心脏瓣膜病 (6)精选PPT.ppt

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1、关于心脏瓣膜病关于心脏瓣膜病(6)第1页，讲稿共50张，创作于星期日 正常的心脏有四个瓣膜正常的心脏有四个瓣膜主动脉瓣，二尖瓣，主动脉瓣，二尖瓣，肺动脉瓣和三尖瓣，这些瓣膜如同肺动脉瓣和三尖瓣，这些瓣膜如同“单向阀门单向阀门”，保证血液循环向着固定方向流动。瓣膜开放时，保证血液循环向着固定方向流动。瓣膜开放时血液从一个心腔流入下一个心腔；瓣膜关闭时保血液从一个心腔流入下一个心腔；瓣膜关闭时保证血流不会往回流，让血液正常地循环全身。证血流不会往回流，让血液正常地循环全身。瓣膜结构：瓣叶 瓣环 腱索 乳头肌认识瓣膜结构认识瓣膜结构第2页，讲稿共50张，创作于星期日 定定 义义n n与细菌感染有关，

2、是风湿热的后遗症n n当累及瓣膜时致使单个或多个瓣膜的结构异常即粘连、增厚、变硬、挛缩n n引起瓣膜口狭窄和（或）关闭不全，导致血流动力学的改变n n在成人心血管疾病中，本病约占40%。多数病人为2040岁的青壮年，女性稍多。第3页，讲稿共50张，创作于星期日瓣膜增厚瓣膜增厚 瓣膜钙化瓣膜钙化 第4页，讲稿共50张，创作于星期日n n狭窄狭窄指瓣膜张开的幅度不够，造成进入下一个心腔的血液减少。n n关闭不全关闭不全指瓣膜关的不严，造成部分血液返流。第5页，讲稿共50张，创作于星期日各瓣膜病变发生率各瓣膜病变发生率风湿性心脏瓣膜病：二尖瓣二尖瓣并主动脉瓣主动脉瓣三尖瓣肺动脉瓣第6页，讲稿共50张

3、，创作于星期日二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（MSMS）几乎是所有慢性风湿病的后遗症几乎是所有慢性风湿病的后遗症 狭狭 窄窄 正常正常 轻中重轻中重瓣口面积瓣口面积(cm2)46 1.5 11.5 1.0 第7页，讲稿共50张，创作于星期日血流动力学改变血流动力学改变第8页，讲稿共50张，创作于星期日右心室增大右心室增大右心室增大右心室增大右心室增大右心室增大 与右心衰竭与右心衰竭与右心衰竭与右心衰竭与右心衰竭与右心衰竭左房增大左房增大左房增大左房增大左房增大左房增大 左房压左房压左房压左房压左房压左房压 力增高力增高力增高力增高力增高力增高MSMSMSMS病理生理病理生理肺静脉肺静脉肺静脉肺静脉肺静

4、脉肺静脉压增高压增高压增高压增高压增高压增高肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉 高压高压高压高压高压高压第9页，讲稿共50张，创作于星期日 症症 状状呼吸困难呼吸困难(最常见最常见)：1)劳力性呼吸困难 2）端坐呼吸 3）夜间阵发性呼吸困难 4）急性肺水肿 咳嗽：咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大声嘶：声嘶：扩大左房、肺动脉压迫左喉返神经 第10页，讲稿共50张，创作于星期日体体 征征心脏外体征：心脏外体征：二尖瓣面容MS狭窄本身的心脏体征：狭窄本身的心脏体征：S1亢进、有开瓣音：瓣膜弹性好 S1低钝、无开瓣音：瓣膜弹性差肺肺A高压和右室扩大的心脏体征：高压和右室扩大的心脏体征：肺动脉瓣区S2亢

5、进、分裂 Graham Steel杂音 胸骨左缘第二肋间收缩期吹风样杂音胸骨左缘第二肋间收缩期吹风样杂音 心尖部舒张期隆隆样杂音，局限，不传导心尖部舒张期隆隆样杂音，局限，不传导第11页，讲稿共50张，创作于星期日辅助检查辅助检查胸片：胸片：胸片：胸片：梨形心（梨形心（左心耳扩大形成左心耳扩大形成 左心缘的局部膨隆左心缘的局部膨隆）心电图：心电图：心电图：心电图：轻度正常轻度正常重度二尖瓣狭窄可有重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣型波二尖瓣型波”肺高压者可出现右室肥大肺高压者可出现右室肥大超声心动图（超声心动图（超声心动图（超声心动图（确诊的可靠方法）确诊的可靠方法）第12页，讲稿共50张，创作于星期

