抗心绞痛药精选PPT.ppt

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1、关于抗心绞痛药第1页，讲稿共43张，创作于星期二概 述心绞痛(angina pectoris)：是冠状动脉粥样硬化性心脏病常见症状，由于心肌需氧与冠状 脉供氧之间平衡失调，心肌急剧、暂时的缺血与缺氧综合症。典型症状表现为阵发性前胸压榨性疼痛或闷痛，向左上肢放射。主要发病学基础是心肌需氧与供氧的平衡失调，代谢产物（乳 酸、丙酮酸、组胺、K等）聚积心肌组织，刺激神经末梢，引 起不同类型的心绞痛发作。第2页，讲稿共43张，创作于星期二Types of Angina劳累性心绞痛劳累性心绞痛：稳定型心绞痛：心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作，其性质 在13月内无改变，诱发因素、发作频率、程度、性质基本相

2、同，休息或用硝酸甘油后能迅速缓解.初发型心绞痛：未曾发生过心绞痛或心肌梗死患者初次由心肌 缺血缺氧引起的心绞痛，时间尚在12月内，或 症状消失数 月的稳定型心绞痛病人再发生心绞痛.恶化型心绞痛：原有稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛发 作频率、程度、诱发因素表现出多样化，病情趋向进行加重第3页，讲稿共43张，创作于星期二自发性心绞痛自发性心绞痛:卧位型心绞痛，常在休息或睡眠时发生，持续时间较长，症 状较重。发病机制可能与夜间低血压，卧位时回心血量增多 潜在左心衰等有关。此类心绞痛可发展为心肌梗死或猝死.变异型心绞痛：临床症状与卧位型心绞痛相似，由冠状动脉 痉挛引起，亦可发展为心肌梗死.梗死后心

3、绞痛：在急性心肌梗死后不久或数周后发生的绞痛 由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗死，但心肌尚未完全 坏死，一部分残留的存活心肌处于严重缺血状态随时有再发 生梗死的可能.Types of Angina第4页，讲稿共43张，创作于星期二中间综合症：指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长，其性质 介于心绞痛与心肌梗死之间，常是心肌梗死的前奏。混合性心绞痛混合性心绞痛:患者即可在心肌耗氧量增加时发生心绞痛，亦可 发生在心肌耗氧量无明显增加时。由冠状动脉病变使冠状动脉血 流储备固定地减少，同时又发生短暂的再减损所致，故患者兼有 劳累性和自发性心绞痛的临床表现。Types of Angina第5页，讲稿共43

4、张，创作于星期二 冠脉灌注在心舒张期，冠状窦口开在主动脉瓣的后部;冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供 应心肌。左、右冠脉存在侧支循环，但建立起来较慢;冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应 心内膜，心舒张期压力小，流速增加。心脏冠脉解剖特征心脏冠脉解剖特征第6页，讲稿共43张，创作于星期二心脏冠状动脉左前降支解剖第7页，讲稿共43张，创作于星期二2钙盐沉积冠脉病变放射区域第8页，讲稿共43张，创作于星期二第9页，讲稿共43张，创作于星期二第10页，讲稿共43张，创作于星期二第11页，讲稿共43张，创作于星期二第12页，讲稿共43张，创作于星期二心肌对氧的需求

5、与消耗心肌对氧的需求与消耗正常心肌摄取血液氧含量已达6575%，增加氧供只能以增加冠脉血流量才能满足心肌作功的氧需求。而冠脉循环有较大储备能力冠脉痉挛或冠脉狭窄降低了冠脉的储备能力，导致心绞痛.心肌的氧耗包括心肌的基本代谢，心室壁肌张力、射血时间、心率和心收缩力，心率快、心收缩力增加都使心氧耗量增加，室壁张力愈高氧耗愈多。第13页，讲稿共43张，创作于星期二心肌供氧与需氧的关系心肌供氧与需氧的关系CoronaryBlood FlowOxygen SupplyOxygen DemandSystolic BPLV VolumeContractilityHeart RateLV Wall Tensi

