心脏查体精选PPT.ppt

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1、山东医学高等专科学校山东医学高等专科学校Shandong Medical College关于心脏查体第1页，讲稿共111张，创作于星期日 心脏检查心脏检查心脏检查心脏检查(examination of heart)(examination of heart)是指是指对对心脏运用心脏运用视诊、触诊、叩诊、听诊视诊、触诊、叩诊、听诊等方法等方法进行检查。进行检查。对判断有无心脏病以及心脏病的病因、性对判断有无心脏病以及心脏病的病因、性质、部位、程度等均具有重要意义，每个质、部位、程度等均具有重要意义，每个医学生必须熟练掌握。医学生必须熟练掌握。切忌过分依赖心电图、超声心动图、切忌过分依赖心电图、超

2、声心动图、X X线、线、心导管等器械检查而忽视或不重视心脏的心导管等器械检查而忽视或不重视心脏的视、触、叩、听检查。视、触、叩、听检查。第2页，讲稿共111张，创作于星期日 位于中纵隔内，位于中纵隔内，2/32/3居于正中线左侧，居于正中线左侧，1/31/3居于右侧居于右侧上与大血管相连上与大血管相连下面位于横膈上下面位于横膈上,两两侧紧靠肺脏侧紧靠肺脏心脏的解剖位置心脏的解剖位置第3页，讲稿共111张，创作于星期日 心脏物理检查的基本条件心脏物理检查的基本条件环境：安静、温度适宜、光线明亮环境：安静、温度适宜、光线明亮病人：仰卧位或坐位、袒露胸部、不能隔衣检查病人：仰卧位或坐位、袒露胸部、不

3、能隔衣检查 医生：位于病人右侧、检查仔细全面医生：位于病人右侧、检查仔细全面器械：选择一副适合的听诊器（钟型或膜型器械：选择一副适合的听诊器（钟型或膜型)第4页，讲稿共111张，创作于星期日适于听取低调声适于听取低调声音，如二尖瓣狭音，如二尖瓣狭窄舒张期隆隆样窄舒张期隆隆样杂音杂音第5页，讲稿共111张，创作于星期日心脏检查心脏检查-内容内容 视视 诊诊 触触 诊诊 叩叩 诊诊 听听 诊诊第6页，讲稿共111张，创作于星期日 视诊视诊(Inspection of the heart)(Inspection of the heart)检查方法：检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右视诊时

4、患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察侧，视线与胸廓同高，切线位观察 。视诊内容：视诊内容：心前区心前区 心尖搏动心尖搏动 心前区异常搏动心前区异常搏动第7页，讲稿共111张，创作于星期日 心前区隆起心前区隆起 图片图片 胸骨下段与胸骨左缘胸骨下段与胸骨左缘3 3、4 4、5 5肋间隆起肋间隆起法洛四联症法洛四联症肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄心包积液心包积液一、心前区隆起与凹陷一、心前区隆起与凹陷第8页，讲稿共111张，创作于星期日一、心前区隆起与凹陷一、心前区隆起与凹陷心前区隆起心前区隆起 胸骨左缘胸骨左缘2 2肋间隆起肋间隆起主动脉弓动脉瘤

5、主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张升主动脉扩张心前区扁平与凹陷心前区扁平与凹陷扁平胸扁平胸鸡胸、漏斗胸、肋膈沟鸡胸、漏斗胸、肋膈沟第9页，讲稿共111张，创作于星期日心前区凹陷心前区凹陷漏斗胸漏斗胸肋膈沟肋膈沟一、心前区隆起与凹陷一、心前区隆起与凹陷第10页，讲稿共111张，创作于星期日概念：概念：心脏收缩初始的等容收缩期间，心脏发生逆钟向心脏收缩初始的等容收缩期间，心脏发生逆钟向旋转，心尖冲击心前区左下方胸壁，使局部向外搏动，旋转，心尖冲击心前区左下方胸壁，使局部向外搏动，称为心尖搏动，心尖搏动主要代表左心室搏动称为心尖搏动，心尖搏动主要代表左心室搏动正常心尖搏动正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中

6、线内位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm0.5-1.0cm搏动范围为搏动范围为2.0-2.5cm(2.0-2.5cm(直径）直径）体胖体胖 乳房垂悬时不易看见，常需触诊才能确定乳房垂悬时不易看见，常需触诊才能确定二、心尖搏动二、心尖搏动第11页，讲稿共111张，创作于星期日 心尖搏动的位置心尖搏动的位置134520.51cm第12页，讲稿共111张，创作于星期日心尖搏动移位心尖搏动移位 【心尖搏动移位生理因素心尖搏动移位生理因素】体位的影响：体位的影响：左侧卧位左侧卧位心尖搏动向左心尖搏动向左 移位移位2 23cm 3cm 右侧卧位右侧卧位心尖搏动向右心尖搏动向右 移位移位1 12.5

