甲状腺功能亢进症教学精选PPT.ppt

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1、关于甲状腺功能亢进症教学1第1页，讲稿共79张，创作于星期二2 2（一）掌握：Graves病的临床表现、诊断及治疗原则。甲状腺毒症的概念、分类和常见原因；（二）熟悉：甲亢危象的诊治原则。熟悉甲亢性心脏病、妊娠期甲亢、Graves眼病的特点。（三）了解：Graves病的发病机制。Graves病的实验室检查。讲授目的和要求第2页，讲稿共79张，创作于星期二3 3概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容第3页，讲稿共79张，创作于星期二4甲状腺的结构甲状腺的结构第4页，讲稿共79张，创作于星期二5 5复习甲状腺激素（甲状腺激素（TH）的功能产热效应产热效应：TH提

2、高绝大多数组织的耗氧量，增加产热提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响 1）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解 激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力 2）糖：）糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。3）脂肪：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素）脂肪：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素 对脂肪的分解作用对脂肪的分解作用对神经系统的影响

3、：对神经系统的影响：促进神经系统的发育，促进神经系统的发育，提高神经系统提高神经系统(交感交感)的兴奋性的兴奋性 多愁善感、喜怒失常、失眠、注意力不集中、惊厥多愁善感、喜怒失常、失眠、注意力不集中、惊厥 中枢神经系统兴奋导致冲动频发致肌颤中枢神经系统兴奋导致冲动频发致肌颤第5页，讲稿共79张，创作于星期二6 6复习 甲状腺激素的功能对生长发育的影响：对生长发育的影响：影响脑与长骨的生长发育影响脑与长骨的生长发育呆小病，出生第四个月影响最大。呆小病，出生第四个月影响最大。对心血管系统的影响：对心血管系统的影响：作用于心肌，使心率加快，心收缩力加强。作用于心肌，使心率加快，心收缩力加强。对消化系统

4、的影响：对消化系统的影响：代谢消耗过盛代谢消耗过盛多食易饥。多食易饥。加强或调制其他激素的作用：加强或调制其他激素的作用：对月经、排卵、受精均有影响。对月经、排卵、受精均有影响。第6页，讲稿共79张，创作于星期二7 7 一、概述甲状腺毒症甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：指循环中甲指循环中甲状腺激素过多引起以神经、循环、消化等系状腺激素过多引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症。临床综合症。分类分类：甲状腺功能亢进类型（最多见：甲状腺功能亢进类型（最多见Graves病和非甲状腺功能亢进类型（破坏性和服用病和非甲

5、状腺功能亢进类型（破坏性和服用外源激素）外源激素）第7页，讲稿共79张，创作于星期二8 8Graves病 Graves病（简称病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿，又称毒性弥漫性甲状腺肿，是一种伴是一种伴TH分泌增多的自身免疫性疾病分泌增多的自身免疫性疾病特点特点甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺肿大甲状腺肿大眼征眼征第8页，讲稿共79张，创作于星期二9二病因和发病机制二病因和发病机制 1遗传因素：遗传因素：HLA-Bw46HLA-Bw462免疫因素免疫因素体体液液免免疫疫TRAbTSAb+TSH受体受体 类似类似TSH生物效应生物效应 （是（是GD直接的直接致病原因）直接的直接致病原因）TSBAb

6、TSH受体受体 阻断阻断TSH与受体结合（抑制甲状与受体结合（抑制甲状腺增生和激素产生）腺增生和激素产生）TSAbTSBAbTGITGI+TSH受体受体 仅刺激甲状腺细胞增生仅刺激甲状腺细胞增生 不引起甲状腺功能亢进不引起甲状腺功能亢进辅助性辅助性T细胞（细胞（Th）介）介导的细胞免疫导的细胞免疫3.环境因素环境因素：精神刺激、细菌感染、创伤等精神刺激、细菌感染、创伤等细细胞胞免免疫疫第9页，讲稿共79张，创作于星期二1010病 理1.甲状腺甲状腺:甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润2.2.眼眼:眼外肌肉肿胀眼外肌肉肿胀,球后组织脂肪细胞浸润球后组织脂肪细胞浸润,纤维纤

