心律失常的药物治疗 (2)精选PPT.ppt

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1、关于心律失常的药物治疗(2)第1页，讲稿共78张，创作于星期日心律失常药物治疗历史1918年奎尼丁用于治疗心律失常50年代普鲁卡因酰胺60年代利多卡因、受体阻滞剂、维拉帕米70年代胺碘酮80年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡尼等药物的广泛应用，类药物发展达到了顶峰90年代初CAST试验，对于心梗后室性心律失常，类药物减少早搏，但总死亡率上升。类抗心律失常药的发展第2页，讲稿共78张，创作于星期日抗心律失常药物分类I I类药物：类药物：阻滞快钠通道，降低阻滞快钠通道，降低0 0相上升速率相上升速率(Vmax)(Vmax)，减慢心肌传，减慢心肌传导，降低传导组织的自律性，不影响复极。有效地中导，降低传导组

2、织的自律性，不影响复极。有效地中止钠通道依赖的折返止钠通道依赖的折返有依赖性有依赖性对病态心肌，重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，应对病态心肌，重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，应用要慎重用要慎重 根据药物作用通道动力学和阻滞强度的不同又可分为根据药物作用通道动力学和阻滞强度的不同又可分为IaIa（奎尼丁）奎尼丁）、IbIb（利多卡因、美西律）和（利多卡因、美西律）和IcIc（普罗帕普罗帕酮、莫雷西嗪）酮、莫雷西嗪）类。类。第3页，讲稿共78张，创作于星期日类药类药物物阻滞阻滞-肾上腺素能受体，降低交感神经肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由效应，减轻由-受体介导的心律失常受体介导的心律失

3、常能降低缺血心肌的复极离散度，并能提能降低缺血心肌的复极离散度，并能提高致颤阈值。高致颤阈值。阻滞阻滞11受体（阿替洛尔、美托洛尔、比受体（阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、艾司洛尔）；阻滞索洛尔、艾司洛尔）；阻滞11、22受受体（普萘洛尔、索他洛尔）体（普萘洛尔、索他洛尔）抗心律失常药物分类第4页，讲稿共78张，创作于星期日类药物：类药物：钾通道阻滞剂，以特异性阻滞钾通道阻滞剂，以特异性阻滞I IK K为主为主,延长心肌细胞动作电延长心肌细胞动作电位时程（位时程（APDAPD），延长复极时间，延长有效不应期（），延长复极时间，延长有效不应期（ERPERP），基本不影响传导），基本不影响传导选择性

4、选择性I Ikrkr阻滞剂，即纯阻滞剂，即纯类药物类药物,表现为逆使用依赖表现为逆使用依赖,易易诱发诱发TdpTdp 药物：药物：d-Sotalold-Sotalol、多非利特（、多非利特（dofetilidedofetilide）sematilidesematilide、almokalantalmokalant混合性或非混合性或非选择选择性性I Ik k阻滞阻滞剂剂,表表现现使用依使用依赖赖，诱发诱发TdpTdp的的机率极小机率极小 药药物：物：胺碘胺碘酮酮、Azimilide,Dronedarone Azimilide,Dronedarone 抗心律失常药物分类第5页，讲稿共78张，创作于

5、星期日类药物：类药物：阻滞阻滞I Ikrkr，激活，激活I INa-sNa-s，对对心房心室都有作用心房心室都有作用 伊布利特（伊布利特（IbutilideIbutilide）用于近期房）用于近期房颤颤的复律的复律 I Ikrkr和和I Itoto阻滞阻滞剂剂 替他沙米（替他沙米（TedisamilTedisamil）用于房）用于房颤颤的治的治疗疗 应用于临床的类药有：胺碘酮，索他洛尔，溴苄胺，多非利特，伊布利特 抗心律失常药物分类第6页，讲稿共78张，创作于星期日类药物：类药物：钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞I ICa-LCa-L，终止房室结折返性心动过速，减慢

