心肺脑复苏及心脏骤停后综合症新精选PPT.ppt

《心肺脑复苏及心脏骤停后综合症新精选PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心肺脑复苏及心脏骤停后综合症新精选PPT.ppt（98页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、关于心肺脑复苏及心脏骤停后综合症新第1页，讲稿共98张，创作于星期日电除颤时代（1960s之前）1899年，Prevost和Battelli发现低电压的交流电可诱发室颤，而高电压的交流电能终止室颤1940年，Wiggers用动物实验证实交流电能除颤有效1947年，Claude Beck成功的在病人身上进行了除颤1962年，Lown等证实直流电比交流电除颤更安全第2页，讲稿共98张，创作于星期日现代心肺复苏（1960s以后）Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude建立了心肺复苏的假说：“胸外按压不仅能够产生血压而且有助于血流和自主循环的恢复”1960年他们明确宣布心肺复苏的措

2、施包括通气、胸外按压和电除颤第3页，讲稿共98张，创作于星期日心肺复苏会议的里程碑1966年-国际复苏联盟(ILCOR)首次召开会议，制定CPR&ECC标准2000年-ILCOR 主办第一次大型会议，制定CPR&ECC 国际指南2005年-心肺复苏和心血管急救科学治疗推荐意见国际共识美国心脏学会心肺复苏和与心血管急救指南2008年10月-来自国际复苏联盟(ILCOR)及美国心脏学会(AHA)等的专家就当前对心脏骤停后综合征已有的研究成果和治疗达成共识并发表联合声明2010年10月-ILCOR 和AHA召开2010心肺复苏指南2010 年欧洲心肺复苏指南第4页，讲稿共98张，创作于星期日心搏呼吸

3、骤停是临床最紧急的情况心肺复苏术简称:CPRCPR（Cardio-pulmonary Cardio-pulmonary ResuscitationResuscitation）复苏的成功，不仅指心博和呼吸的恢复，而是达到神经系统功能的恢复。心肺复苏的意义心肺复苏的意义第5页，讲稿共98张，创作于星期日心肺复苏的意义心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率43%,4分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活。70%以上的猝死发生在院前强调黄金4分钟第6页，讲稿共98张，创作于星期日时间就是生命早CPRCPR心肺复苏成功率与开始CPRCPR的时间密切相

4、关，心搏骤停1 1分钟内实施CPRCPR成功率90%90%心搏骤停4 4分钟内实施CPRCPR成功率约40%40%心搏骤停6 6分钟内实施CPRCPR成功率约10%10%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停1010分钟实施CPRCPR成功率几乎为0 0第7页，讲稿共98张，创作于星期日TIMEISLIFE!第8页，讲稿共98张，创作于星期日心跳呼吸骤停的诊断病人意识突然丧失，昏倒于任何场合；大动脉无搏动；呼吸停止；面色苍白或紫绀，瞳孔散大；心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。对初学者来说，第一条最重要！第9页，讲稿共98张，创作于星期日心跳骤停的临床表现心跳停止4秒以上出现黑朦10-20秒

5、以上者出现昏厥及抽搐（阿斯综合征）20-30秒后呼吸停止45秒后瞳孔散大1-2分钟瞳孔固定4-6分钟后可造成中枢神经系统不可逆损害第10页，讲稿共98张，创作于星期日心脏骤停的类型1、心室颤动2、心脏停搏3、心电机械分离第11页，讲稿共98张，创作于星期日引起心搏骤停常见原因易逆转概括为：第12页，讲稿共98张，创作于星期日6-H低血容量-hypovolemia缺氧-hypoxia酸中毒-hydrogenion-acidosis低/高血钾-hypo/hyperkalemiahypo/hyperkalemia低体温-hypo/hypo/hypothermia低/高血糖-hypo/hypergly