7、维组织增生组织增生,多糖聚集多糖聚集3.3.胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿:粘蛋白样透明质酸沉积、肥大粘蛋白样透明质酸沉积、肥大细胞、吞噬细胞和成纤维细胞浸润细胞、吞噬细胞和成纤维细胞浸润4.4.其他其他 骨骼肌、心肌有类似改变。骨骼肌、心肌有类似改变。病理生理：见前病理生理：见前THTH的作用的作用。第10页，讲稿共79张，创作于星期二1111三、临床表现（三大表现）三、临床表现（三大表现）甲状腺毒症甲状腺毒症 （与病情程度（与病情程度成正比成正比）甲状腺肿大甲状腺肿大（与病情程度（与病情程度不成比例不成比例）眼征眼征（与病情程度（与病情程度不成比例不成比例）第11页，讲稿共79张，创作于星期

8、二1212临床表现（临床表现（甲状腺毒症甲状腺毒症）1.高代谢综合症具体表现高代谢综合症具体表现：T3、T4升高升高促进三大物质代谢促进三大物质代谢产热产热与散热均明显增多与散热均明显增多怕热多汗、皮肤温暖怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降潮湿、低热、体重下降.第12页，讲稿共79张，创作于星期二13132.精神、神经系统精神、神经系统：n nT3T3T3T3、T4T4升高升高升高升高神经系统兴奋神经系统兴奋神经系统兴奋神经系统兴奋性升高性升高性升高性升高神经过敏、易激动、神经过敏、易激动、烦躁、失眠、多语多动、舌、烦躁、失眠、多语多动、舌、手细颤、腱反射活跃。手细颤、腱反射活跃。临床表现

9、（临床表现（甲状腺毒症甲状腺毒症）第13页，讲稿共79张，创作于星期二14震颤的检查方法震颤的检查方法第14页，讲稿共79张，创作于星期二15震颤的检查方法震颤的检查方法第15页，讲稿共79张，创作于星期二1616临床表现（临床表现（甲状腺毒症甲状腺毒症）3.3.心血管系统：心血管系统：症状症状：心悸、气短：心悸、气短体征体征：1 1 1 1、心动过速、心动过速、心动过速、心动过速 常为窦速，常为窦速，常为窦速，常为窦速，90120901209012090120次次次次/分，休息和睡眠时仍快，分，休息和睡眠时仍快，分，休息和睡眠时仍快，分，休息和睡眠时仍快，为本病的为本病的为本病的为本病的特征

10、之一。特征之一。特征之一。特征之一。2 2 2 2、心律失常、心律失常、心律失常、心律失常 早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室传导早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室传导早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室传导早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室传导阻滞。阻滞。阻滞。阻滞。3 3 3 3、心音和杂音：心尖部、心音和杂音：心尖部、心音和杂音：心尖部、心音和杂音：心尖部S1S1S1S1增强增强增强增强SM SM SM SM 级，偶可闻及舒张期杂音。级，偶可闻及舒张期杂音。级，偶可闻及舒张期杂音。级，偶可闻及舒张期杂音。4 4 4 4、心脏肥大和扩大、心脏肥大和扩大、心脏肥大和扩大

11、、心脏肥大和扩大 ,可发生心衰。可发生心衰。可发生心衰。可发生心衰。5 5 5 5、血压变化、血压变化、血压变化、血压变化 脉压增大，可有周围血管征脉压增大，可有周围血管征脉压增大，可有周围血管征脉压增大，可有周围血管征 第16页，讲稿共79张，创作于星期二1717临床表现（临床表现（甲状腺毒症甲状腺毒症）4、消化系统：、消化系统：食量食量，肠蠕动加快，肠蠕动加快消化吸收不良消化吸收不良大便频大便频数数脂肪泻。脂肪泻。5、运动系统：、运动系统：T3、T4升高升高氮负平衡氮负平衡骨胳肌、心肌、眼骨胳肌、心肌、眼肌萎缩肌萎缩甲亢性肌病（肌无力和肌肉萎缩）甲亢性肌病（肌无力和肌肉萎缩）周期性麻痹（低

12、钾血症，钾转移至肝脏和肌周期性麻痹（低钾血症，钾转移至肝脏和肌细胞）。细胞）。还可有：重症肌无力、骨质疏松。还可有：重症肌无力、骨质疏松。第17页，讲稿共79张，创作于星期二1818临床表现（临床表现（甲状腺毒症甲状腺毒症）6、生殖系统：、生殖系统：月经减少、闭经、阳萎、生殖能力下降月经减少、闭经、阳萎、生殖能力下降7、造血系统：、造血系统：WBC降低，降低，LC增多，单核细胞数增多。增多，单核细胞数增多。BPC寿命缩短，紫癜寿命缩短，紫癜 血容量大血容量大 ，轻度贫血，轻度贫血第18页，讲稿共79张，创作于星期二1919临床表现（临床表现（甲状腺肿大甲状腺肿大）甲状腺肿大甲状腺肿大（肿大程度

