B,C,D，胸部硬膜外，胸部硬膜外联合应用局麻药与阿片类药物可改善胸联合应用局麻药与阿片

31、类药物可改善胸部手术后的镇痛效果，并且可在切口附部手术后的镇痛效果，并且可在切口附近应用小剂量的亲脂性阿片类药物，可近应用小剂量的亲脂性阿片类药物，可减少下肢的运动神经与交感神经阻滞。减少下肢的运动神经与交感神经阻滞。研究进展 穿穿刺刺置置管管部部位位Reference A.Crews JC,et al.A comparison of the analgesic efficacy of 0.25%levobupivacaine combined with 0.005%morphine,0.25%levobupivacaine alone,or 0.005%morphine alone for

32、the management of postoperative pain in patients undergoing major abdominal surgery.Anesth Analg 1999;89:1504-9B.Dahl JB,et al.Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupivacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery.Anesth Analg 1992;74:362-

33、5C.Liu D,et al.Effects of epidural bupivacaine after thoracotomy.Reg Anesth 1995;20:303-10D.Lowson SM,et al.Epidural diamorphine infusions with and without 0.167%bupivacaine for postoperative analgesia.Eur J Anaesthesiol 1994;11:345-52第32页，讲稿共79张，创作于星期二 近年来人们还认识到，胸部硬膜近年来人们还认识到，胸部硬膜外镇痛在控制交感神经阻滞作用方面具外

34、镇痛在控制交感神经阻滞作用方面具有重要意义，从而减轻交感神经对心血有重要意义，从而减轻交感神经对心血管和胃肠道的不良作用。管和胃肠道的不良作用。研究进展 穿穿刺刺置置管管部部位位Reference Rolf N,Van Aken H.Physiology and pathophysiology of thoracic sympathetic blocade.Thoracic Epidural Anaesthesia.Baillieres Clin Anaesthesiol 1999;13:1-7第33页，讲稿共79张，创作于星期二 Woolf CJWoolf CJ等研究认为，为了达等研究认为，

35、为了达到超前镇痛，必须提供良好的镇痛以抑到超前镇痛，必须提供良好的镇痛以抑制中枢敏化，或使中枢敏化不会延至术制中枢敏化，或使中枢敏化不会延至术后。后。研究进展 镇镇痛痛时时机机Reference Woolf CJ,Chong M-S.Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization.Anesth Analge 1993;77:362-79第34页，讲稿共79张，创作于星期二 研究显示，在切皮前或切皮后给予布研究显示，在切皮前或切皮后给

36、予布比卡因与吗啡比卡因与吗啡AA或单独给予布比卡因或单独给予布比卡因BB，术后联合应用芬太尼与布比卡因的镇痛效术后联合应用芬太尼与布比卡因的镇痛效果并无显著差异。只有少数研究认为超前果并无显著差异。只有少数研究认为超前镇痛具有明显的效果镇痛具有明显的效果CC。研究进展 镇镇痛痛时时机机Reference A.Dahl JB,et al.Influence of timing on the effect of continuous extradural analgesia with bupivacaine and morphine afger major abdominal surgery.Br

37、 J Anaesth 1992;69:4-8B.Aguilar JL,et al.Pre-emptive analgesia following epidural 0.5%bupivacaine.In thoracotomy.Reg Anesth 1994;19:72C.Wu CT,et al.Pre-incisional epidural ketamine,morphine and bupivacaine combined with epidural and general anaesthesia provides pre-emptive analgesia for upper abdomi

38、nal surgery.Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:63-8第35页，讲稿共79张，创作于星期二 术后硬膜外镇痛常常是持续推注以保持稳术后硬膜外镇痛常常是持续推注以保持稳定的镇痛水平，并最大程度地减少因间断推注定的镇痛水平，并最大程度地减少因间断推注而引起的心血管与呼吸系统不良作用。而引起的心血管与呼吸系统不良作用。DuncanDuncan等研究显示，与同时间内持续推注等研究显示，与同时间内持续推注同等量的局麻药相比，下腹部手术后单独间断推同等量的局麻药相比，下腹部手术后单独间断推注局麻药的镇痛效果较好，并且可最大程度地减注局麻药的镇痛效果较好，并且可最大程

39、度地减轻感觉的减退，但是两组患者咳嗽时镇痛评分无轻感觉的减退，但是两组患者咳嗽时镇痛评分无差别差别AA。上腹部手术患者联合局麻药与阿片类药物宜上腹部手术患者联合局麻药与阿片类药物宜选择单次推注或持续推注尚有待研究。选择单次推注或持续推注尚有待研究。研究进展 给给药药方方式式单次推注和持续推注 Reference Duncan LA,et al.Comparison of continuous and intermittent administration of extradural bupivacaine for analgesia after lower abdominal surgery.