6、房颤的心室率，终止房室结折返性心动过速，减慢房颤的心室率，也能终止维拉帕米敏感的室速也能终止维拉帕米敏感的室速由于负性肌力作用较强，心功能不全时不宜选用由于负性肌力作用较强，心功能不全时不宜选用 常用抗心律失常钙通道阻滞剂有：苯烷胺类（维拉帕米）、硫氮卓类（地尔硫卓）。抗心律失常药物分类第7页，讲稿共78张，创作于星期日心律失常的治疗要考虑的问题：是哪一种心律失常？要考虑的问题：是哪一种心律失常？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？治疗措施：治疗措施：基础疾病治疗，调整神经体液活性，消除诱因

7、；降低死亡率；终止心律失常或控制室率改善血流动力学状态；改善血流动力学状态；消除由心律失常引起的症状。第8页，讲稿共78张，创作于星期日抗心律失常处理原则抗心律失常处理原则基础疾病和诱发因素的处理基础疾病和诱发因素的处理循征医学的证据循征医学的证据相应指南的建议相应指南的建议具体患者的实际情况具体患者的实际情况处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身第9页，讲稿共78张，创作于星期日抗心律失常药物评价有效性：药物控制心律失常的效果安全性：药物促心律失常作用、负性变时、负性变力、对脏器的毒性长久性：远期预后影响第10页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类

8、抗心律失常药物第11页，讲稿共78张，创作于星期日a类类奎尼丁奎尼丁：主要用于房扑、房颤转律和：主要用于房扑、房颤转律和复律后窦律的维持。由于其不良反应，近年复律后窦律的维持。由于其不良反应，近年已少用。已少用。a类类普鲁卡因胺普鲁卡因胺：用于室上性和室性心律：用于室上性和室性心律失常的治疗，也用于预激综合征房颤合并快失常的治疗，也用于预激综合征房颤合并快速心率，或鉴别不清的宽速心率，或鉴别不清的宽QRS心动过速。心动过速。b类类利多卡因利多卡因、美西律美西律：用于控制室性心：用于控制室性心律失常。律失常。类抗心律失常药物类抗心律失常药物第12页，讲稿共78张，创作于星期日 CAST试验后试验

9、后c类药物应用受限类药物应用受限c类类氟卡尼氟卡尼及及普罗帕酮普罗帕酮口服或静脉均可能口服或静脉均可能转复阵发性房颤。转复阵发性房颤。c类药常用者为类药常用者为普罗帕酮普罗帕酮、莫雷西嗪莫雷西嗪。用。用于房性、室性心律失常。由于明显的负性肌于房性、室性心律失常。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应谨慎。应谨慎。类抗心律失常药物类抗心律失常药物第13页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失

10、常药物类抗心律失常药物 利多卡因利多卡因第14页，讲稿共78张，创作于星期日利多卡因在持续性室速中的应用利多卡因在持续性室速中的应用应用基础：应用基础：用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用。后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用。有研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速有研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好。相对疗效不好。还有研究发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺还有研究发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者

11、静脉注射索他洛尔（或者静脉注射索他洛尔（sotalol）效果差。）效果差。类抗心律失常药物类抗心律失常药物第15页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物利多卡因在持续性室速中的应用利多卡因在持续性室速中的应用 对于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流对于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中四种可能出现的情况（单形性：程中四种可能出现的情况（单形性：1.正常心功正常心功能；能；2.受损心功能；多形性受损心功能；多形性:1.正常正常QT间期；间期；2.延延长长QT间期）。间期）。首先选择静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和首先选择静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞

12、剂。阻滞剂。利多卡因是第二位的选择。利多卡因是第二位的选择。第16页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物利多卡因在持续性室速中的应用利多卡因在持续性室速中的应用 控制有血流动力学影响的室早（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类）血流动力学稳定的室速（血流动力学稳定的室速（bb）静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）第17页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物利多卡因在室性心律失常中的应用利多卡因在室性心律失常中的应用ESC-CHF治疗指南治疗指南(2005)合并室律失常不主张应用合并室律失常不主