13、与病情不成正比）（肿大程度与病情不成正比）弥漫性、对称性肿大，呈蝶形倍弥漫性、对称性肿大，呈蝶形倍不等质软，不等质软，随吞咽动作上下移动，久病较韧，可有结节，大随吞咽动作上下移动，久病较韧，可有结节，大小不等，小不等，重要体征：重要体征：甲状腺可听到血管杂音。甲状腺可听到血管杂音。有震颤有震颤 分度分度:第19页，讲稿共79张，创作于星期二20 图1 甲状腺触诊 图2 甲状腺肿大（正面观）甲状腺肿大（正面观）图3 甲状腺肿大（侧面观）甲状腺肿大（侧面观）图1图2图3第20页，讲稿共79张，创作于星期二2121临床表现（临床表现（眼征眼征）眼征：约眼征：约2550(突眼的程度与病情不成比例突眼的

14、程度与病情不成比例)。单纯性突眼：单纯性突眼：浸润性突眼：浸润性突眼：第21页，讲稿共79张，创作于星期二2222临床表现（临床表现（眼征眼征）眼征：眼征：约约2550(突眼的程度与病情不成突眼的程度与病情不成比例比例)。单纯性突眼单纯性突眼：第22页，讲稿共79张，创作于星期二2323临床表现（临床表现（眼征眼征）单纯性突眼：单纯性突眼：mm交感神经兴奋使眼外肌群和上眼睑肌肉张力增加交感神经兴奋使眼外肌群和上眼睑肌肉张力增加眼球向前突出眼球向前突出瞬目减少瞬目减少眼裂增宽眼裂增宽上眼睑挛缩，向下看时眼睑不能随眼球下落上眼睑挛缩，向下看时眼睑不能随眼球下落视近物内侧聚合不良视近物内侧聚合不良向

15、上看时前额皮肤不能皱起向上看时前额皮肤不能皱起第23页，讲稿共79张，创作于星期二2424 GraefeGraefe征征（下视时上睑不下垂（下视时上睑不下垂）JoffroyJoffroy征征（上视时无额纹（上视时无额纹）MebiusMebius征征（眼球向内侧聚合欠佳眼球向内侧聚合欠佳）第24页，讲稿共79张，创作于星期二2525临床表现（临床表现（眼征眼征）眼征：眼征：约约2550伴眼征伴眼征浸润性突眼：占浸润性突眼：占5。第25页，讲稿共79张，创作于星期二2626临床表现（临床表现（眼征眼征）浸润性突眼浸润性突眼：占占5。8mm表现：怕光，复视、视力减退、疼痛、流泪、表现：怕光，复视、视

16、力减退、疼痛、流泪、斜视、眼球活动度小，结膜炎、角膜炎，甚斜视、眼球活动度小，结膜炎、角膜炎，甚至失明。至失明。机制：球后软组织水肿、浸润。机制：球后软组织水肿、浸润。其他表现其他表现（一）局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）（一）局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）（二）指端粗厚（二）指端粗厚第26页，讲稿共79张，创作于星期二2727第27页，讲稿共79张，创作于星期二2828四、特殊临床表现及类型四、特殊临床表现及类型甲状腺危象甲状腺危象 1.1.机理机理 血液中甲状腺激素血液中甲状腺激素(FT(FT3 3,FT,FT4 4)急剧增高急剧增高 机体对儿茶酚胺的敏感性急剧增高机体对儿茶酚胺的敏

17、感性急剧增高 机体对机体对THTH耐受性下降耐受性下降2.主要诱因：主要诱因：应激状态应激状态 严重躯体疾病严重躯体疾病 口服过量口服过量TH制剂制剂 严重精神创伤严重精神创伤 手术中过度挤压甲状腺或术前准备不充分手术中过度挤压甲状腺或术前准备不充分 放射性治疗放射性治疗第28页，讲稿共79张，创作于星期二2929四、特殊临床表现及类型四、特殊临床表现及类型甲状腺危象甲状腺危象3.临床表现：临床表现：危危象象前前期期：体体温温39以以下下，脉脉率率快快（120159次次/分分）烦烦躁躁，嗜嗜睡睡，恶心。恶心。危象期：危象期：（1）高代谢：高热（）高代谢：高热（39以上），大汗淋漓。以上），大汗