6、cemiahypo/hyperglycemia第13页，讲稿共98张，创作于星期日6-T毒物/药物中毒-Tabletsoverdoseoverdose心包填塞Tamponadecardial气胸Tensionpneumothorax心脏栓塞Thrombosisheart肺栓塞Thrombosislungs创伤trauma第14页，讲稿共98张，创作于星期日CPRCPR的三个阶段第15页，讲稿共98张，创作于星期日三个阶段核心技术第一阶段第一个CABD(基础生命支持,BLS)公众普及 C心脏按压 A开放气道 B人工呼吸 D除颤第二阶段第二个ABCD(进一步生命支持,ACLS)专业人员普及 A 气

7、管插管 B 正压通气 C 心律血压药物 D 鉴别诊断第三阶段（延续生命支持PLS，脑保护）复苏后的处理与评估，进一步的病因治疗第16页，讲稿共98张，创作于星期日 判断依据宜简突然意识丧失大动脉搏动消失 摇动其双肩 大声呼叫方法方法第17页，讲稿共98张，创作于星期日取听诊器、听心音ECGECG检查证明 应该就 地 抢 救呼 叫 来 人第第一一时时间间第18页，讲稿共98张，创作于星期日救？救？怎么救？怎么救？“没救！没救！”大多数心脏骤停患者院前未得到任大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏！何旁观者的心肺复苏！第19页，讲稿共98张，创作于星期日非专业施救者单纯胸外按压的心肺复苏

8、单纯胸外按压（仅按压），心肺复苏对于未经培训的施救者更容易实施，而且更便于调度员通过电话进行指导（Hand Only CPR)二步法：电话求救，胸外按压！在心脏停止的最初几分钟，患者仍有氧气存留在肺和血液里，及早开始胸外按压，可以提早促进血液循环到患者的大脑和心脏第20页，讲稿共98张，创作于星期日生存链中添加第5个新环节1.1.立即识别CACA并启动急救系统2.2.尽早CPRCPR，并强调胸外按压3.3.快速除颤4.4.有效的高级生命支持5.5.综合的心脏骤停后治疗第21页，讲稿共98张，创作于星期日培训、实施和团队 进一步强调进一步强调 团队形式团队形式第22页，讲稿共98张，创作于星期日

9、医务人员都以团体形式工作进一步强调以团队形式给予心肺复苏，由不同的施救者同时完成多个操作。例如：一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿到自动体外除颤器 (AED)(AED)并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。第23页，讲稿共98张，创作于星期日原有步骤 修改后步骤A.A.保持气道通畅。C.C.胸部挤压。B.B.人工呼吸。A.A.保持气道通畅。C.C.胸部挤压。B.B.人工呼吸。第24页，讲稿共98张，创作于星期日简化成人BLS流程施救者应同时获得两点信息：患者有无反应以及有无呼吸或呼吸是否正常如果医务人员在10秒钟内没有触摸到颈动脉搏动，立即开始心肺复苏并使用AED第25页，讲稿共9

10、8张，创作于星期日20102010年国际心肺复苏指南1.1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治2.2.判断病人意识（轻拍重唤），无反应立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如为溺水或窒息性心跳骤停，应先进行2 2分钟的现场心肺复苏后，再联系求救.3.3.立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！4.4.按压3030次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。5 5、5 5个循环后进行评估。胸外按压与人工呼吸比例为30:230:2。单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100100次。有条件要及早实施体外除颤。第26页，讲稿共98张，创

11、作于星期日单人施救步骤（CAB）判断意识：拍双肩,呼双耳,轻拍重叫识别：不呼吸或仅仅是喘息,摸颈动脉搏动第27页，讲稿共98张，创作于星期日无意识脉搏立即胸外心脏按压30次,同时启动急救系统,请旁人帮助。第28页，讲稿共98张，创作于星期日请人帮助拨打急救电话请人帮助拨打急救电话,取体外自动除颤仪取体外自动除颤仪AED第29页，讲稿共98张，创作于星期日然后打开气道，然后打开气道，“取消一听二看三感觉来判断呼取消一听二看三感觉来判断呼吸吸”！耗时耗时第30页，讲稿共98张，创作于星期日 人工呼吸人工呼吸2 2次，次，30:2 CPR 30:2 CPR，共，共5 5个循环个循环第31页，讲稿共9