40、Br J Anaesth 1998;80:7-10第36页，讲稿共79张，创作于星期二 Komatsu H Komatsu HAA等研究认为，局麻药等研究认为，局麻药与阿片类联合应用时背景剂量具有重要作与阿片类联合应用时背景剂量具有重要作用。该研究显示胃切除术患者应用背景剂用。该研究显示胃切除术患者应用背景剂量的量的PCEAPCEA在减轻咳嗽时疼痛方面优于单在减轻咳嗽时疼痛方面优于单纯纯PCEAPCEA。研究进展 给给药药方方式式背 景 剂 量 Reference Komatsu H,et al.Comparison of patient-controlled epidural analges

41、ia with and without background infusion after gastrectomy.Anesth Analg 1998;87:907-10第37页，讲稿共79张，创作于星期二 除了联合应用局麻药与阿片类药物外，还可选择氯胺除了联合应用局麻药与阿片类药物外，还可选择氯胺除了联合应用局麻药与阿片类药物外，还可选择氯胺除了联合应用局麻药与阿片类药物外，还可选择氯胺酮、咪唑安定、可乐定和肾上腺素等药物作为辅助应用以提酮、咪唑安定、可乐定和肾上腺素等药物作为辅助应用以提酮、咪唑安定、可乐定和肾上腺素等药物作为辅助应用以提酮、咪唑安定、可乐定和肾上腺素等药物作为辅助应用以提

42、高硬膜外镇痛效果。高硬膜外镇痛效果。高硬膜外镇痛效果。高硬膜外镇痛效果。研究进展 给给药药方方式式辅 助 药 物 病例病例病例病例数数数数配方配方配方配方穿刺穿刺穿刺穿刺点点点点手术类型手术类型手术类型手术类型加辅助药物组加辅助药物组加辅助药物组加辅助药物组镇痛效果镇痛效果镇痛效果镇痛效果 91 91 91 91AAAAPCEAPCEAPCEAPCEA吗啡吗啡吗啡吗啡+布比布比布比布比E E E E 4ug.ml4ug.ml4ug.ml4ug.ml-1-1-1-1胸椎胸椎胸椎胸椎大手术大手术大手术大手术氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮400ug.400ug.400ug.400ug.mlmlmlml-1

43、-1-1-1氯胺酮组效果氯胺酮组效果氯胺酮组效果氯胺酮组效果佳佳佳佳 24 24 24 24BBBB芬太尼布比芬太尼布比芬太尼布比芬太尼布比胸椎胸椎胸椎胸椎上腹和胸部上腹和胸部上腹和胸部上腹和胸部手术手术手术手术肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素2ug2ug2ug2ug mlmlmlml-1-1-1-1E E E E组效果佳组效果佳组效果佳组效果佳 24 24 24 24CCCC吗啡布比吗啡布比吗啡布比吗啡布比胸椎胸椎胸椎胸椎下腹部手术下腹部手术下腹部手术下腹部手术可乐定可乐定可乐定可乐定18.75 18.75 18.75 18.75 ugugugug h h h h-1-1-1-1镇痛佳，但是

44、镇痛佳，但是镇痛佳，但是镇痛佳，但是易产生低血压易产生低血压易产生低血压易产生低血压100100100100DDDD芬太尼布比芬太尼布比芬太尼布比芬太尼布比PCEAPCEAPCEAPCEA芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼胸椎胸椎胸椎胸椎下腹部手术下腹部手术下腹部手术下腹部手术可乐定可乐定可乐定可乐定2,32,32,32,3或或或或4ug4ug4ug4ug ml ml ml ml-1-1-1-1 5ml 5ml 5ml 5ml h h h h-1-1-1-120ug 20ug 20ug 20ug h h h h-1-1-1-1可可可可乐定镇痛佳，乐定镇痛佳，乐定镇痛佳，乐定镇痛佳，但是易产生低但是易产生