18、淋漓。（2）心血管：脉率快（）心血管：脉率快（140240次次/分）分）常有心房扑动或纤颤常有心房扑动或纤颤 （3）消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹泻，）消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹泻，或因大量失水导致虚脱、休克。或因大量失水导致虚脱、休克。（4）神经系统：病人极度烦躁、谵妄最终昏迷。）神经系统：病人极度烦躁、谵妄最终昏迷。4实验室检查：实验室检查：白细胞增多，白细胞增多，T3、T4升高，血升高，血TSH明显降低明显降低。第29页，讲稿共79张，创作于星期二3030lT3T3和和T4T4型甲亢型甲亢 T3T3型甲亢：型甲亢：T3T3升高，升高，T4T4正常，正常，TSHTSH降低。降低。T4T

19、4型甲亢：型甲亢：T4T4升高，升高，T3T3正常，正常，TSHTSH降低。降低。l亚临床型甲亢亚临床型甲亢 特点是血特点是血T3T3、T4T4正常，正常，TSHTSH降低。降低。多见于疾病的早期或经药物、手术、放射碘治疗后的暂时现象。多见于疾病的早期或经药物、手术、放射碘治疗后的暂时现象。可持续存在，少数可进展为典型甲亢。可持续存在，少数可进展为典型甲亢。不需治疗，但须定期随访。不需治疗，但须定期随访。四、特殊临床表现及类型四、特殊临床表现及类型第30页，讲稿共79张，创作于星期二3131四、特殊临床表现及类型四、特殊临床表现及类型甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心）甲状腺功能亢进性心脏病（

20、简称甲亢心）约约占占甲甲亢亢的的1020。见见于于男男性性结结节节性性甲甲状状腺腺肿肿伴伴甲甲亢，亢，主主要要表表现现：一一般般认认为为具具有有下下列列情情况况之之一一者者排排除除其其它它心心脏脏原原因时，可考虑甲亢心：因时，可考虑甲亢心：1、心律失常（主要指房颤）、心律失常（主要指房颤）2、心脏增大；、心脏增大；3、心力衰竭；、心力衰竭；第31页，讲稿共79张，创作于星期二3232四、特殊临床表现及类型四、特殊临床表现及类型甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心）甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心）特点：增大的心脏随治疗好转，特点：增大的心脏随治疗好转，心脏可恢复正常大小。心脏可恢复正常大小。第

21、32页，讲稿共79张，创作于星期二3333四、特殊临床表现及类型四、特殊临床表现及类型胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿多见于胫骨前下多见于胫骨前下13部位部位 早期皮肤增厚、变粗早期皮肤增厚、变粗后期皮肤增厚如橘皮或树皮后期皮肤增厚如橘皮或树皮样样皮损有感觉过敏或减退，或皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感。伴痒感。无压痛，淡红色或淡紫色无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显。毛孔粗，内陷明显。第33页，讲稿共79张，创作于星期二3434四、特殊临床表现及类型四、特殊临床表现及类型胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 第34页，讲稿共79张，创作于星期二3535四、特殊临床表现及类型四、特殊临床表现及类型胫前

22、粘液性水肿胫前粘液性水肿 第35页，讲稿共79张，创作于星期二3636四、特殊临床表现及类型四、特殊临床表现及类型淡漠性甲亢淡漠性甲亢多见于老年，起病隐匿，多见于老年，起病隐匿，症状不典型：症状不典型：神志淡漠，乏力、嗜睡、反应迟钝、消瘦神志淡漠，乏力、嗜睡、反应迟钝、消瘦腹泻、食欲减退。腹泻、食欲减退。原因不明的房颤，可合并心绞痛、心梗等。原因不明的房颤，可合并心绞痛、心梗等。甲亢危象：木僵或昏迷甲亢危象：木僵或昏迷 第36页，讲稿共79张，创作于星期二3737四、特殊临床表现及类型四、特殊临床表现及类型妊娠期甲状腺亢进症因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据F

23、T4和FT3以及TSH作出 病因（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum,THHG),仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠（3）产后GD第37页，讲稿共79张，创作于星期二3838五、实验室和其它检查五、实验室和其它检查 血清甲状腺激素的测定（与病情成正比）血清甲状腺激素的测定（与病情成正比）血清总甲状腺素：血清总甲状腺素：TT4 判断甲状腺功能最基本的指标（升高）判断甲状腺功能最基本的指标（升高）血清总三碘甲状腺原氨酸：血清总三碘甲状腺原氨酸：(TT3)诊断甲亢最重要指标（升高）诊断甲亢最重要指标