13、张应用I类药物，因能诱发致死性类药物，因能诱发致死性室律失常、增加室律失常、增加HF死亡率。死亡率。ACC/AHA CHF治疗指南治疗指南(2005)关于关于HF合并室性心律失常猝死预防上不主张应合并室性心律失常猝死预防上不主张应 用除了胺碘酮以外的其他抗心律失常药物。用除了胺碘酮以外的其他抗心律失常药物。第18页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物利多卡因在急性心梗中的应用利多卡因在急性心梗中的应用多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价 将症状出现将症状出现66小时的急性心梗随机分为利多卡因组及小时的急性心梗随机分

14、为利多卡因组及 非利多卡因组，同时接受链激酶及非利多卡因组，同时接受链激酶及/或肝素治疗或肝素治疗 利多卡因冲击量利多卡因冲击量50mg/50mg/次，每次，每2 2分钟一次，共分钟一次，共4 4次。继之次。继之 静脉维持静脉维持3mg/3mg/分维持分维持1212小时，小时，2mg/2mg/分维持分维持3636小时小时 比较院内死亡率及室性心律失常发生率比较院内死亡率及室性心律失常发生率 利多卡因组利多卡因组VFVF发生率低（发生率低（2.0%2.0%：5.7%5.7%），但有增加死），但有增加死 亡率的趋势亡率的趋势MetaMeta分析应用利多卡因没有降低分析应用利多卡因没有降低VFVF的

15、趋势，且有增加死亡率的作用的趋势，且有增加死亡率的作用 第19页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用大量的动物试验和研究和回顾性、非对照性试验提示大量的动物试验和研究和回顾性、非对照性试验提示利多卡因降低了短期复苏成功率利多卡因降低了短期复苏成功率利多卡因和肾上腺素之间的一个随机对比研究显示应用利利多卡因和肾上腺素之间的一个随机对比研究显示应用利多卡因后有更高的心室停搏发生率，而在自主循环恢复方多卡因后有更高的心室停搏发生率，而在自主循环恢复方面无差别面无差别一些研究观察到利多卡因治疗后除颤阈提高一些研

16、究观察到利多卡因治疗后除颤阈提高第20页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用 虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅且方法学上显得弱（仅6、7和和8级）级）第21页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用首先进行首先进行1次除颤（次除颤（

17、类）类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）第22页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用 电复律无效的室颤中胺碘酮与利多卡因的对比电复律无效的室颤中胺碘酮与利多卡因的对比 研究（研究（ALIVE)提示提示 -N Eng J Med,2002;346(1

18、2):884-90 对院外顽固的室颤，胺碘酮好于利多卡因对院外顽固的室颤，胺碘酮好于利多卡因第23页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物利多卡因的应用地位各指南不推荐利多卡因的可能理由各指南不推荐利多卡因的可能理由l主要不是它的促心律失常作用主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小促心律失常作用小)l主要不是它的负性肌力作用主要不是它的负性肌力作用(血液动力学影响小血液动力学影响小)l主要是中止主要是中止VT/VFVT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺的有效率不及胺碘酮、普酰胺lAMIAMI中应用，死亡率升高，诱发中应用，死亡率升高，诱发asystoleasystol

19、e 第24页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物 受体阻滞剂受体阻滞剂第25页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂受体阻滞剂受体受体已成为多种心血管疾病的一线用药和基已成为多种心血管疾病的一线用药和基础用药础用药 受体阻滞剂，尤其是静脉制剂在心律失常受体阻滞剂，尤其是静脉制剂在心律失常治疗中的应用与研究相对滞后治疗中的应用与研究相对滞后对其在心律失常治疗中的重要作用缺乏深刻对其在心律失常治疗中的重要作用缺乏深刻的理解和认识，使其临床应用受到了束缚和的理解和认识，使其临床应用受到了束缚和限制限制 第26页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心