6、onArrhythmiasIschemiaLV DysfunctionChest Pain第14页，讲稿共43张，创作于星期二如何解决？1.舒张冠脉，解除痉挛或促进侧枝循环，则冠脉 供血增加。2.舒张静脉，回心血量减少，则前负荷降低，心 肌氧需求减少；3.舒张动脉，外周阻力降低，血压降低，后负荷 降低，心肌氧需求减少；4.心率减少，每分射血时间减少及心肌收缩力降 低，心肌氧需求减少。抗心绞痛药通过恢复心肌抗心绞痛药通过恢复心肌供氧与需氧平衡发挥疗效供氧与需氧平衡发挥疗效第15页，讲稿共43张，创作于星期二药物分类药物分类硝酸酯类 硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)、单硝酸 异山梨酯、戊四硝酯等。

7、受体阻断药 普萘洛尔,阿替洛尔、美托洛尔等。钙拮抗药 维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。第16页，讲稿共43张，创作于星期二 硝酸甘油，硝酸异山梨酯（消心痛），戊四硝酯，单硝 酸异山酯 均为硝酸多元酯，具高脂溶性，-O-NO2发挥疗效关键 部分 临床上最常用的抗心绞痛药物 硝酸酯类硝酸酯类及亚硝酸酯类酯类 第17页，讲稿共43张，创作于星期二 硝酸甘油(nitroglycerin)Pharmacological effect 1.对血管的作用（1）舒张全身动脉和静脉，尤以舒张毛细血管后静脉为强，扩张 小动脉的作用较弱，对较大的动脉也有扩张作用。（2）用药后血液贮积于大静脉及下肢血管，使回心血量减

8、少心室 充盈度和心室壁肌张力下降。（3）对头、面、颈部、皮肤、肺及冠状血管都有舒张作用。第18页，讲稿共43张，创作于星期二2.2.对心脏的作用对心脏的作用 治疗量时对心脏无明显直接作用；大剂量时，由于全身血管治疗量时对心脏无明显直接作用；大剂量时，由于全身血管 扩张，血压下降，反射性引起心率加快和心肌收缩力加强。扩张，血压下降，反射性引起心率加快和心肌收缩力加强。3.3.对其它平滑肌的作用对其它平滑肌的作用 大剂量对尿道、胆道、内脏平滑肌也有松弛作用，但持续时大剂量对尿道、胆道、内脏平滑肌也有松弛作用，但持续时 间短，无实用价值。间短，无实用价值。Pharmacological effect

9、第19页，讲稿共43张，创作于星期二 1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：-舒张全身静脉和动脉舒张全身静脉和动脉；1)1)输张静脉输张静脉(容量血管容量血管),),降低前负荷：回心血量降低前负荷：回心血量心室容积心室容积 心肌壁张力心肌壁张力前负荷前负荷心肌耗氧量心肌耗氧量；2)2)舒张动脉舒张动脉 (阻力血管阻力血管)，降低后负荷：，降低后负荷：外周阻力外周阻力 心脏心脏 作功作功后负荷后负荷心肌耗氧量心肌耗氧量；3)3)低血压低血压反射性心率反射性心率,心肌收缩力心肌收缩力耗氧量耗氧量 Mechanisms of antiangina 治疗量时治疗量时-总耗氧量总耗氧量第20页，讲稿共