12、8张，创作于星期日胸外心脏按压要领有力、连续、快速按压部位部位按压深度深度按压频率频率按压姿势姿势按压方式方式按压姿势示意图按压姿势示意图第32页，讲稿共98张，创作于星期日按压位置（双乳头连线中点）左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变。心脏按压部位第33页，讲稿共98张，创作于星期日以掌跟按压按压姿势示意图第34页，讲稿共98张，创作于星期日两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁按压姿势示意图第35页，讲稿共98张，创作

13、于星期日按压方法按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压！按压姿势示意图深度至少深度至少5 5厘米厘米第36页，讲稿共98张，创作于星期日错误1肘部弯曲第37页，讲稿共98张，创作于星期日错误2手掌交叉第38页，讲稿共98张，创作于星期日成人：按压频率为至少100100次/分 垂直下压至少5厘米 2040Kg 按压:通气 30302 2 婴儿、儿童 100次/分：单人30302 2 双人1515：2 2胸外心脏按压的频率和呼吸比胸外心脏按压的频率和呼吸比第39页，讲稿共98张，创作于星期日婴幼儿胸外心脏按压方法 定位：双乳连线

14、与胸骨垂直交叉点下方1 1横指。幼儿：一手手掌按压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：（儿童为约5cm5cm，婴儿为约4cm4cm，即下压婴幼儿胸廓前后径的1/31/3）按压频率：每分钟至少100100次。第40页，讲稿共98张，创作于星期日基本气道处理(开放气道）方法仰面举颏法压额抬颚（Headtilt）法托下颌法下颚突出法(Jawthrust)（疑颈椎受伤时使用）对疑有颈椎损伤者，牙关紧闭者使用螺旋开口器 对尚有呼吸心跳的昏迷者可采用复苏体位 环甲膜穿刺套针适用：会厌肿胀、颌面创伤 气管堵塞、喉头痉挛第41页，讲稿共98张，创作于星期日仰面抬颏法 要领：用一

15、只手按压患者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。第42页，讲稿共98张，创作于星期日托下颌法（头颈部外伤适用）双手在患者头部两侧、握紧下颌角，双手在患者头部两侧、握紧下颌角，双肘支撑在患者平躺平面，用力向上托下颌、拇双肘支撑在患者平躺平面，用力向上托下颌、拇指分开口唇。指分开口唇。第43页，讲稿共98张，创作于星期日人工呼吸方法（口对口）第44页，讲稿共98张，创作于星期日 口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者。人工呼吸方法（口对鼻）第45页，讲稿共98张，创作于星期日婴幼儿人工吹气方法（口对口鼻）压额抬颏 包紧口鼻吹气第46页，讲稿共98张，创

16、作于星期日人工通气方法选择（1 1）口对口人工呼吸徒手抢救时首选方法（2 2）口咽通气管/口咽吹气管（3 3）袋面罩呼吸囊正压通气（4 4）气管插管注：小儿吹气时脖子不能使劲后仰，成人可以后仰90度，8岁以下50度，1岁以下30度。第47页，讲稿共98张，创作于星期日二氧化碳图波形5037.52512.50插管前插管前插管后插管后CPRROSC5037.52512.501分钟分钟mmHgmmHg第48页，讲稿共98张，创作于星期日缺点氧浓度太低氧浓度太低 (1)(2)(1)(2)有有大气中的氧浓度为大气中的氧浓度为21%21%口对口人工呼吸的氧浓度为口对口人工呼吸的氧浓度为16%16%CPRC