7、cm2.5cm体型的影响：体型的影响：（胖（胖-外上、瘦外上、瘦-内下）内下）呼吸的影响：呼吸的影响：（吸气（吸气-下、呼气下、呼气上）上）年龄的影响：年龄的影响：婴儿及儿童横位心（外上）婴儿及儿童横位心（外上）生理变化的影响：生理变化的影响：妊娠，膈肌升高（上）妊娠，膈肌升高（上）二、心尖搏动二、心尖搏动第13页，讲稿共111张，创作于星期日二、心尖搏动二、心尖搏动心尖搏动移位心尖搏动移位【心尖搏动移位病理因素心尖搏动移位病理因素】心脏疾患：心脏疾患：右心室增大右心室增大心尖搏动向左移位心尖搏动向左移位 左心室增大左心室增大心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位 左右心室增大左右心室增大心尖搏

8、动向左下移位心尖搏动向左下移位 右位心右位心胸部疾患：胸部疾患：（引起纵隔、支气管移位）（引起纵隔、支气管移位）图片图片 一侧胸膜增厚、肺不张一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向心尖搏动移向患侧患侧 一侧胸腔积液、气胸一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向心尖搏动移向健侧健侧 心包纵膈胸膜粘连，心尖搏动移位。心包纵膈胸膜粘连，心尖搏动移位。腹部疾患：腹部疾患：大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变横膈抬高横膈抬高心脏横位心脏横位心尖搏动向外移心尖搏动向外移 第14页，讲稿共111张，创作于星期日二、心尖搏动二、心尖搏动心尖搏动心尖搏动强度与范围的改变强度与范围的改变生理条件下的改变生理

9、条件下的改变病理条件下的改变病理条件下的改变 1.1.心尖搏动增强心尖搏动增强 左室肥大左室肥大 发热、贫血、甲亢发热、贫血、甲亢2 2心尖搏动减弱心尖搏动减弱心肌病变伴收缩功能降低（心肌病变伴收缩功能降低（AMIAMI、心肌炎、心肌病、心肌炎、心肌病)。心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸肺气肿、胸腔积液、气胸第15页，讲稿共111张，创作于星期日二、心尖搏动二、心尖搏动负性心尖搏动：负性心尖搏动：定义：定义：图片图片 心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动。搏动。见于：见于：粘连性心包炎粘连性心包炎 重度右心室肥大

10、（顺钟转向）并占据心尖重度右心室肥大（顺钟转向）并占据心尖时时第16页，讲稿共111张，创作于星期日二、心尖搏动二、心尖搏动心前区异常搏动心前区异常搏动心底部搏动心底部搏动 1.1.胸骨左缘第、胸骨左缘第、3 3肋间搏动：肋间搏动：肺动脉扩张肺动脉扩张 2.2.胸骨右缘第肋间搏动：胸骨右缘第肋间搏动：升主动脉扩张升主动脉扩张 图片图片 3.3.胸骨左缘第肋间搏动：胸骨左缘第肋间搏动：右心室肥大右心室肥大 4.4.剑突下搏动：剑突下搏动：右心室肥大右心室肥大 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 如何鉴别？如何鉴别？第17页，讲稿共111张，创作于星期日负性心尖搏动负性心尖搏动第18页，讲稿共111张，创作于星

11、期日腹主动脉搏动与右心室搏动鉴别方法腹主动脉搏动与右心室搏动鉴别方法第19页，讲稿共111张，创作于星期日返回返回主动脉弓瘤主动脉弓瘤第20页，讲稿共111张，创作于星期日思考题：思考题：严重肺气肿时，心尖搏动向哪个方向严重肺气肿时，心尖搏动向哪个方向移位，为什么？移位，为什么？第21页，讲稿共111张，创作于星期日心前区局部隆起心前区局部隆起第22页，讲稿共111张，创作于星期日左下肺气胸右侧广泛胸膜增厚右侧广泛胸膜增厚第23页，讲稿共111张，创作于星期日补充验证视诊所见补充验证视诊所见触诊的内容触诊的内容 心尖与心前区搏动心尖与心前区搏动 震颤震颤 心包摩擦感心包摩擦感触诊的手法触诊的手

12、法右手全手掌右手全手掌手掌掌侧（小鱼际）手掌掌侧（小鱼际）震颤震颤示指、中指的指腹示指、中指的指腹心尖搏动心尖搏动心脏触诊第24页，讲稿共111张，创作于星期日一、心尖与心前区搏动一、心尖与心前区搏动用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在看不清心尖搏动时，触诊显得更为重要确，尤其在看不清心尖搏动时，触诊显得更为重要。抬举性搏动：抬举性搏动：当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起并停留当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起并停留片刻，这种搏动范围增大的徐缓有力的外向运动，称为片刻，这种搏动范围增大的徐缓有