20、律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂受体阻滞剂儿茶酚胺与心肌细胞的儿茶酚胺与心肌细胞的受体结合后，通过一系列的酶受体结合后，通过一系列的酶促作用，发生连锁的瀑布反应，最终导致促作用，发生连锁的瀑布反应，最终导致-Ca2+和和Na+向细胞内的内流增加向细胞内的内流增加-K+向细胞外的外流增多向细胞外的外流增多交感神经兴奋后，通过对离子通道的作用可引起：交感神经兴奋后，通过对离子通道的作用可引起：相自动化除极速率加快，促使各种异常自相自动化除极速率加快，促使各种异常自律机制（包括触发活动）的形成，心室心房律机制（包括触发活动）的形成，心室心房肌的自肌的自律性增强律性增强不应期缩短、传导性改变等使折

21、返性心律失不应期缩短、传导性改变等使折返性心律失常容易发生常容易发生室颤阈值降低室颤阈值降低第27页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂受体阻滞剂广泛离子通道作用：广泛离子通道作用：受体阻滞剂竞争性与受体结合后，能够逆转受体阻滞剂竞争性与受体结合后，能够逆转交感神交感神经的激活或过度兴奋经的激活或过度兴奋 上述三种离子通道的不利作用同时也被逆转。上述三种离子通道的不利作用同时也被逆转。减少减少Ca2+、Na+的内流，减少的内流，减少K+的外流的外流 对离子通道的广泛作用，使其兼有另外三种抗对离子通道的广泛作用，使其兼有另外三种抗心律失常药物的作用心律失常药物的

22、作用中枢性抗心律失常作用中枢性抗心律失常作用:亲脂性亲脂性受体阻滞剂能够有效地通过血脑屏障，进入受体阻滞剂能够有效地通过血脑屏障，进入中枢，并能抑制交感中枢中枢，并能抑制交感中枢第28页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂受体阻滞剂抗室颤、抗室颤、降低猝死的作用降低猝死的作用室颤阈值升高6080降低心率稳定心电活动中枢性：阻断交感神经，使迷走神经作用增强受体阻滞剂是被证实的可降低猝死的药物受体阻滞剂是被证实的可降低猝死的药物第29页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂受体阻滞剂特殊情况下的特殊抗心律失常作用特殊情况下的特殊抗心

23、律失常作用 心肌缺血、自主神经张力的改变、电解质紊乱心肌缺血、自主神经张力的改变、电解质紊乱等可以等可以影响抗心律失常药物的作用与疗效影响抗心律失常药物的作用与疗效 交感神经激活，高度兴奋、甚至交感风暴时，交感神经激活，高度兴奋、甚至交感风暴时，抗心律失常药物的作用可能被完全或部分逆转抗心律失常药物的作用可能被完全或部分逆转 特殊的抗心律失常作用：特殊的抗心律失常作用：.部分是部分是受体阻滞剂本身的药理作用受体阻滞剂本身的药理作用 .部分是部分是受体阻滞剂降低交感神经兴奋性受体阻滞剂降低交感神经兴奋性 水平后，抗心律失常药物被逆转的作用得到水平后，抗心律失常药物被逆转的作用得到 恢复并再次起效

24、恢复并再次起效 第30页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂标本兼治受体阻滞剂标本兼治防止儿茶酚胺的心脏毒性作用防止儿茶酚胺的心脏毒性作用抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用改善心脏功能和左室结构改善心脏功能和左室结构抗肾素血管紧张素系统（）的不良作用抗抗肾素血管紧张素系统（）的不良作用抗高血压作用高血压作用抗血小板聚集作用抗血小板聚集作用降低心肌氧化及应激作用降低心肌氧化及应激作用直接抗心律失常作用直接抗心律失常作用第31页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用：受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用：作用强弱

25、受到心脏不同部位肾上素能受体分布多少的作用强弱受到心脏不同部位肾上素能受体分布多少的影响，对窦房结、房室结作用明显，对心房肌、心室影响，对窦房结、房室结作用明显，对心房肌、心室肌影响小肌影响小窦房结：降低自律性，减慢心率窦房结：降低自律性，减慢心率房室结：延长不应期、减慢传导房室结：延长不应期、减慢传导旁路：不影响旁路前向和逆向传导的不应期和传导时旁路：不影响旁路前向和逆向传导的不应期和传导时间间第32页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物-受体阻滞剂的药理学差异受体阻滞剂的药理学差异三种主要差异与临床使用有关三种主要差异与临床使用有关脂溶性：与药物作用的持续时间及稳定