6、日左室血左室血 肺血肺血肥大肥大左室左室 扩大肥厚扩大肥厚 衰竭衰竭 肺动脉高压及肺动脉高压及右室肥大衰竭右室肥大衰竭 收缩收缩 返流左房左房二尖瓣关闭不全（二尖瓣关闭不全（MIMI）病理生理病理生理第13页，讲稿共50张，创作于星期日 临床表现临床表现症状：症状：轻度关闭不全可终身无症状。严重反流突出症状是轻度关闭不全可终身无症状。严重反流突出症状是乏力、心慌、活动后气促。乏力、心慌、活动后气促。体征体征 心尖搏动呈抬举性，向左下移位心尖搏动呈抬举性，向左下移位 心尖区闻及收缩期高调吹风样杂音，心尖区闻及收缩期高调吹风样杂音，向向左腋下和左肩胛下区传导左腋下和左肩胛下区传导 晚期有左心衰、右

7、心衰的体征。晚期有左心衰、右心衰的体征。典型杂音典型杂音第14页，讲稿共50张，创作于星期日胸片：胸片：胸片：胸片：左房左室大，肺淤血左房左室大，肺淤血心电图：心电图：心电图：心电图：轻者正常。重者二尖瓣型轻者正常。重者二尖瓣型P P波。左室肥大劳波。左室肥大劳损、房颤损、房颤超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图：二尖瓣运动异常、彩超显示跨二尖瓣二尖瓣运动异常、彩超显示跨二尖瓣口的彩色反流信号。口的彩色反流信号。辅助检查辅助检查第15页，讲稿共50张，创作于星期日成人主动脉瓣口面积3cm2，轻度狭窄1.01.5cm2，中度狭窄0.751.0cm2，重度0.75cm2。瓣口面积1.0cm2时

8、，左室收缩压明显升高，左室-主动脉压差显著主动脉瓣狭窄（主动脉瓣狭窄（ASAS）第16页，讲稿共50张，创作于星期日主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄左室射血受阻左室射血受阻左室后负荷左室后负荷（阻力（阻力增加）增加）心排血量心排血量。左室后负荷左室后负荷左室舒张末压左室舒张末压代偿肥厚，伴轻代偿肥厚，伴轻度扩张，以维持正常的度扩张，以维持正常的COCO左房压左房压肺淤血肺淤血左左室功能不全（晚期）。室功能不全（晚期）。重度狭窄患者因心肌耗氧量增大，舒张末期心重度狭窄患者因心肌耗氧量增大，舒张末期心腔压力增高压迫心内膜下冠状动脉，而主动脉腔压力增高压迫心内膜下冠状动脉，而主动脉平均压又低于正常，进入冠状

9、动脉的血流量减平均压又低于正常，进入冠状动脉的血流量减少，常致心肌供血不足。少，常致心肌供血不足。病理生理病理生理 第17页，讲稿共50张，创作于星期日临床表现临床表现典型典型“三联征三联征”呼吸困难呼吸困难(90%)(90%)：晚期肺淤血常见：晚期肺淤血常见 心绞痛心绞痛(60%)(60%)：运动诱发：运动诱发 晕厥晕厥(30%)(30%)：脑缺血引起：脑缺血引起体征：体征：心尖搏动增强，向左下移位心尖搏动增强，向左下移位 胸胸骨骨右右缘缘第第2 2或或左左缘缘第第3 3肋肋间间收收缩缩期期粗粗糙糙、喷喷射射性杂音，向颈部传导。性杂音，向颈部传导。重度狭窄者脉搏细小、血压偏低、脉压小。重度狭