13、力的外向运动，称为抬举性抬举性搏动搏动,这是左室肥大的可靠体征。这是左室肥大的可靠体征。第25页，讲稿共111张，创作于星期日二、震颤二、震颤1.1.定义：定义：触诊时感到的一种细微颤动触诊时感到的一种细微颤动为器质性心脏病的体征之一为器质性心脏病的体征之一2.2.产生机制产生机制血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，由此引起通道流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所致。血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所致。与杂音产生机制相同。注意其来源、时相、与杂音产生机制相同。注意其来源、时相、意义。意义。一般与病变程度

14、呈正比关系（过分严重时一般与病变程度呈正比关系（过分严重时减弱）减弱）第26页，讲稿共111张，创作于星期日二、震颤二、震颤3.3.意义意义(见下表见下表)见于见于器质性心脏病：器质性心脏病：如二尖瓣狭窄、主动脉瓣如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病狭窄、先天性心脏病4.4.意义与时相意义与时相收缩期震颤：收缩期震颤：肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄舒张期震颤：二尖瓣狭窄舒张期震颤：二尖瓣狭窄 连续性震颤：动脉导管未闭（连续性震颤：动脉导管未闭（PDAPDA）5.5.影响因素影响因素声音频率：声音频率：有震颤一定有杂音有震颤一定有杂音，但，但有杂音不一有杂音不一定有震颤

15、。定有震颤。心脏与胸壁的距离心脏与胸壁的距离第27页，讲稿共111张，创作于星期日胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间 收缩期收缩期 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间 收缩期收缩期 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第3 3-4-4肋间肋间 收缩期收缩期 室间隔缺损室间隔缺损胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间 连续性连续性 动脉导管未闭动脉导管未闭心尖区心尖区 收缩期收缩期 重度二尖瓣关闭不全重度二尖瓣关闭不全心尖区心尖区 舒张期舒张期 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义部位部位 时期时期 常见病变常见病变返回返回第28页，讲稿共11

16、1张，创作于星期日三、心包摩擦感三、心包摩擦感1.1.定义定义心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。2.2.机理机理心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。动。3.3.意义意义各种心包炎各种心包炎(pericarditis)(pericarditis)4.4.触诊部位触诊部位 图片图片心前区。收缩期、舒张期皆可触及。前倾坐位、心前区。收缩期、舒张期皆可触及。前倾坐位、呼气末明显。心包积液呼气末明显。心包积液(pericardiol(pericardiol effusion)effusion)时消失。时消失。第29

17、页，讲稿共111张，创作于星期日 心包摩擦感检查心包摩擦感检查第30页，讲稿共111张，创作于星期日心脏叩诊心脏叩诊1.1.目的目的 判断心脏大小及形状及位置判断心脏大小及形状及位置2.2.几个概念几个概念绝对浊音绝对浊音相对浊音相对浊音*相对浊音代表心脏相对浊音代表心脏真正大小真正大小3.3.叩诊顺序叩诊顺序4.4.正常心脏浊音界正常心脏浊音界第31页，讲稿共111张，创作于星期日（一）心脏叩诊要领（一）心脏叩诊要领 1.1.叩诊方法：叩诊方法：患者平卧位患者平卧位 板指与肋间平板指与肋间平 患者坐位患者坐位 板指与肋间垂直板指与肋间垂直第32页，讲稿共111张，创作于星期日由左而右、由下而

18、上、由外由左而右、由下而上、由外而内而内左侧：左侧：由心尖搏动外由心尖搏动外2-3cm2-3cm处开始处开始逐个肋间向上，直至第逐个肋间向上，直至第2 2肋肋右侧右侧:先叩出肝上界，在其上一肋先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至间逐个肋间向上，直至第第2 2肋间。肋间。分别作标记，分别作标记，用硬尺测量前正中线至各用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线量左锁骨中线至前正中线的距离。的距离。2.2.叩诊顺序叩诊顺序:从清从清浊浊第33页，讲稿共111张，创作于星期日正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界右界（右界（cmcm）肋间肋间

19、左界（左界（cmcm）232324233.54.55679 注：左锁骨中线距前正中线为注：左锁骨中线距前正中线为8 810cm10cm第34页，讲稿共111张，创作于星期日心界各部分组成心界各部分组成第35页，讲稿共111张，创作于星期日(二二)心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成左界：左界：2 2肋间处：肺动脉段肋间处：肺动脉段3 3肋间处；左心耳肋间处；左心耳4 4、5 5肋间为左心室肋间为左心室右界：右界：2 2肋间处：升主动脉和肋间处：升主动脉和上腔静脉上腔静脉3 3肋间以下为右心房肋间以下为右心房第36页，讲稿共111张，创作于星期日(二二)心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成 心底