26、性有关脂溶性：与药物作用的持续时间及稳定性有关心脏选择性心脏选择性内在拟交感活性（内在拟交感活性（ISA）这些差异对降压治疗的效益和副作用影响似乎不大，但在这些差异对降压治疗的效益和副作用影响似乎不大，但在心肌梗死后患者中却表达为死亡率的高低心肌梗死后患者中却表达为死亡率的高低亲脂性亲脂性/心脏选择性心脏选择性/无无ISA的药物才有好的效益！的药物才有好的效益！与药物的副作用有关与药物的副作用有关Kaplans clinical hypertension.8 ed,2002:262第33页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用受体阻滞剂在心

27、律失常治疗中的应用静脉静脉受体阻滞剂的优势受体阻滞剂的优势起效快起效快疗效明确疗效明确半衰期短半衰期短获得较完全的获得较完全的受体阻滞作用受体阻滞作用国内应用的静脉国内应用的静脉受体阻滞剂受体阻滞剂超短效：艾司洛尔超短效：艾司洛尔 中长效：美托洛尔（起效中长效：美托洛尔（起效2min、达峰、达峰15min、持、持 时时46h）第34页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用为什么在急症情况下，不应使用极短效的为什么在急症情况下，不应使用极短效的为什么在急症情况下，不应使用极短效的为什么在急症情况下，不应使用极短

28、效的阻滞剂阻滞剂？需要在极短的间隔重复注射需要在极短的间隔重复注射有快速反弹作用，引起缺血和心律失常有快速反弹作用，引起缺血和心律失常药物的疗效很快消失，急症处理后不能提供对患者药物的疗效很快消失，急症处理后不能提供对患者 的保护的保护第35页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂在房颤治疗中的作用受体阻滞剂在房颤治疗中的作用房颤伴快速心室率可损害心功能，房颤时长短周期现象房颤伴快速心室率可损害心功能，房颤时长短周期现象触发室颤，激活交感，引发猝死，需紧急处理触发室颤，激活交感，引发猝死，需紧急处理伴有交感激活的房颤（如围手术期）伴有交感激活的房颤（如围手术期）

29、受体阻滞剂适用受体阻滞剂适用受体阻滞剂静注控制室率作用优于洋地黄、胺碘酮等。受体阻滞剂静注控制室率作用优于洋地黄、胺碘酮等。美托洛尔静注对房颤室率控制有效率达美托洛尔静注对房颤室率控制有效率达95（1085）第36页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂在室性心律失常治疗中的作用受体阻滞剂在室性心律失常治疗中的作用有效控制包括应激或与交感神经兴奋相关的室性心有效控制包括应激或与交感神经兴奋相关的室性心律失常律失常-AMI-AMI-围手术期围手术期-恶性心律失常电转复后反复发作恶性心律失常电转复后反复发作 -伴有心力衰竭等的室性心律失常伴有心力衰竭等的室性心律失常

30、受体阻滞剂主要作用受体阻滞剂主要作用-预防复发预防复发 第37页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂在其它心律失常治疗中的作用受体阻滞剂在其它心律失常治疗中的作用有效降低猝死率，明确适用于不同临床情况下有效降低猝死率，明确适用于不同临床情况下SCD的一级的一级和二级预防和二级预防第38页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂在其它心律失常治疗中的作用受体阻滞剂在其它心律失常治疗中的作用可能有抗致心律失常作用可能有抗致心律失常作用CAST：类抗心律失常药物减少早搏、增加死亡类抗心律失常药物减少早搏、增加死亡回顾性分析基线时使用回顾