10、窄者脉搏细小、血压偏低、脉压小。典型杂音典型杂音第18页，讲稿共50张，创作于星期日辅助检查辅助检查胸片胸片胸片胸片：早期无改变，后期左心室增大，升主动脉突出和早期无改变，后期左心室增大，升主动脉突出和狭狭窄后扩张窄后扩张。心电图心电图心电图心电图：电轴左偏，左心室肥大劳损。电轴左偏，左心室肥大劳损。超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图:左室壁增厚，主左室壁增厚，主A A瓣口面积缩小，跨瓣压瓣口面积缩小，跨瓣压差增大。差增大。第19页，讲稿共50张，创作于星期日左房血左房血 主动脉血主动脉血 左室左室 左室扩大左室扩大 左室衰竭左室衰竭 舒张压舒张压 收缩 收缩期血容量收缩期血容量收缩压收

11、缩压 病理生理病理生理主动脉瓣关闭不全（主动脉瓣关闭不全（AIAI）第20页，讲稿共50张，创作于星期日临床表现临床表现 症状症状症状症状可多年无症状可多年无症状心悸、心前区不适、头部强烈搏动感心悸、心前区不适、头部强烈搏动感（心搏量增多）（心搏量增多）（心搏量增多）（心搏量增多）可有心绞痛可有心绞痛（舒张压下降）（舒张压下降）（舒张压下降）（舒张压下降）晚期出现左心衰竭的表现晚期出现左心衰竭的表现 体体体体 征征征征心尖搏动：向左下移位，范围较广呈有力的抬举性心尖搏动：向左下移位，范围较广呈有力的抬举性 主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音血管征（

12、血管征（脉压增大脉压增大脉压增大脉压增大）：颈动脉搏动及水冲脉、股动脉枪击音、）：颈动脉搏动及水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动征。毛细血管搏动征。典型杂音典型杂音第21页，讲稿共50张，创作于星期日辅助检查辅助检查胸片：胸片：胸片：胸片：左室大呈左室大呈靴型心靴型心、主、主A A扩张、主扩张、主A A弓突出，搏动明显弓突出，搏动明显心电图：心电图：心电图：心电图：电轴左偏，左室肥大劳损，可有心律失常。电轴左偏，左室肥大劳损，可有心律失常。超声心动图：超声心动图：超声心动图：超声心动图：MM型示舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，型示舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，是主动脉关闭不全的可靠诊断征

13、象。是主动脉关闭不全的可靠诊断征象。第22页，讲稿共50张，创作于星期日心力衰竭心律失常栓塞感染性心内膜炎风心病常见并发症风心病常见并发症第23页，讲稿共50张，创作于星期日瓣膜病的治疗瓣膜病的治疗 n n内科治疗：术前过渡内科治疗：术前过渡内科治疗：术前过渡内科治疗：术前过渡 强心利尿强心利尿 预防与治疗风湿活动预防与治疗风湿活动 并发症的治疗并发症的治疗n n外科治疗：外科治疗：外科治疗：外科治疗：根本措施根本措施根本措施根本措施。瓣膜置换或成形术瓣膜置换或成形术 应在发生不可逆左室功能损害之前进行。应在发生不可逆左室功能损害之前进行。n n介入疗法：介入疗法：介入疗法：介入疗法：二尖瓣分

14、离术二尖瓣分离术第24页，讲稿共50张，创作于星期日适应症：适应症：适应症：适应症：单纯单纯MSMS手术方式：手术方式：手术方式：手术方式：经皮球囊扩张术（经皮球囊扩张术（PBMVPBMV）优点：优点：优点：优点：与外科手术相比，创伤小，恢复快，并发症与外科手术相比，创伤小，恢复快，并发症少。少。要求：要求：要求：要求：1 1）无血栓。）无血栓。2 2）瓣叶活动度好没有明显钙化。）瓣叶活动度好没有明显钙化。介入治疗介入治疗第25页，讲稿共50张，创作于星期日 在病人的一处血管（如在病人的一处血管（如大腿）开一个小口，把大腿）开一个小口，把导管由该处伸延到心脏导管由该处伸延到心脏内，通过导管用类