20、部心底部 2 2肋间以上为心底肋间以上为心底心腰部心腰部主动脉与左心室主动脉与左心室之间凹陷之间凹陷心尖部心尖部由左室构成由左室构成 第37页，讲稿共111张，创作于星期日(三三)心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义 1 1心脏本身因素心脏本身因素 (1)(1)左心室增大：左心室增大：表现表现:心左界向左下扩心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，大，心腰加深近似直角，心浊音界呈心浊音界呈靴形靴形。见见于于:主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病，故又高血压性心脏病，故又称称主动脉型心主动脉型心。图片图片第38页，讲稿共111张，创作于星期日高血压性心脏病高血压性心脏病第3

21、9页，讲稿共111张，创作于星期日(2)(2)右心室增大：右心室增大：特点特点：心界向两侧：心界向两侧增大，心尖左上翘增大，心尖左上翘 见于：见于：单纯二尖瓣单纯二尖瓣狭窄、肺心病等。狭窄、肺心病等。第40页，讲稿共111张，创作于星期日(3)(3)左、右心室增大左、右心室增大表现：表现：心界向两侧增心界向两侧增大，称普大心大，称普大心见于：见于：扩张型心肌病、扩张型心肌病、克山病克山病第41页，讲稿共111张，创作于星期日()左心房及肺动脉段增大左心房及肺动脉段增大表现：表现：心界在胸骨左缘心界在胸骨左缘2 2、3 3肋间增大心腰丰满或膨肋间增大心腰丰满或膨出，出，梨形心梨形心 见于：见于：

22、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄第42页，讲稿共111张，创作于星期日(5)(5)心包积液心包积液表现：表现：坐位时呈烧瓶样。坐位时呈烧瓶样。卧位心底部浊音界卧位心底部浊音界增宽，呈球形。增宽，呈球形。特征：特征：心浊音界随心浊音界随体位改变而变化体位改变而变化第43页，讲稿共111张，创作于星期日(6)(6)升主动脉瘤或主动脉扩张升主动脉瘤或主动脉扩张表现：表现：心界在胸骨右缘心界在胸骨右缘1 1、2 2肋间浊音区增宽。肋间浊音区增宽。常伴收缩期搏动常伴收缩期搏动 图片图片第44页，讲稿共111张，创作于星期日（7 7）右位心：）右位心：镜面右位心时，可镜面右位心时，可在胸骨右侧相应位在胸骨右侧相应位置

23、叩出心浊音界。置叩出心浊音界。第45页，讲稿共111张，创作于星期日2 2心外因素心浊音界改变心外因素心浊音界改变(1)(1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。(2)(2)胸膜增厚与肺不张时则使心界移向病侧。胸膜增厚与肺不张时则使心界移向病侧。(3)(3)肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出。界叩不出。COPDCOPD时心浊音界缩水或叩不出时心浊音界缩水或叩不出 (4)(4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊

24、时大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界向左扩大。心界向左扩大。第46页，讲稿共111张，创作于星期日总总 结结-检查程序检查程序 检查前准备：视诊检查前准备：视诊+触诊触诊 1 1观察一般状况观察一般状况 2 2观察心前区观察心前区 3 3取切线方向观察取切线方向观察4 4用二步法用二步法(手掌、手指手掌、手指)触诊心尖搏动，如平触诊心尖搏动，如平卧位末触及心尖搏动，请受检者左侧卧位再卧位末触及心尖搏动，请受检者左侧卧位再触诊触诊 第47页，讲稿共111张，创作于星期日5 5触诊肺动脉瓣区触诊肺动脉瓣区(胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间)：检查有无：检查有无搏动、震颤。

25、搏动、震颤。6 6触诊主动脉瓣区触诊主动脉瓣区(胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间)：检查有无：检查有无搏动、震颤。搏动、震颤。7 7触诊胸骨左缘触诊胸骨左缘3 3、4 4、5 5肋问，胸骨体下份左、右肋问，胸骨体下份左、右两旁，如疑有心包摩擦感，请受检者取坐位再触两旁，如疑有心包摩擦感，请受检者取坐位再触诊诊 8.8.触诊上腹部，注意有无搏动触诊上腹部，注意有无搏动 9.9.叩诊心脏相对浊音界并记录叩诊心脏相对浊音界并记录 总总 结结-检查程序检查程序 第48页，讲稿共111张，创作于星期日 检查检查-要要 点点 视触叩的内容和顺序视触叩的内容和顺序 心前区隆起心前区隆起 正常心尖搏动位置正

26、常心尖搏动位置 心尖搏动位置的改变：左室增大、右室增大心尖搏动位置的改变：左室增大、右室增大负性心尖负性心尖搏动搏动 抬举性搏动抬举性搏动 震颤意义、部位和时期震颤意义、部位和时期心包摩擦感心包摩擦感 心脏叩诊的顺序心脏叩诊的顺序正常心浊音界数值和判断正常心浊音界数值和判断 心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成 主动脉型心主动脉型心 二尖瓣型心二尖瓣型心 烧瓶心烧瓶心 第49页，讲稿共111张，创作于星期日 心脏听诊 Auscultation Of The Heart第50页，讲稿共111张，创作于星期日心脏听诊心脏听诊 听诊是检查心脏的重要方法，也是较难掌握的方法。听诊是检查心脏的重要方法，