24、（升高）FT4 和和FT3 直接反映甲状腺功能，直接反映甲状腺功能，是诊断甲亢首选是诊断甲亢首选指标指标血清反血清反T3 (rT4）无生物活性，是无生物活性，是T4的降解产物，与的降解产物，与T4变化一致。初期或复发早期可升高变化一致。初期或复发早期可升高第38页，讲稿共79张，创作于星期二3939甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率 ：符合率达：符合率达90%90%正常值：正常值：3h3h及及24h24h值分别为值分别为5%-25%5%-25%和和2045%2045%高峰在高峰在24h24h出现出现甲亢时：甲亢时：3h 3h 25%25%、24h 24h 45%45%，高峰，高峰前移前移禁

25、忌：孕妇，哺乳期。禁忌：孕妇，哺乳期。第39页，讲稿共79张，创作于星期二4040131I摄取率24小时小时3小时小时吸碘率吸碘率(%)正常正常甲亢甲亢第40页，讲稿共79张，创作于星期二4141反映垂体反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标甲状腺轴负反馈调节的指标（了解）了解）1.1.TSHTSH测定测定2.TRH2.TRH兴奋试验兴奋试验3.T33.T3抑制试验抑制试验 五、实验室和其它检查五、实验室和其它检查第41页，讲稿共79张，创作于星期二4242五、实验室和其它检查五、实验室和其它检查 自身抗体自身抗体TRAb阳性率75%96%,平均30%40%检测原理:抗原-抗体反应,不反映生物活性

26、,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating antibody)和TSBAb(TSH-stimulating blocking antibodyTPO-Ab TG-Ab第42页，讲稿共79张，创作于星期二4343五、实验室和其它检查五、实验室和其它检查(影像学）影像学）核素扫描（SPECT）甲状腺超声甲状腺CT眼部CT/MRI第43页，讲稿共79张，创作于星期二4444甲状腺核素扫描甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像第44页，讲稿共79张，创作于星期二4545甲状腺超声（1）二维超声图像显示肿大的甲状腺第45页，讲稿共79张，创作于星期二4646甲状腺超声（2）CDFI

27、显示甲状腺内“火焰样”血流第46页，讲稿共79张，创作于星期二4747甲状腺CT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺第47页，讲稿共79张，创作于星期二4848Graves眼病眼外肌增粗双侧内直肌梭形肿胀第48页，讲稿共79张，创作于星期二4949六、诊断要点六、诊断要点（一）甲亢的诊断（一）甲亢的诊断（功（功能诊断能诊断)（1）高代谢临床表现（2）甲状腺激素水平增高的依据:TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定）(3)甲状腺肿大第49页，讲稿共79张，创作于星期二5050六、诊断要点六、诊断要点(二)Graves病的诊断病的诊断（病因诊断）GD的诊断 1.甲状腺功能亢进症

28、诊断确立 .甲状腺弥漫性肿大 3.浸润性突眼 4.胫前黏液性水肿/指端粗厚 5.TRAb/TSAbTPO-Ab TG-Ab第50页，讲稿共79张，创作于星期二5151鉴别诊断 1.1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症等鉴别）是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症等鉴别）2.2.甲亢病因的鉴别诊断甲亢病因的鉴别诊断 1)1)甲状腺炎症和甲亢的鉴别甲状腺炎症和甲亢的鉴别:病史病史,体检和体检和I I131131摄取率和摄取率和甲状腺甲状腺SPECTSPECT 2)2)甲亢病因的鉴别甲亢病因的鉴别 GD/GD/结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤 第51页，讲

29、稿共79张，创作于星期二5252七、治疗（一般治疗七、治疗（一般治疗）一一般治疗一一般治疗 1 适当休息补充足够热量和营养，以纠正本病引起适当休息补充足够热量和营养，以纠正本病引起的消耗。精神紧的消耗。精神紧 张不安、失眠者可给予镇静剂。张不安、失眠者可给予镇静剂。2 饮饮食食：高高热热量量、高高蛋蛋白白、高高维维生生素素及及矿矿物物质丰富的饮食质丰富的饮食,复合维生素复合维生素B。3 忌忌食食生生冷冷食食物物，减减少少食食物物中中粗粗纤纤维维的的摄摄入入，以以减减少少排排便便次次数数。少少食食卷卷心心菜菜、萝萝卜卜、菠菠菜菜、核桃等致甲状腺肿食物及含碘丰富的食物。核桃等致甲状腺肿食物及含碘丰