15、似气内，通过导管用类似气球的仪器把狭窄的瓣膜球的仪器把狭窄的瓣膜扩大。扩大。介入手术过程介入手术过程第26页，讲稿共50张，创作于星期日 瓣膜成形术：通过瓣膜交界分离或瓣膜修补，矫正心脏瓣膜狭窄或关闭不全的问题。瓣膜置换术：通过人工瓣膜替换损害严重的自身瓣膜。手术治疗手术治疗第27页，讲稿共50张，创作于星期日手术治疗手术治疗n瓣膜置换瓣膜置换n瓣膜成形瓣膜成形第28页，讲稿共50张，创作于星期日生生物物瓣瓣双双叶叶机机械械瓣瓣国产机械瓣国产机械瓣机械瓣机械瓣第29页，讲稿共50张，创作于星期日生物瓣：生物瓣：以同种或异种生物组织制成（如猪心瓣）。优点：生物瓣血栓发生率低，不需长期抗凝。缺点：

16、容易退行性变、钙化，导致使用年限缩短，寿命一般15年左右。再次手术率较高。（未孕年轻女性，建议应用生物瓣）机械瓣：机械瓣：以人工材料如硅胶、高分子聚合物等制成。优点：机械瓣耐久性好，使用寿命长。缺点：但有血栓栓塞危险，需要终身服药抗凝。（房颤患者建议应用机械瓣）人工瓣膜人工瓣膜第30页，讲稿共50张，创作于星期日术后并发症观察与处理n n感染性心内膜炎感染性心内膜炎n n瓣周漏瓣周漏n n机械瓣卡瓣机械瓣卡瓣n n心律失常n n心衰n n血栓形成与栓塞n n抗凝过量引起出血第31页，讲稿共50张，创作于星期日感染性心内膜炎感染性心内膜炎病因：早期围术期污染，晚期来源于患者康复后菌血症。临床表现

17、：发热，每天相对固定的时间畏寒后高热；杂音性质改变；脾肿大，白细胞增多。处理：抗生素治疗；支持疗法；抗凝治疗；手术治疗。第32页，讲稿共50张，创作于星期日瓣周漏瓣周漏病因：瓣环组织的病理改变、外科缝合技术不当、人造瓣与瓣环大小不匹配、术前或术后的心内膜炎、结缔组织疾病。临床表现：心功能不全、人造瓣膜关闭不全、溶血性贫血。处理：小的瓣周漏保守治疗；严重者手术治疗。第33页，讲稿共50张，创作于星期日机械瓣卡瓣机械瓣卡瓣病因：瓣口血栓、赘生物、腱索及乳头肌卡入机械瓣临床表现：机械瓣无法正常启闭，心房或心室内血液无法通过瓣口进入相应心室或动脉。患者可因循环骤停而出现阿-斯综合症死亡处理：手术治疗。

18、第34页，讲稿共50张，创作于星期日 术前护理术前护理n 治疗：治疗：强心、利尿、补钾、扩血管。改善心功能。n 卧位：卧位：采取半卧位，减少静脉回流，改善心功能。n 饮食：饮食：低盐饮食（盐23g/天），减轻心脏负担。n 生活：生活：充分休息，避免受凉。患感冒、发烧要及时 用抗菌素控制感染。n 练习咳嗽预防术后肺部并发症，训练床上排便练习咳嗽预防术后肺部并发症，训练床上排便n 大于大于50岁以上者可做冠脉造影岁以上者可做冠脉造影n 心理护理心理护理第35页，讲稿共50张，创作于星期日维护左心功能，预防发生肺水肿。维护左心功能，预防发生肺水肿。维护左心功能，预防发生肺水肿。维护左心功能，预防发生

19、肺水肿。维持心率维持心率8080100100次次/min/min，控制输液量及速度，使用正性肌力药物和扩血，控制输液量及速度，使用正性肌力药物和扩血管药物。管药物。调整血容量，保持早期负平衡。调整血容量，保持早期负平衡。调整血容量，保持早期负平衡。调整血容量，保持早期负平衡。术前存在体循环、肺循术前存在体循环、肺循环淤血，术后前环淤血，术后前2 2日保持液体负平衡，应用利尿剂、给予日保持液体负平衡，应用利尿剂、给予白蛋白、血浆，提高胶体渗透压白蛋白、血浆，提高胶体渗透压。术后护理术后护理第36页，讲稿共50张，创作于星期日术后护理术后护理注意心率、心律的变化。注意心率、心律的变化。注意心率、心