27、也是较难掌握的方法。心脏听诊常可获得极重要的资料，作为诊断的有力根据，心脏听诊常可获得极重要的资料，作为诊断的有力根据，例如，在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音例如，在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音,二尖瓣狭窄的二尖瓣狭窄的诊断即可确立。诊断即可确立。因此，医学生应用心体验，反复实践，逐步掌握这项临因此，医学生应用心体验，反复实践，逐步掌握这项临床基本功。床基本功。第51页，讲稿共111张，创作于星期日听听 诊诊听诊体位听诊体位平卧位平卧位左侧卧位左侧卧位坐位前倾坐位前倾听诊体位：平卧位听诊体位：平卧位第52页，讲稿共111张，创作于星期日听听 诊诊听诊体位：左侧卧位听诊体位：左侧卧位第53

28、页，讲稿共111张，创作于星期日听听 诊诊听诊体位：坐位前倾听诊体位：坐位前倾第54页，讲稿共111张，创作于星期日听听 诊诊一、心脏瓣膜听诊区一、心脏瓣膜听诊区二、听诊内容二、听诊内容心率心率心律：早搏、心房纤颤心律：早搏、心房纤颤心音心音 正常心音正常心音心音改变心音改变额外心音额外心音杂音杂音心包摩擦音心包摩擦音第55页，讲稿共111张，创作于星期日1.1.心脏瓣膜听诊区定义：心脏瓣膜听诊区定义：心脏瓣膜听诊区是指心脏各瓣膜打开和关闭时产生心脏瓣膜听诊区是指心脏各瓣膜打开和关闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿

29、血流方向传导瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿血流方向传导到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣膜的解剖位置到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。并不完全一致。传统的心脏瓣膜听诊区为四个瓣膜五个区。传统的心脏瓣膜听诊区为四个瓣膜五个区。一、心脏瓣膜听诊区一、心脏瓣膜听诊区第56页，讲稿共111张，创作于星期日2.2.心脏瓣膜体表投影心脏瓣膜体表投影 第57页，讲稿共111张，创作于星期日3.3.心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区1 1）二尖瓣区：位于心尖部，即左侧）二尖瓣区：位于心尖部，即左侧第第5 5肋间锁骨中线稍内侧。肋间锁骨中线稍内侧。2 2）肺动脉瓣区：胸骨左缘第）肺动脉瓣

30、区：胸骨左缘第2 2肋肋间。间。3 3）主动脉瓣区）主动脉瓣区;胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋肋间。间。4 4）主动脉瓣第二听诊区）主动脉瓣第二听诊区:在胸在胸骨左缘第骨左缘第3 3、助间、助间5 5）三尖瓣区）三尖瓣区:在胸骨体下端左在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第缘，即胸骨左缘第4 4、5 5肋间。肋间。3第58页，讲稿共111张，创作于星期日二、心脏听诊的方法二、心脏听诊的方法1.1.病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。如病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。如在门诊，也可采取坐位。必要时让病人改变体位，在门诊，也可采取坐位。必要时让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动作深吸气或深

31、呼气，或作适当运动(在病情允许时在病情允许时)等。等。2.2.听诊时，需将胸件贴紧胸壁，适当加压。频率听诊时，需将胸件贴紧胸壁，适当加压。频率较高的杂音用膜形听诊器听诊较清楚。较高的杂音用膜形听诊器听诊较清楚。第59页，讲稿共111张，创作于星期日二、心脏听诊的方法二、心脏听诊的方法3.3.心脏听诊要按一定顺序心脏听诊要按一定顺序 常用的规范顺序常用的规范顺序 按逆时钟方向依次听诊，即：按逆时钟方向依次听诊，即：二尖瓣区二尖瓣区(心心尖部尖部)肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。三尖瓣区。4.4.对疑有心脏病的病人还可听诊心前区其他部位，必要时

32、也可在对疑有心脏病的病人还可听诊心前区其他部位，必要时也可在腋下、颈部和背部进行听诊。腋下、颈部和背部进行听诊。5.5.心脏听诊时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范心脏听诊时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法，仔细而认真地听诊的方法，仔细而认真地听诊。第60页，讲稿共111张，创作于星期日 三、听诊内容三、听诊内容心率心率 心律心律 心音心音 额外心音额外心音 杂音杂音 心包摩擦音等心包摩擦音等第61页，讲稿共111张，创作于星期日一、心率一、心率指每分钟心跳的次数。检查时以听诊器在心尖指每分钟心跳的次数。检查时以听诊器在心尖部听取第一心音开始，计数部听取第一心音开始