10、43张，创作于星期二心绞痛时：心绞痛时：1)1)心肌缺血区小阻力血管心肌缺血区小阻力血管：已因缺血缺氧，代谢产物堆积而已因缺血缺氧，代谢产物堆积而 处于高度舒张状态，再行扩张余地小处于高度舒张状态，再行扩张余地小 2)2)冠状动脉冠状动脉的主干行走于心肌的外膜层，其分支常以垂直方向的主干行走于心肌的外膜层，其分支常以垂直方向 穿入心肌，并在心内膜层分枝成网，其血流易受心室壁肌张穿入心肌，并在心内膜层分枝成网，其血流易受心室壁肌张 力及室内压力的影响。心绞痛力及室内压力的影响。心绞痛缺血缺氧缺血缺氧左室舒张末压左室舒张末压 心内膜下冠心内膜下冠A A灌注压灌注压心内膜血管受压面严重缺血心内膜血管

11、受压面严重缺血；2.2.扩张冠脉，改变心肌血液重分布，改善缺血区的灌注扩张冠脉，改变心肌血液重分布，改善缺血区的灌注：Mechanisms of antiangina 第21页，讲稿共43张，创作于星期二硝酸甘油作用硝酸甘油作用：(1)(1)选择性扩张冠脉大的输送血管和侧枝血管：选择性扩张冠脉大的输送血管和侧枝血管：促使血液从输送血促使血液从输送血 管经侧枝更多地流到缺血区管经侧枝更多地流到缺血区,-,-改善缺血区的血流供应。改善缺血区的血流供应。(2)(2)降低左室充盈压，增加心内膜供血：降低左室充盈压，增加心内膜供血：回心血量回心血量 左室舒张左室舒张 末压力末压力,左室肌壁张力左室肌壁张

12、力 心内膜血管阻力心内膜血管阻力 利于血液从心利于血液从心 外膜流向心内膜缺血区；外膜流向心内膜缺血区；3.3.保护缺血心肌细胞保护缺血心肌细胞：释放释放NONO，促进内源性，促进内源性PGI2PGI2等物质的生成与等物质的生成与 释放，对心肌产生保护作用。释放，对心肌产生保护作用。Mechanisms of antiangina 第22页，讲稿共43张，创作于星期二给硝酸甘油后给硝酸甘油后非缺血区非缺血区缺血区缺血区非缺血区非缺血区缺血区缺血区心肌局部缺血时心肌局部缺血时输输送送血血管管阻阻力力血血管管第23页，讲稿共43张，创作于星期二冠脉冠脉+正常区正常区心外膜心外膜心内膜心内膜心内膜下

13、血管丛心内膜下血管丛小动脉小动脉心肌缺血时供血情况心肌缺血时供血情况第24页，讲稿共43张，创作于星期二第25页，讲稿共43张，创作于星期二SmoothMusclecGMPCa2+BloodflowATPBradykininCa2+NOPlateletcGMPEndothelialcellL-ARGCaCM+第26页，讲稿共43张，创作于星期二给药前给药后第27页，讲稿共43张，创作于星期二 硝酸酯类硝酸酯类：进入细胞进入细胞释出释出NONO2 2-加加H H+还原生成还原生成NONO 与与巯基巯基反应反应生成生成硝基硫醇类硝基硫醇类(S-nitrosothiols(S-nitrosothio

14、ls)中间产物中间产物活化鸟苷酸环化酶活化鸟苷酸环化酶cGMPcGMP生生成成激活激活cGMPcGMP依赖蛋白激酶依赖蛋白激酶,细胞内游离钙浓度细胞内游离钙浓度,细胞膜细胞膜K+K+通道的活性降低通道的活性降低促使肌球蛋白轻链去磷酸化而产生平滑肌松弛促使肌球蛋白轻链去磷酸化而产生平滑肌松弛血管扩张血管扩张。舒张平滑肌的作用机制舒张平滑肌的作用机制第28页，讲稿共43张，创作于星期二1 1.防治各类心绞痛发作：首选药物防治各类心绞痛发作：首选药物 1)1)速效类速效类:用以即时解除或缓解急性发作用以即时解除或缓解急性发作;坐位含服坐位含服;(卧位卧位 回心血量回心血量；站位；站位体位性低血压体位