31、性分析基线时使用受体阻滞剂对死亡率的影响受体阻滞剂对死亡率的影响2611例入选患者（心梗后例入选患者（心梗后/LVEF40）受体阻滞剂组：受体阻滞剂组：718例例 非非受体阻滞剂组：受体阻滞剂组：1893例例结果：结果：受体阻滞剂组受体阻滞剂组30天、天、1年、年、2年心律失常死亡年心律失常死亡/非非 致死性心脏骤停（主要终点）和总死亡率均显著降低致死性心脏骤停（主要终点）和总死亡率均显著降低 Kennedy HL,et al.Am J Cardiol 1994;74:674-680第39页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂在其它心律失常治疗中的作用受体阻滞

32、剂在其它心律失常治疗中的作用围手术期心律失常围手术期心律失常常见、多变、一般药物效果不佳常见、多变、一般药物效果不佳长长QT综合征综合征其他伴有交感增高疾病的心律失常（嗜铬细胞瘤、主动其他伴有交感增高疾病的心律失常（嗜铬细胞瘤、主动脉夹层、肥厚性心肌病等脉夹层、肥厚性心肌病等）第40页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物美托洛尔静脉应用方法美托洛尔静脉应用方法l负荷剂量负荷剂量 15 mg(5+5+5mg)通常足以达到通常足以达到-受体受体阻滞阻滞l美托洛尔静脉注射的半衰期为美托洛尔静脉注射的半衰期为 4.5 小时小时(1.1-8.5 小时小时)*l如不能给予口服美托洛

33、尔如不能给予口服美托洛尔,应在应在 1-3 小时后重复小时后重复静脉注射静脉注射5mg美托洛尔美托洛尔l美托洛尔再次给药的准确时间，可以根据心率美托洛尔再次给药的准确时间，可以根据心率来确定来确定l如有可能，静脉注射美托洛尔后短期内就应给如有可能，静脉注射美托洛尔后短期内就应给予口服美托洛尔予口服美托洛尔*Everts B et al Eur J Clin Pharmacol 1997;53:23第41页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物具有广谱作用，而促心律失常副作用极具有广谱作用，而促心律失常副作用极小的小的受体阻滞剂已逐渐成为理想的受体阻滞剂已逐渐成为理想的一线

34、抗心律失常药物一线抗心律失常药物第42页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物第43页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物目前已批准用于临床的目前已批准用于临床的类药有：胺碘酮，溴苄胺，伊类药有：胺碘酮，溴苄胺，伊布利特，索他洛尔，多非利特布利特，索他洛尔，多非利特正在开发中的正在开发中的 混合性混合性钾通道钾通道阻滞阻滞剂剂 AzimilideAzimilide DronedaroneDronedarone 替他沙米（替他沙米（TedisamilTedisamil）选择选择性性I Ikrkr阻滞阻滞剂剂 司美利特（司美利特（sematilides

35、ematilide）阿莫阿莫兰兰特（特（almokalantalmokalant）第44页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物多非利特多非利特电生理：高度选择性电生理：高度选择性I Ikrkr阻滞剂，延长动作电位时程和有阻滞剂，延长动作电位时程和有效不应期，对心房有效不应期延长作用大于心室。延长效不应期，对心房有效不应期延长作用大于心室。延长QTQT。具有逆频率使用依赖。不影响传导，对具有逆频率使用依赖。不影响传导，对QRSQRS、PRPR间期间期无影响无影响对血流动力学无不利影响对血流动力学无不利影响口服生物利用度高，经肾脏排泄口服生物利用度高，经肾脏排泄199919

36、99年年FDAFDA批准用于房扑、房颤治疗批准用于房扑、房颤治疗第45页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物多非利特多非利特临床疗效：临床疗效：房颤、房扑转复有效房颤、房扑转复有效 对持续对持续1周以上的房颤效果仍好于安慰剂周以上的房颤效果仍好于安慰剂 转复时间多在用药转复时间多在用药30小时以内小时以内 对房扑似好于房颤对房扑似好于房颤预防房颤复发：预防房颤复发：EMERALD(EMERALD(欧洲和澳洲进行的多中心、欧洲和澳洲进行的多中心、双盲、安慰剂对照研究比较不同剂量双盲、安慰剂对照研究比较不同剂量多非利特与索他多非利特与索他 洛尔洛尔预防持续性房扑预防持续性房