30、富的食物。第52页，讲稿共79张，创作于星期二5353七、七、甲状腺功能亢进症的治疗甲状腺功能亢进症的治疗 药物治疗药物治疗 放射性碘治疗放射性碘治疗 手术治疗手术治疗第53页，讲稿共79张，创作于星期二七、治疗（药物治疗）七、治疗（药物治疗）抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗u常用药物常用药物硫硫脲脲类类：有有甲甲基基硫硫氧氧嘧嘧啶啶（MTU）、丙丙基基硫硫氧氧嘧嘧啶啶（PTU）等）等咪咪唑唑类类药药物物：甲甲疏疏咪咪唑唑（MM）及及卡卡比比马马唑唑（CMZ）等。等。PTU还有还有阻滞阻滞T4转变为转变为T3以及改善免疫监护等功能。故严重病以及改善免疫监护等功能。故严重病例或甲状腺危象时作为首

31、选用药。例或甲状腺危象时作为首选用药。作用机制：作用机制：抑制甲状腺内过氧化物酶抑制甲状腺内过氧化物酶抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘抑制抑制TH合成合成第54页，讲稿共79张，创作于星期二5555抗甲状腺药物治疗适应证抗甲状腺药物治疗适应证 病情轻、中度患者。病情轻、中度患者。甲状腺轻度、中度肿大者甲状腺轻度、中度肿大者年龄在年龄在20岁以下岁以下孕妇、高龄或由于其他严重疾病不宜手术孕妇、高龄或由于其他严重疾病不宜手术者者术前准备；作为放射性术前准备；作为放射性131I治疗前后的辅助治疗前后的辅助治疗。治疗。甲状腺次全切除术后复发而不宜用甲状腺次全切除术后复发

32、而不宜用131I治疗者；治疗者；第55页，讲稿共79张，创作于星期二5656七、治疗（药物治疗）七、治疗（药物治疗）u剂量与疗程剂量与疗程 长期治疗分初始期、减量期及维持期，按病情轻重决定长期治疗分初始期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。剂量。初治期：初治期：MTU或或PTU300-450mgd，至症状缓解或，至症状缓解或血血TH恢复正常即可减量。需恢复正常即可减量。需6-8周。周。减量期减量期：约：约2-4周减量一次，周减量一次，MTU或或PTU每次减每次减50-100mg，直至症状完全消失，体征明显好转再减至最，直至症状完全消失，体征明显好转再减至最小维持量。需小维持量。需3-4月月维

33、持期维持期：MTU或或PTU50-100mgd，维持，维持101.5年。疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，并年。疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。定期随访疗效。第56页，讲稿共79张，创作于星期二5757七、治疗（药物治疗）七、治疗（药物治疗）u副作用副作用 （1）粒细胞减少）粒细胞减少 白细胞低于白细胞低于C.3.0109L 停药停药 （2）皮疹）皮疹 2-3%的的发发生生率率。可可用用抗抗组组织织胺胺药药，不不必必停停药药，如如皮皮疹疹加加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。（3）肝功损害）肝功损害 黄疸、转氨酶升高，严重时停

34、药黄疸、转氨酶升高，严重时停药 （4）甲减）甲减第57页，讲稿共79张，创作于星期二5858第58页，讲稿共79张，创作于星期二5959七、治疗（药物治疗）七、治疗（药物治疗）u其他药物其他药物（1）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。腺危象。（2）B受体阻滞剂：用于改善甲亢初治期受体阻滞剂：用于改善甲亢初治期的症状。的症状。（）（）甲状腺片：用于治疗过程中症状缓解，甲状腺片：用于治疗过程中症状缓解，甲状腺反而增大或突眼加重的患者，以稳定甲状腺反而增大或突眼加重的患者，以稳定下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴。甲状腺轴。第59页，讲稿共79张，创作于星期二6

35、060七、治疗（药物治疗）七、治疗（药物治疗）u复发与停药复发与停药复发：甲亢完全缓解，停药半年后又有复发复发：甲亢完全缓解，停药半年后又有复发停药指征：所需的药物维持量小停药指征：所需的药物维持量小经治疗后肿大的甲状腺明显缩小经治疗后肿大的甲状腺明显缩小血血T3、T4长期测定在正常范围内长期测定在正常范围内T3抑制试验及抑制试验及TRH兴奋试验转为正常兴奋试验转为正常TSAb转阴转阴第60页，讲稿共79张，创作于星期二6161七、治疗（放射性治疗）七、治疗（放射性治疗）三、三、放射性放射性131I 治疗治疗机理机理：甲状腺能高度摄取和浓集碘甲状腺能高度摄取和浓集碘131I释放出释放出射线射线