15、性低血压 )2)2)长效类长效类:预防发作预防发作。2.2.急性心肌梗死急性心肌梗死：能减少耗氧量，抗血小板聚集和粘附作用，缩小能减少耗氧量，抗血小板聚集和粘附作用，缩小 梗死范围，改善心室功能，提高心室颤动阈梗死范围，改善心室功能，提高心室颤动阈。3.3.充血性心力衰竭：充血性心力衰竭：强心苷疗效不佳时强心苷疗效不佳时。Clinic uses第29页，讲稿共43张，创作于星期二1.1.扩扩张张血血管管面面部部潮潮红红，反反射射性性心心率率增增快快，脑脑血血管管扩扩张张，颅颅内内压压增增高高，搏搏动动性头痛，体位性低血压，晕厥；眼内血管扩张性头痛，体位性低血压，晕厥；眼内血管扩张眼内压升高，青

16、光眼禁用眼内压升高，青光眼禁用。2.2.高铁血红蛋白血症：高铁血红蛋白血症：1)1)机制：机制：亚硝酸根离子（亚硝酸根离子（NONO2 2-）迅速使血红蛋白氧化成高铁血）迅速使血红蛋白氧化成高铁血2)2)红蛋白红蛋白血红蛋白携氧能力下降血红蛋白携氧能力下降;2)2)静注亚甲蓝静注亚甲蓝(美蓝美蓝)解救解救-高铁血红蛋白还原为血红蛋白高铁血红蛋白还原为血红蛋白。Adverse reaction第30页，讲稿共43张，创作于星期二3.3.耐受性耐受性：1 1）连续服用连续服用2 23 3周后周后 即可出现即可出现；2 2）本类药物存在本类药物存在交叉耐受性；交叉耐受性；3 3）耐受性机制耐受性机制

17、：硝酸酯类在细胞内生成硝酸酯类在细胞内生成NONO过程中过程中SHSH氧化氧化 巯基消耗巯基消耗,含量减少所致含量减少所致。4 4）间歇给药法间歇给药法:产生耐受性后产生耐受性后,停药停药1 12 2周周,使耐受性消退。使耐受性消退。长效类制剂：无药物作用间隙时间长效类制剂：无药物作用间隙时间 68h/68h/日日 补充巯基供体补充巯基供体:N-:N-乙酰半胱氨酸、蛋氨酸等乙酰半胱氨酸、蛋氨酸等 每一病人应从最小有效量开始，留有逐渐加量的余地每一病人应从最小有效量开始，留有逐渐加量的余地Drug resistance第31页，讲稿共43张，创作于星期二-受体阻断作用：阻断-受体,心肌收缩力,心

18、率,血压心肌耗氧量；抑制心肌心室容积，心室射血时间延长心肌耗氧量但总 效应仍是减少心肌耗氧量，缓解心绞痛。改善心肌缺血区供血：心肌耗氧量非缺血区血管阻力血液流向已失代偿性扩张的 缺血区缺血区血流量；心率心舒张期相对有利于血液从心外膜血管流向易缺血的 心内膜区；缺血区侧枝循环，缺血区灌注量。-受体阻断药受体阻断药第32页，讲稿共43张，创作于星期二 改善心肌代谢：抑制脂肪水解酶，减少心肌游离脂肪酸的形成，增加心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，减少氧耗；促进氧自血红蛋白的解离而增加全身组织包括心肌的供氧，从而发挥抗心肌缺血和抗心肌梗死的作用。抑制血小板聚集：抑制二磷酸腺苷及肾上腺素诱导的