45、低但是易产生低但是易产生低血压血压血压血压第38页，讲稿共79张，创作于星期二联合应用吗啡、布比卡因和肾上腺素时辅助小剂量联合应用吗啡、布比卡因和肾上腺素时辅助小剂量联合应用吗啡、布比卡因和肾上腺素时辅助小剂量联合应用吗啡、布比卡因和肾上腺素时辅助小剂量氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮(400ugml(400ugml(400ugml(400ugml-1-1-1-1)可有效地改善胸部大手术后的镇痛可有效地改善胸部大手术后的镇痛可有效地改善胸部大手术后的镇痛可有效地改善胸部大手术后的镇痛效果效果效果效果AAAA，但是由于缺乏氯胺酮神经毒性的研究，硬膜外，但是由于缺乏氯胺酮神经毒性的研究，硬膜外，但是由于缺

46、乏氯胺酮神经毒性的研究，硬膜外，但是由于缺乏氯胺酮神经毒性的研究，硬膜外辅助氯胺酮的应用并不广。辅助氯胺酮的应用并不广。辅助氯胺酮的应用并不广。辅助氯胺酮的应用并不广。胸部硬膜外辅助应用可乐定（胸部硬膜外辅助应用可乐定（胸部硬膜外辅助应用可乐定（胸部硬膜外辅助应用可乐定（1010101020 ugh20 ugh20 ugh20 ugh-1-1-1-1）后可改善下腹部手术后的镇痛效果后可改善下腹部手术后的镇痛效果后可改善下腹部手术后的镇痛效果后可改善下腹部手术后的镇痛效果B,CB,CB,CB,C，但是低血压的，但是低血压的，但是低血压的，但是低血压的发生率明显增加，从而对监护要求提高，这样亦影发

47、生率明显增加，从而对监护要求提高，这样亦影发生率明显增加，从而对监护要求提高，这样亦影发生率明显增加，从而对监护要求提高，这样亦影响了可乐定的应用。响了可乐定的应用。响了可乐定的应用。响了可乐定的应用。亦有将咪唑安定、维拉帕米与布比卡因联合应用，亦有将咪唑安定、维拉帕米与布比卡因联合应用，亦有将咪唑安定、维拉帕米与布比卡因联合应用，亦有将咪唑安定、维拉帕米与布比卡因联合应用，但是缺少关于该类药与局麻药阿片类药物联合应用的但是缺少关于该类药与局麻药阿片类药物联合应用的但是缺少关于该类药与局麻药阿片类药物联合应用的但是缺少关于该类药与局麻药阿片类药物联合应用的研究结果。研究结果。研究结果。研究结果

48、。研究进展 给给药药方方式式辅 助 药 物 Reference A.Chia Y-Y,et al.Adding ketamine in a multimodal patient-controlled epidural regimen reduces postoperative pain and analgesic consumption.Anesth Analg 1998;86:1245-9B.Mogensen T,et al.Epidural clonidine enhances postoperative analgesia from a combined low-dose epidura

49、l bupivacaine and morphine regimen.Anesth Analg 1992;75:607-10C.Paech MJ,et al.Postoperative epidural infusion:a randomized,double-bline,dose-finding trial of clonidine in combination with bupivacaine and fentanyl.Anesth Analg 1997;84:1323-8第39页，讲稿共79张，创作于星期二 BreivikBreivik等等AA 研究显示，小剂量肾上腺素研究显示，小剂量肾

50、上腺素（2ugml2ugml-1-1）与）与0.1%0.1%布比卡因（布比卡因（10mgh10mgh-1-1）芬）芬太尼太尼(20 ugh(20 ugh-1-1)联合应用可显著改善胸部或联合应用可显著改善胸部或腹部在手术后咳嗽时疼痛的镇痛效果，最大腹部在手术后咳嗽时疼痛的镇痛效果，最大地减轻感觉阻滞，并且可明显地降低血浆芬地减轻感觉阻滞，并且可明显地降低血浆芬太尼浓度。该作者太尼浓度。该作者 BB应用于应用于60006000多名患者的多名患者的结果显示其安全性很好，并无肾上腺素引起结果显示其安全性很好，并无肾上腺素引起血管收缩而造成的安全性问题。血管收缩而造成的安全性问题。研究进展 给给药药方