36、，射程，射程2mm。破坏甲状腺滤泡上皮而减少破坏甲状腺滤泡上皮而减少TH分泌分泌u适应证适应证 成人成人Graves甲亢伴甲状腺肿大甲亢伴甲状腺肿大II以上；以上；对对ATD治疗失败或过敏；治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲亢手术后复发；甲状腺毒症性心脏病或合并其他原因心脏病甲状腺毒症性心脏病或合并其他原因心脏病甲亢合并白细胞、血小板或全血减少甲亢合并白细胞、血小板或全血减少第61页，讲稿共79张，创作于星期二6262适应症老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢第62页，讲稿共79张，创作于星期二6363相对适应症青少年和儿童甲亢用ATD治疗失败，拒绝手术或有手

37、术禁忌的甲亢合并肝肾等脏器损害Graves眼病禁忌症：妊娠和哺乳期妇女第63页，讲稿共79张，创作于星期二6464七、治疗（放射性治疗）七、治疗（放射性治疗）u并发症并发症 甲状腺功能减退，早期由于腺体破坏，甲状腺功能减退，早期由于腺体破坏，后期由于自身免疫反应所致；后期由于自身免疫反应所致；放射性甲状腺炎，见于治疗后放射性甲状腺炎，见于治疗后7-10天，天，个别可诱发危象；个别可诱发危象；可能导致突眼恶化。可能导致突眼恶化。第64页，讲稿共79张，创作于星期二6565七、治疗（手术治疗）七、治疗（手术治疗）四、手术治疗四、手术治疗 甲状腺次全切除术的治愈率可达甲状腺次全切除术的治愈率可达95

38、以上，但以上，但可引起多种并发症。可引起多种并发症。u适应证适应证 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；不愿长期服药者；甲状腺巨大，有压迫症状者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。结节性甲状腺肿伴甲亢者。第65页，讲稿共79张，创作于星期二6666七、治疗（手术治疗）七、治疗（手术治疗）u禁忌证禁忌证伴严重伴严重Graves眼病；眼病；有较严重心、肝、肾、肺等合并症，不能有较严重心、肝、肾、肺等合并症，不能耐受手术者；耐受手术者；妊娠早期妊娠早期(第第3个月前个月前)

39、及晚期及晚期(第第6个月后个月后)；第66页，讲稿共79张，创作于星期二6767七、治疗（手术治疗）七、治疗（手术治疗）u并发症并发症 l创口出血、呼吸道梗阻、感染创口出血、呼吸道梗阻、感染l甲状腺危象、甲状腺危象、l喉上与喉返神经损伤、喉上与喉返神经损伤、l暂时性或永久性甲状旁腺功能减退暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、l甲状腺功能减退甲状腺功能减退l突眼加剧突眼加剧第67页，讲稿共79张，创作于星期二6868七、治疗（其他治疗）七、治疗（其他治疗）碘剂碘剂;作用机制作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect)抑制T4向T3的转化 适应证适应证 甲状腺

40、危象 手术前准备 甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制第68页，讲稿共79张，创作于星期二6969七、治疗（其他治疗）七、治疗（其他治疗）受体阻滞剂受体阻滞剂阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用 抑制T4向T3的转化（初期）有支气管病变者用选择性受体阻滞剂受体阻滞剂心衰患者慎用慎用第69页，讲稿共79张，创作于星期二7070七、治疗（甲亢危象）七、治疗（甲亢危象）去除诱因，积极治疗甲亢是预防甲状腺危象去除诱因，积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键，尤其是的关键，尤其是防治感染和充分的术前准备防治感染和充分的术前准备工作。一旦发生需积极抢救。工作。一旦发生需积极抢救。（）抑制（）抑制TH合成合成 首选首

41、选PTU，首次剂量，首次剂量600mg，口服或胃管注入，继而口服口服或胃管注入，继而口服PTU200mg，每日，每日3次。症状缓解后减至一次。症状缓解后减至一般治疗量。般治疗量。第70页，讲稿共79张，创作于星期二7171七、治疗（甲亢危象）七、治疗（甲亢危象）(2)抑制抑制TH释放释放 服服PTU后后1-2h用复方碘口用复方碘口服溶液，首剂服溶液，首剂3060滴，以后每滴，以后每6-8h5-10滴。滴。(3)降低周围组织对甲状腺素的反应降低周围组织对甲状腺素的反应 可以加用普萘洛尔可以加用普萘洛尔30-50mg，每，每6-8h口服口服一次，或一次，或1mg经稀释后缓慢静注，视需要经稀释后缓慢