19、血小板聚集，使冠脉血流较为畅通和防治心肌梗死。第33页，讲稿共43张，创作于星期二 用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定性心绞痛，冠状动脉痉挛诱发的变异性心绞痛不宜应用：-受体阻断，受体相对占优势易致冠状动脉收缩；对心肌梗塞亦有效:梗塞面积,但心肌收缩力,慎用-受体阻断药和硝酸酯类合用：宜选作用时间相近药物，Clinic uses第34页，讲稿共43张，创作于星期二 用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定性心绞痛，冠状动脉痉挛诱发的变异性心绞痛不宜应用：Clinic uses对心肌梗塞亦有效:梗塞面积,但心肌收缩力,慎用-受体阻断药和硝酸酯类合用：宜选作用时间相近药-受体阻断，受体相对占优势,易致冠

20、状动脉收缩第35页，讲稿共43张，创作于星期二u 心力衰竭：负性肌力，心室壁张力；u 支气管扩张症；u 变异性心绞痛；u 久用骤停：反跳现象；受体数量增加u 与维拉帕米合用：禁用或慎用(负性频率,负性肌力)。Adverse reaction第36页，讲稿共43张，创作于星期二 降低心肌耗氧量：抑制Ca2+内流心肌收缩力，心率，血管平 滑肌松弛血压下降，心脏负荷耗氧量；抑制递质释放；增加心肌供血：扩张冠脉中较大的输送血管及小阻力血管解除痉 挛增加缺血区灌注；增加侧枝循环，改善缺血区的供血供氧；抑 制血小板聚集（变异性心绞痛首选药物-硝苯地平等）；保护缺血心肌细胞:心肌缺血 细胞膜对Ca2+通透性

21、或Ca2+外排 胞内Ca2+超负荷线粒体氧化磷酸化能力 细胞死亡。本类药 抑制Ca2+内流保护心肌细胞作用。钙通道阻滞药（钙通道阻滞药（calcium channel blockers）临床适应症：各种类型心绞痛临床适应症：各种类型心绞痛第37页，讲稿共43张，创作于星期二第38页，讲稿共43张，创作于星期二l 丹参酮丹参酮-A-A磺酸钠磺酸钠l 尼可地尔尼可地尔 其他抗心绞痛药其他抗心绞痛药第39页，讲稿共43张，创作于星期二能减少各自的应用剂量；能抵消各自所产生的不良反应，如硝酸甘油通过扩张外周血管减 少回心血量能降低普萘洛尔所引起的左室容积增大舒张末期压力 增加和射血时间；普萘洛尔通过受

22、体阻断能减慢硝酸甘油所引起的心率增快和心肌收缩性增强.通过不同机制提高抗心绞痛的疗效，如两药都有增加心肌供氧和 供血，并降低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数，增加 运动耐力。硝酸甘油可预防普萘洛尔引起的冠脉痉挛.硝酸甘油与普萘洛尔合用的药理学基础第40页，讲稿共43张，创作于星期二病例分析(一)一名58 岁的女性患者，患有高血压病，一直服用卡托普利控制血压在正常范围，但经常在劳累后有心前区发闷的感觉，休息后即好转。一天因过度劳累导致心前区疼痛并向后背放散，伴大汗，休息后不见缓解，来医院就诊。心电图显示有心肌缺血和左室大的改变，诊断为高血压冠状动脉硬化性心脏病（没有心衰），心绞痛发作。思考

23、题:1)假如你是医生,用什么药物治疗这名患者的心绞痛急性发作？简要说明理由。2)针对这名患者，出院后应该用什么药物维持治疗（你认为最好的联合用 药是什么）？简要说明理由。第41页，讲稿共43张，创作于星期二男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。患者近2年中类似症状间断发作，持续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作.体检：BP160/100mmHg,HR80次/分，律齐余未见异常。心电图：发作时：偶发室性期前收缩V1-3 ST段抬高，T波倒置,发作后：V1-3 ST-T恢复正常，室早消失.诊断:冠心病(不稳定型或变异型心绞痛),高血压.思考题:1)该患者能否使用受体阻断剂治疗,为什么?2)该患者可考虑哪些什么药物治疗?说出理由.病例分析(二)第42页，讲稿共43张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第43页，讲稿共43张，创作于星期二