33、，计数1 1分钟。分钟。正常人心率范围为正常人心率范围为6060一一100100次次/min/min，T T上升一度上升一度,成成人心率增加人心率增加1010次次/分，儿童增加分，儿童增加1515次次/分分 成人心率超过成人心率超过100100次次 min min，婴幼儿心率超过，婴幼儿心率超过150150次次 min min，称为心动过速。心率低于，称为心动过速。心率低于6060次次minmin称为心动过缓。称为心动过缓。第62页，讲稿共111张，创作于星期日 1.1.心动过速：心动过速：指安静状态下，成人心率超过指安静状态下，成人心率超过100100次分，婴幼儿心率超过次分，婴幼儿心率超过

34、150150次分者。次分者。可分为：可分为：生理性：多见于青少年或运动、焦虑及情绪激动时；生理性：多见于青少年或运动、焦虑及情绪激动时；病理性：见于发热、贫血、缺氧、出血、休克、甲状腺功病理性：见于发热、贫血、缺氧、出血、休克、甲状腺功能亢进、心力衰竭、心肌炎、心肌病等；能亢进、心力衰竭、心肌炎、心肌病等；药物性：见于使用肾上腺素、麻黄素、阿托品、异丙基肾药物性：见于使用肾上腺素、麻黄素、阿托品、异丙基肾上腺素等。上腺素等。一、心率一、心率第63页，讲稿共111张，创作于星期日2.2.心动过缓：心动过缓：指安静状态下，心率每分钟小于指安静状态下，心率每分钟小于6060次者。次者。可分为：可分为

35、：（1)1)生理性窦性心动过缓生理性窦性心动过缓 常发生于青年人，尤其多见于强体力劳动者及运动常发生于青年人，尤其多见于强体力劳动者及运动员。随着年龄的增长，其发生率逐渐降低。按压颈动员。随着年龄的增长，其发生率逐渐降低。按压颈动脉窦和眼球时也可引起窦性心动过缓。脉窦和眼球时也可引起窦性心动过缓。（2)2)药物性窦性心动过缓药物性窦性心动过缓 如洋地黄、奎尼丁、新斯的明、吗啡、利血平及心得安如洋地黄、奎尼丁、新斯的明、吗啡、利血平及心得安等药物均可引起窦性心动过缓。等药物均可引起窦性心动过缓。一、心率一、心率第64页，讲稿共111张，创作于星期日（2 2）病理性心动过缓病理性心动过缓 窦房结或

36、心房的疾患窦房结或心房的疾患:如冠状动脉疾患、心肌炎等、病如冠状动脉疾患、心肌炎等、病态窦房结综合症、态窦房结综合症、度或度或度房室传导阻滞；度房室传导阻滞；代谢性疾病：如甲状腺功能减退及营养不良等代谢性疾病：如甲状腺功能减退及营养不良等 中枢神经系统疾患伴颅内压增高：如脑肿瘤、脑溢中枢神经系统疾患伴颅内压增高：如脑肿瘤、脑溢血、脑膜炎、脑水肿等；血、脑膜炎、脑水肿等；急性传染病恢复期、重度黄疸、粘液性水肿、营养缺乏急性传染病恢复期、重度黄疸、粘液性水肿、营养缺乏等。等。一、心率一、心率第65页，讲稿共111张，创作于星期日二、心律：二、心律：心律是指心脏跳动的节律心律是指心脏跳动的节律 吸气

37、时心律增快，呼气时心律减慢，这种随呼吸出现吸气时心律增快，呼气时心律减慢，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐。一般无临床意义。的心律不齐称为窦性心律不齐。一般无临床意义。听诊心律失常最常见有两种：听诊心律失常最常见有两种：房颤和早搏房颤和早搏第66页，讲稿共111张，创作于星期日 1.1.心房颤动心房颤动:是内于心房内异性节律点发出异位冲动产生的多部位折是内于心房内异性节律点发出异位冲动产生的多部位折返所致。返所致。听诊特点：听诊特点：1.1.心律绝对不规则；心律绝对不规则；2.2.第一心音强弱不等；第一心音强弱不等；3.3.脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉率少于心率，这种脉搏脱漏现

38、象称为脉搏短绌或短绌脉搏短绌或短绌脉。脉。见于：见于：二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进、高血压等。二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进、高血压等。二、心律二、心律第67页，讲稿共111张，创作于星期日2.2.期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）：异位起搏点发出的过早冲动引起的：异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏提前搏动心脏提前搏动 听诊特点：听诊特点：（1 1）规则心律基础上突然提前出现一次心跳，其后有一较长间规则心律基础上突然提前出现一次心跳，其后有一较长间隙（代偿间隙）隙（代偿间隙）（2 2）提前出现心跳的第一心音增强，第二心音减弱或消失）提前出现心跳的第一心音增强，第二心音减弱或消失 偶发偶