20、律的变化。注意心率、心律的变化。严密观察心电变化，注意常见的严密观察心电变化，注意常见的心律失常，如：心动过缓、房颤、室早、室上速等。消除心律失常，如：心动过缓、房颤、室早、室上速等。消除诱因：酸碱电解质紊乱、低氧、容量过度充盈等并对症处诱因：酸碱电解质紊乱、低氧、容量过度充盈等并对症处理。理。维持电解质平衡。维持电解质平衡。维持电解质平衡。维持电解质平衡。瓣膜病术后对血钾要求很严格，控制血钾瓣膜病术后对血钾要求很严格，控制血钾在在4.54.55.0mmol5.0mmolL L，注意补镁。，注意补镁。第37页，讲稿共50张，创作于星期日加强呼吸系统管理。加强呼吸系统管理。加强呼吸系统管理。加强

21、呼吸系统管理。术前合并肺高压，加强呼吸道管术前合并肺高压，加强呼吸道管理，控制肺部感染。遵医嘱雾化吸入、体疗排痰。理，控制肺部感染。遵医嘱雾化吸入、体疗排痰。观察尿量。观察尿量。观察尿量。观察尿量。如发现心率快、尿量少、颈静脉怒张等情如发现心率快、尿量少、颈静脉怒张等情况，遵医嘱应用强心、利尿药并记录尿量。况，遵医嘱应用强心、利尿药并记录尿量。管路的护理：管路的护理：管路的护理：管路的护理：保持静脉输液管、胸腔引流管、氧气管保持静脉输液管、胸腔引流管、氧气管等管道通畅，固定牢靠，防止扭曲、折叠、脱出等管道通畅，固定牢靠，防止扭曲、折叠、脱出。术后护理术后护理第38页，讲稿共50张，创作于星期日

22、术后护理刀口：刀口：刀口：刀口：保持刀口敷料的清洁干燥，观察刀口渗血渗液情况，保持刀口敷料的清洁干燥，观察刀口渗血渗液情况，污染及时更换。污染及时更换。观察意识、瞳孔、肢体疼痛、皮肤颜色的改变、肢体活观察意识、瞳孔、肢体疼痛、皮肤颜色的改变、肢体活观察意识、瞳孔、肢体疼痛、皮肤颜色的改变、肢体活观察意识、瞳孔、肢体疼痛、皮肤颜色的改变、肢体活动情况动情况动情况动情况，注意有无栓塞发生，并加强功能锻炼。，注意有无栓塞发生，并加强功能锻炼。疼痛的护理疼痛的护理疼痛的护理疼痛的护理第39页，讲稿共50张，创作于星期日适量限制钠盐，每日以适量限制钠盐，每日以5 5克克以下为宜。以下为宜。进食高蛋白、高

23、维生素、高纤维素、低盐饮食。进食高蛋白、高维生素、高纤维素、低盐饮食。少食多餐，不宜过饱，多吃水果和蔬菜。保持大便通少食多餐，不宜过饱，多吃水果和蔬菜。保持大便通畅，不可用力排便。畅，不可用力排便。菠菜、胡萝卜、猪肝等食物富含菠菜、胡萝卜、猪肝等食物富含VKVK1 1，可对抗华法林的，可对抗华法林的抗凝作用，注意不可过多食用。抗凝作用，注意不可过多食用。戒烟、酒。戒烟、酒。饮食护理第40页，讲稿共50张，创作于星期日术后早期进行床上活动，预防深静脉血栓形成。术后早期进行床上活动，预防深静脉血栓形成。注意休注意休息，劳逸结合，避免过重体力活动，逐步增加活动量。息，劳逸结合，避免过重体力活动，逐步

24、增加活动量。如感到劳累或心慌气短应停止工作，以免发生心衰。如感到劳累或心慌气短应停止工作，以免发生心衰。房颤的病人不宜作剧烈活动。避免劳累。房颤的病人不宜作剧烈活动。避免劳累。保证良好的睡眠质量。保证良好的睡眠质量。休息和活动第41页，讲稿共50张，创作于星期日 观察药物疗效及副作用观察药物疗效及副作用观察药物疗效及副作用观察药物疗效及副作用。1.1.长期使用洋地黄制剂者，每日长期使用洋地黄制剂者，每日同一时间同一时间服药，在使用服药，在使用前测脉搏，若前测脉搏，若脉率脉率6060次次/分，应停药分，应停药。当发现恶心呕。当发现恶心呕吐、腹痛、黄视、心律失常等毒性反应时，应及时报吐、腹痛、黄视