37、扑/房颤复发的研究）证实多非利房颤复发的研究）证实多非利 特维持窦律有效率最高特维持窦律有效率最高 预防预防PSVTPSVT：与普罗帕酮同样有效：与普罗帕酮同样有效第46页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物多非利特多非利特安全性安全性心梗后及心功能不全病死率无影响心梗后及心功能不全病死率无影响 DIAMOND-CHF LVEF0.35，左室功能减退，左室功能减退 DIAMOND-MI 心梗伴心梗伴LVEF0.35 TdP发生率及影响因素：发生率及影响因素：DIAMOND-CHF及及 DIAMOND-MI分别为分别为3.3，0.9 TdP的发生与血浆浓度有关，多发生在用

38、药前的发生与血浆浓度有关，多发生在用药前3天，未按天，未按 照肌酐清除率调整剂量时发生率较高照肌酐清除率调整剂量时发生率较高对心功能不全者可以应用对心功能不全者可以应用第47页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物多非利特多非利特临床应用：临床应用：口服需数天至数周起效口服需数天至数周起效 用药初期住院心电监测下应用，转复后仍需观察用药初期住院心电监测下应用，转复后仍需观察24h24h 注意监测注意监测QTQT间期间期剂量根据肾功能和剂量根据肾功能和QTQT间期调节，间期调节，口服：口服：125125500g500g，bidbid 静脉：静脉：4 4 8 g/kg8 g/

39、kgQTc440msQTc440ms，肌酐清除率，肌酐清除率20ml/min,20ml/min,血钾血钾4.0mmol/L,0.2/日日,但不要超过但不要超过0.4/日日减量的步距不要太大，减量后要有一定的观察期，减量的步距不要太大，减量后要有一定的观察期，一般要几个月的时间一般要几个月的时间不要频繁更改剂量不要频繁更改剂量第66页，讲稿共78张，创作于星期日胺碘酮的再负荷胺碘酮的再负荷胺胺碘碘酮酮在在减减量量或或口口服服维维持持治治疗疗期期间间，可可能能因因为为剂剂量过小而造成室速复发量过小而造成室速复发因因为为胺胺碘碘酮酮药药代代动动力力学学的的特特点点，在在这这种种情情况况下下，单单纯纯

40、改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷室室速速的的复复发发一一般般需需要要静静脉脉再再负负荷荷，其其用用药药方方法法与与开开始用药并无太大差异始用药并无太大差异再再负负荷荷后后改改为为新新的的维维持持量量，一一般般要要大大于于原原来来的的维维持持量量第67页，讲稿共78张，创作于星期日胺碘酮静脉应用安全性胺碘酮静脉应用安全性低血压与推注速度和推注剂量相关低血压与推注速度和推注剂量相关减慢推注速度减慢推注速度 适当扩容适当扩容 血管活性药物血管活性药物静脉炎静脉炎第68页，讲稿共78张，创作于星期日口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性关于甲状腺功能的改变关于

41、甲状腺功能的改变 胺碘酮阻碍由胺碘酮阻碍由T4T4向向T3T3的转化，产生的转化，产生rT3rT3 甲状腺功能检测中可见甲状腺功能检测中可见T4T4，rT3rT3轻度增高。轻度增高。并非副作用，可以继续用药并非副作用，可以继续用药 慢性长期口服者应定期检查甲功慢性长期口服者应定期检查甲功 出现出现TSHTSH等化验改变，无症状可继续用药，等化验改变，无症状可继续用药，加强监测加强监测 甲低较甲亢多见甲低较甲亢多见 有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状 腺疾病的同时继续用药腺疾病的同时继续用药第69页，讲稿共78张，创作于星期日口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮

42、的安全性关于肺毒性关于肺毒性肺毒性最早期的表现是咳嗽肺毒性最早期的表现是咳嗽,但病情进展时可出现但病情进展时可出现发热和呼吸困难。发热和呼吸困难。胸部胸部X线片显示局部或弥漫的浸润线片显示局部或弥漫的浸润,一氧化碳弥散一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降支持诊断。功能较用药前基础检查下降支持诊断。糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的,但一般应予停药。但一般应予停药。目前临床实践中主张使用小剂量维持（目前临床实践中主张使用小剂量维持（0.4/日），日），肺毒性的发生率大大降低。肺毒性的发生率大大降低。第70页，讲稿共78张，创作于星期日口服胺碘酮的安全

43、性口服胺碘酮的安全性关于肝脏副作用：关于肝脏副作用：胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解 静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温8080所致所致 除肝脏症状外，除肝脏症状外，GPTGPT明显升高明显升高 可致命可致命 需要立即停药，给予保肝作用需要立即停药，给予保肝作用 慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功第71页，讲稿共78张，创作于星期日口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性 关于用药后关于用药后QT间期的改变间期的改变口口服服用用药药后后心心电电图图会会出出现现QT延延长长，T波波切切迹迹，u

44、波波明明显显，T波波振振幅幅下下降降以以至至ST改改变变等等现现象象，这这是是药药物物效应的表现效应的表现虽虽然然胺胺碘碘酮酮延延长长QT，但但是是使使心心肌肌复复极极趋趋于于一一致致。不宜以不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药间期的值来决定是否减量或停药只只有有在在发发生生低低血血钾钾，或或与与其其他他延延长长QT的的药药物物协协同同时，才有产生扭转性室速的可能时，才有产生扭转性室速的可能第72页，讲稿共78张，创作于星期日口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性关于心动过缓关于心动过缓口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用-阻滞剂后更加明显阻

45、滞剂后更加明显一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量不要随意调整药物剂量注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞第73页，讲稿共78张，创作于星期日胺碘酮转复心房颤动胺碘酮转复心房颤动急性复律胺碘酮静注优于奎尼丁急性复律胺碘酮静注优于奎尼丁(口服口服)急性转律，与急性转律，与IC类药物类药物(氟卡尼、普罗帕酮氟卡尼、普罗帕酮)比较：比较：急性转复率相似急性转复率相似早期转复率早期转复率(1h内内)，IC类药物高于胺碘酮类药物高于胺碘酮24h的转复率胺碘酮的转复率胺碘酮 略优于略优于IC

46、类药物类药物转复转复48h内房颤内房颤 先给静脉负荷先给静脉负荷150300mg静注，静注，20mg/kg 24h静滴静滴 有效转复律可达有效转复律可达5595超过超过48h 房颤转复房颤转复 华法林抗凝，华法林抗凝，INR 2.03.0 600mg/d一周，一周，400mg/d一周，一周，200mg/d 维持维持 不能转复者电复律不能转复者电复律第74页，讲稿共78张，创作于星期日类抗心律失常药物类抗心律失常药物维拉帕米（维拉帕米（Verapamil）用于控制房用于控制房颤颤和房扑的心室率，减慢和房扑的心室率，减慢窦窦速。速。静注用于静注用于终终止止阵发阵发性室上速和某些特殊性室上速和某些特

47、殊类类型的室速型的室速心功能不全慎用心功能不全慎用地尔硫卓（地尔硫卓（Diltiazem）用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速静注用于静注用于终终止止阵发阵发性室上速性室上速心功能不全时应用（心功能不全时应用（bb类）类）第75页，讲稿共78张，创作于星期日抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药基础疾病和诱发因素的治疗十分重要基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药第76页，讲稿共78张，创作于星期日抗心律失常药物应用原则抗心律失常药物应用原则威胁生命的心律失常威胁生命的心律失常-有效性有效性非威胁生命的心律失常非威胁生命的心律失常-安全性安全性 第77页，讲稿共78张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第78页，讲稿共78张，创作于星期日