39、发:小于次小于次/分分,（生理性）（生理性）频发频发:大于或等于次大于或等于次/分分(病理性病理性)常见类型：常见类型：二联律、三联律、四联律等。二联律、三联律、四联律等。按来源分：按来源分：房性、交界性、室性三种房性、交界性、室性三种,在心电图上容易辨认，在心电图上容易辨认，但在听诊上难以区别但在听诊上难以区别 。二、心律二、心律第68页，讲稿共111张，创作于星期日 临床意义临床意义:过早搏动为主动性异位节律中最常见的一种，分为功能过早搏动为主动性异位节律中最常见的一种，分为功能性或器质性：性或器质性：功能性早搏：最常见，健康人都可偶尔出现过早搏功能性早搏：最常见，健康人都可偶尔出现过早搏

40、动；主要见于植物神经功能不稳定的人，在饭后或安静时出动；主要见于植物神经功能不稳定的人，在饭后或安静时出现，常由饮酒过度、吸烟而诱发或增多，运动或注射阿托品现，常由饮酒过度、吸烟而诱发或增多，运动或注射阿托品后早搏可减少或消失。后早搏可减少或消失。器质性早搏：可发生于各种心脏病器质性早搏：可发生于各种心脏病(如心肌炎、心如心肌炎、心肌病、风湿性二尖瓣狭窄、冠心病、心肌梗死、甲状腺功肌病、风湿性二尖瓣狭窄、冠心病、心肌梗死、甲状腺功能亢进等能亢进等)及洋地黄、奎尼丁等药物中毒时。及洋地黄、奎尼丁等药物中毒时。二、心律二、心律第69页，讲稿共111张，创作于星期日 心脏收缩、舒张时一般可听到两个不

41、同性质的声音，心脏收缩、舒张时一般可听到两个不同性质的声音，第一心音（第一心音（S1S1）与第二心音（）与第二心音（S2S2）。）。心音图发现有四个心音图发现有四个,按出现顺序称按出现顺序称:S1:S1、S2S2、S3S3、S4S4儿童或青少年有时可听到儿童或青少年有时可听到S3,S3,一般听不到一般听不到 S4,S4,如听到则属如听到则属病理性。病理性。三、心三、心 音音第70页，讲稿共111张，创作于星期日 （一）第一心音（一）第一心音(S1）:S1出现在心室的出现在心室的等容收缩期等容收缩期由四种成分组成：由四种成分组成：1.1.房室瓣关闭房室瓣关闭 2.2.心室肌收缩心室肌收缩 3.3

42、.主动脉瓣和肺动脉瓣开放主动脉瓣和肺动脉瓣开放4.4.血流冲击血管壁血流冲击血管壁S1产生于心室收缩早期产生于心室收缩早期,标志标志心室的收缩期开始心室的收缩期开始,以以心尖部心尖部最清楚最清楚.听诊的特点：听诊的特点：1.1.音调较低音调较低(55-58Hz)(55-58Hz)；2.2.强度较响；强度较响；3.3.性质较钝；性质较钝；4.4.历时较长历时较长(持续约持续约0.1s)0.1s)5.5.与心尖搏动同时出现；与心尖搏动同时出现；6.6.心尖部听诊最清晰心尖部听诊最清晰。三、心三、心 音音第71页，讲稿共111张，创作于星期日（二）第二心音（二）第二心音（S S2 2）S2出现在心室

43、的出现在心室的等容舒张期等容舒张期,由四种成分组成：由四种成分组成：1.1.主动脉瓣和肺动脉瓣关主动脉瓣和肺动脉瓣关 2.2.心肌舒张心肌舒张 3.3.房室瓣开放房室瓣开放 4.4.血液在心腔内流动血液在心腔内流动S2产产生生于于心心室室舒舒张张早早期期,标标志志心心室室的的舒舒张张期期开开始始,以以心心底底部部 最最清清楚楚.第二心音听诊的特点第二心音听诊的特点1.1.音调较高音调较高(62Hz)(62Hz)；2.2.强度较强度较S S1 1弱；弱；3.3.性质较性质较S S1 1清脆；清脆；4.4.历时较短历时较短(0.08s)(0.08s)；5.5.在心尖搏动之后出现；在心尖搏动之后出现

44、；6.6.心底部听诊最清楚。心底部听诊最清楚。三、心三、心 音音第72页，讲稿共111张，创作于星期日第一二心音机制第一二心音机制第一心音出于心室收缩开第一心音出于心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。振动而产生。第二心音由主动脉瓣和肺第二心音由主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。膜振动所产生。第73页，讲稿共111张，创作于星期日S1与与S2的鉴别的鉴别 第一心音与第二心音的区分具有重要的临床意义。只有正确区第一心音与第二心音的区分具有重要的临床意义。只有正确区分分S1和和S2，才能正确