25、、心律失常等毒性反应时，应及时报告医生并停药。告医生并停药。2.2.长期使用利尿剂如速尿、氢氯噻嗪等，应注意补钾，长期使用利尿剂如速尿、氢氯噻嗪等，应注意补钾，多食含钾高的食物如橘子、香蕉、韭菜等。多食含钾高的食物如橘子、香蕉、韭菜等。3.3.抗凝药物抗凝药物术后护理术后护理第42页，讲稿共50张，创作于星期日手术后抗凝药物手术后抗凝药物第43页，讲稿共50张，创作于星期日抗凝药物抗凝药物常用抗凝药物：常用抗凝药物：华法林（干扰Vitk依赖因子、前体合成）等抗凝目的：抗凝目的：1.预防血栓 2.保证人工瓣膜的正常功能检测指标：检测指标：PT：1828 s 第44页，讲稿共50张，创作于星期日手

26、术后抗凝要求手术后抗凝要求 瓣膜成形：3-6个月 生物瓣膜置换：3-6个月 机械瓣膜置换：终身抗凝记住服药时间要固定哦！记住服药时间要固定哦！第45页，讲稿共50张，创作于星期日观察出血倾向观察出血倾向 服用抗凝药物期间，定期化验及时调节药物服用抗凝药物期间，定期化验及时调节药物剂量，注意观察有无出血倾向。剂量，注意观察有无出血倾向。鼻腔出血鼻腔出血 牙龈出血牙龈出血 皮下瘀斑皮下瘀斑 经血过多经血过多 黑黑 便便 第46页，讲稿共50张，创作于星期日做好长期与疾病作斗争的思想准备。保持乐观、稳定的情绪，学习自我放松技巧，如深呼吸法、静默法等。心理护理第47页，讲稿共50张，创作于星期日尽量避

27、免在潮湿寒冷的环境中居住，积极防治急尽量避免在潮湿寒冷的环境中居住，积极防治急性扁桃体炎、咽喉炎等溶血性链球菌感染，以免性扁桃体炎、咽喉炎等溶血性链球菌感染，以免诱发风湿热。防寒保暖，预防感冒。诱发风湿热。防寒保暖，预防感冒。在拔牙、内镜检查、导尿术、分娩、人工流产等手在拔牙、内镜检查、导尿术、分娩、人工流产等手术操作前，应告诉医生病史，以便于预防性使用抗术操作前，应告诉医生病史，以便于预防性使用抗生素。劝告扁桃体反复发炎者在风湿活动控制后生素。劝告扁桃体反复发炎者在风湿活动控制后2-42-4个月手术摘除扁桃体。个月手术摘除扁桃体。心功能心功能、级育龄妇女不可妊娠。级育龄妇女不可妊娠。出院指导

28、第48页，讲稿共50张，创作于星期日当出现明显乏力、胸闷、心悸等症状，休息后不好转，当出现明显乏力、胸闷、心悸等症状，休息后不好转，或出现腹胀、纳差、下肢水肿时，应及时就诊。或出现腹胀、纳差、下肢水肿时，应及时就诊。切口多在术后切口多在术后7 78 8天愈合，术后天愈合，术后1515天即可淋浴天即可淋浴 ，避免，避免受凉，搓擦伤口，浴后消毒伤口；若发现伤口渗液、红受凉，搓擦伤口，浴后消毒伤口；若发现伤口渗液、红肿需至医院就诊；胸骨愈合需肿需至医院就诊；胸骨愈合需3 3个月左右，应注意姿势正个月左右，应注意姿势正确，避免确，避免“鸡胸鸡胸”发生，胸骨固定钢丝可不取出，但不发生，胸骨固定钢丝可不取出，但不能行能行MRIMRI检查。检查。出院后出院后1 13 3个月复查。个月复查。出院指导第49页，讲稿共50张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第50页，讲稿共50张，创作于星期日