42、静注，视需要可间歇给药可间歇给药35次次.第71页，讲稿共79张，创作于星期二7272七、治疗（甲亢危象）七、治疗（甲亢危象）(4)拮抗应激，拮抗应激，氢化可的松氢化可的松100mg加入加入510葡萄葡萄糖盐水中静滴，每糖盐水中静滴，每68h一次。一次。（5）降低血）降低血TH浓度浓度 上述治疗效果不满意时，可选用上述治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施降低血血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施降低血TH浓度。浓度。(6)对症支持治疗对症支持治疗 监护心、脑、肾功能，监护心、脑、肾功能，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充热量和多种维生素，降温补

43、充热量和多种维生素，降温、给氧、防治感染，积、给氧、防治感染，积极治疗各种合并症和并发症。极治疗各种合并症和并发症。第72页，讲稿共79张，创作于星期二7373七、治疗（七、治疗（浸润性突眼）浸润性突眼）严重突眼不宜行甲状腺次全切除术，慎用严重突眼不宜行甲状腺次全切除术，慎用131I治疗。治疗。(1)保护眼睛，防治结膜炎和角膜炎。适量使用利尿剂保护眼睛，防治结膜炎和角膜炎。适量使用利尿剂减轻球后水肿。减轻球后水肿。(2)早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物。泼尼早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物。泼尼松、必要时大剂量冲击松、必要时大剂量冲击 第73页，讲稿共79张，创作于星期二7474七、治

44、疗（七、治疗（浸润性突眼）浸润性突眼）(3)眶减压手术眶减压手术(4)使用抗甲状腺药控制高代谢综合征。使用抗甲状腺药控制高代谢综合征。(5)生长抑素类似物奥曲肽，据报道有抑制眼生长抑素类似物奥曲肽，据报道有抑制眼球后组织增生作用。球后组织增生作用。第74页，讲稿共79张，创作于星期二7575 患甲亢的育龄女性可以怀孕患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗但甲亢必须治疗!1.1.首选药物治疗首选药物治疗(PTU)(PTU)，用最小有效剂量，用最小有效剂量,维持维持FT4FT4和和FT3FT3在正常上限在正常上限,不以不以TSHTSH降至正常为目的降至正常为目的;禁止使用禁止使用阻断阻断-替代疗

45、法（替代疗法（block-replace regimen)block-replace regimen)方法方法;2.2.妊娠的妊娠的4 49 9月由于母亲的自身免疫抑制现象，月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药。药物可减量甚至可停药。3.3.妊妊娠娠期期间间不不用用碘碘（胎胎儿儿的的Wolff-ChaikoffWolff-Chaikoff效效应应敏感，容易发生甲减）敏感，容易发生甲减）,绝对禁止用放射性碘。绝对禁止用放射性碘。妊娠期甲亢的治疗第75页，讲稿共79张，创作于星期二76764.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在36月（2rd.trimester）很少采用手术5.授乳者

46、服PTU 在150300毫克/天以下对新生儿是安全的6.禁止长期使用受体阻滞剂(引起小胎盘,胎儿宫内生长迟缓)7.新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTU妊娠期甲亢的治疗第76页，讲稿共79张，创作于星期二77771.1.首先控制甲状腺毒症，首选放射性首先控制甲状腺毒症，首选放射性131131I I2.2.受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔202060mg,q660mg,q68h8h3.3.心衰者给予洋地黄和利尿剂心衰者给予洋地黄和利尿剂甲亢性心脏病的治疗第77页，讲稿共79张，创作于星期二7878课后练习（单选题）1.下列哪种甲亢最为常见下列哪种甲亢最为常见

47、A.Graves病病 B.毒性腺瘤毒性腺瘤 C.多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿 D.碘甲亢碘甲亢2.下列哪些不是甲状腺素分泌过多的表现下列哪些不是甲状腺素分泌过多的表现 A.月月经经减减少少或或闭闭经经，男男性性有有阳阳痿痿 B.神神经经过过敏敏、多多言言好好动动 C.心尖部第一心音亢进心尖部第一心音亢进 D.黏液性水肿黏液性水肿3.有关甲亢用药的治疗，白细胞低于下列有关甲亢用药的治疗，白细胞低于下列 哪项应考虑停药哪项应考虑停药 A.1.5109L B.2.0109L C.3.0109L D.4.0109L第78页，讲稿共79张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第79页，讲稿共79张，创作于星期二