45、判定收缩期和舒张期，确定异常心音或杂音，才能正确判定收缩期和舒张期，确定异常心音或杂音出现的时期以及与出现的时期以及与S1 、S2的时间关系。的时间关系。听诊时可通过以下三点来区别听诊时可通过以下三点来区别S1与与S2 ：S1音调较低，时间较长，以心尖部最响；音调较低，时间较长，以心尖部最响；S2音调较高，音调较高，时间较短，以心底部最响。时间较短，以心底部最响。S1与与S2的间隔较短，而的间隔较短，而S2与下一心动周期与下一心动周期S1的间隔则较长。的间隔则较长。S1与心尖搏动同时出现，与颈动脉搏动也几乎同时出与心尖搏动同时出现，与颈动脉搏动也几乎同时出现现;S2则出现于心尖搏动之后。则出现

46、于心尖搏动之后。第74页，讲稿共111张，创作于星期日（三）第三心音（三）第三心音(S(S3 3）出现在心室舒张早期第二心出现在心室舒张早期第二心音之后音之后0.12-0.20sS2的产生是由于心室快的产生是由于心室快速充盈时，血流冲击心速充盈时，血流冲击心室壁引起室壁室壁引起室壁(包括乳头包括乳头肌和腱索肌和腱索)振动所致振动所致听诊特点：听诊特点：1.1.音调低钝而重浊音调低钝而重浊,似为似为S2之之回声；回声；2.2.持续时间短（约持续时间短（约0.040.04秒）秒）3.3.强度弱强度弱 4.4.心尖部及其内上方最响心尖部及其内上方最响5.5.仰位或左侧卧位清晰，抬仰位或左侧卧位清晰，

47、抬高下肢使增强，坐位或立高下肢使增强，坐位或立位时减弱至消失位时减弱至消失6.6.一般在呼气末较清楚一般在呼气末较清楚。三、心三、心 音音第75页，讲稿共111张，创作于星期日 （四）第四心音（四）第四心音(S(S4 4）：又称又称“心房收缩音心房收缩音”、“心房音心房音”。出现于第出现于第一心音之前，可在心尖区或三尖瓣区，以及上述两一心音之前，可在心尖区或三尖瓣区，以及上述两区之间听到，其音调低沉、响度弱、短促而重浊似区之间听到，其音调低沉、响度弱、短促而重浊似he(he(合合)音。音。三、心三、心 音音第76页，讲稿共111张，创作于星期日 1.1.产生机制产生机制:在心室舒张晚期，由于心

48、房有力的收缩，血液迅速在心室舒张晚期，由于心房有力的收缩，血液迅速地进入心室，使心室充盈突然增加，引起心室壁振动，地进入心室，使心室充盈突然增加，引起心室壁振动，或因代偿不全的心室突然充盈扩张所致。或因代偿不全的心室突然充盈扩张所致。2.S 2.S4 4的听诊特点的听诊特点 在在S S1 1之前；之前；低钝、重浊、短促；低钝、重浊、短促；听诊部位在心尖部及其内侧。听诊部位在心尖部及其内侧。三、心三、心 音音-第四心音第四心音第77页，讲稿共111张，创作于星期日标志机制：瓣膜起源学说心心 音音 特特 点点音调强度性质历时心尖搏动最响部位S1心室收心室收缩开始缩开始二、三尖瓣二、三尖瓣关闭关闭较

49、低较低较响较响较钝较钝较长较长0.1s0.1s同时同时心尖部心尖部S2心室舒心室舒张开始张开始主、肺动脉主、肺动脉瓣关闭瓣关闭较高较高较较S S1 1低低较较S S1 1清脆清脆较短较短0.080.08s s之后之后心底部心底部S3心室舒心室舒张早期张早期S S2 2之后之后0.12-0.12-0.20s0.20s血流冲击心血流冲击心室壁（心室室壁（心室充盈音）充盈音）低低弱弱重浊重浊而低而低钝钝短短0.040.04s s心尖部及心尖部及内上方，内上方，仰卧或左仰卧或左侧卧，呼侧卧，呼气末气末S4S S1 1之前之前（收缩（收缩期前）期前）心房收缩震心房收缩震动动 低低很弱很弱沉浊沉浊心尖部及

50、心尖部及内侧内侧第78页，讲稿共111张，创作于星期日（五）心（五）心 音音 改改 变变心音强度的改变心音强度的改变 心音性质的改变心音性质的改变 心音分裂心音分裂第79页，讲稿共111张，创作于星期日心音的改变及其临床意义心音的改变及其临床意义【心音强度的改变心音强度的改变】引起心音强度的改变的因素引起心音强度的改变的因素:1.1.心肌收缩力心肌收缩力 强强:响响 正比关系正比关系 2.2.心室充盈心室充盈(心排血量心排血量)多多:弱弱 反比关系反比关系 3.3.瓣膜位置瓣膜位置 低低:响响 反比关系反比关系 4.4.瓣膜关闭速率瓣膜关闭速率 快快:响响 正比关系正比关系 5.5.心外因素心