17、PR最早应给予的氧浓度最早应给予的氧浓度100%100%胃扩张胃扩张 (1)(2)(3)(1)(2)(3)有有第49页，讲稿共98张，创作于星期日皮囊-瓣膜-面罩复苏器（BVM)只使用呼吸囊而无氧连接时，Fio2=21%使用呼吸囊,02流量12-15L/min，Fio2=40-60%使用BVM，02流量12-15L/min，Fio2=90-100%第50页，讲稿共98张，创作于星期日球囊面罩通气潮气量：500-600500-600mlml（6-7ml/kg6-7ml/kg）挤压时间：大于1秒通气频率：10-12次/分手法：CE手法 注意：在2人抢救有高级气道的情况下（气管插管、气管切开），呼吸

18、囊通气频率为8-10次/分，而且不需要中断心脏按压。第51页，讲稿共98张，创作于星期日院内CPR尽早使用袋氧面罩呼吸囊尽早使用袋氧面罩呼吸囊尽早气管插管尽早气管插管接人工呼吸机进行机械接人工呼吸机进行机械通气通气目的保持有效的氧供应保持有效的氧供应有效通气有效通气 插管操作需要插管操作需要3030秒内完成秒内完成第52页，讲稿共98张，创作于星期日第53页，讲稿共98张，创作于星期日1.保留A-B-C复苏程序（按压与通气比率为3:1），但心脏病因导致的骤停施行（15：2）2.评估心率、呼吸速率和氧合状态：最好使用血氧计而不只是评估肤色确定氧合状态。3.吸氧：对于足月出生的婴儿，最好使用空气而

19、不是100%的氧气开始复苏。20102010版版CPRCPR最主要改动最主要改动新生儿心肺复苏第54页，讲稿共98张，创作于星期日CPR时选用药物的新认识新三联老三联首选药物：首选药物：肾上腺素、加压素肾上腺素、加压素 复苏药物复苏药物第55页，讲稿共98张，创作于星期日剂 量经典用法：肾上腺素1mg,iv每3-5分钟一次中剂量：肾上腺素2-5mg，iv每3-5分钟一次递增量：肾上腺素1mg-3mg-5mg，iv每3-5分钟一次高剂量：肾上腺素0.1mg/kg，iv每3-5分钟一次 注意：避免与碳酸氢钠同时同一静脉通道应用！注意：避免与碳酸氢钠同时同一静脉通道应用！推荐经典用法推荐经典用法第5

20、6页，讲稿共98张，创作于星期日加压素-Vasopressin-Vasopressin是难治性是难治性VFVF的首选药物的首选药物，是一种抗利尿药物，是一种抗利尿药物用法用法40u iv40u iv，高剂量时，使周围血管收缩，半高剂量时，使周围血管收缩，半衰期衰期10-2010-20分钟，因作用时间较长分钟，因作用时间较长而而优于肾上优于肾上腺素，加压素在腺素，加压素在CPCRCPCR中作用：中作用：增加冠状动脉灌流量（增加冠状动脉灌流量（20mmhg20mmhg）增加主要器官的血流量增加主要器官的血流量 增加心室纤颤平均频率和脑部氧供给增加心室纤颤平均频率和脑部氧供给我院无此药我院无此药第5

21、7页，讲稿共98张，创作于星期日首选首选氨碘酮、利多卡因氨碘酮、利多卡因其次其次 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺尖端扭转型室速尖端扭转型室速 硫酸镁硫酸镁1-21-2g ivg iv 药物除颤药物除颤第58页，讲稿共98张，创作于星期日氨碘酮（可达龙）-Amiodarone-Amiodarone作用：抗心律不齐药物 阻断NaNa+、k k+、CaCa2+2+有阻断作用副作用：动脉血压下降（约16%16%的病人）ARDSARDS，故对于呼吸道疾患避免使用 Q-TQ-T延长第59页，讲稿共98张，创作于星期日氨碘酮（可达龙）用法：VFVF、无脉搏性VT VT 可达龙初剂量300mg300mg静注VTVT

22、时初剂量150mg150mg，静脉推注后均改为1mg/min1mg/min静脉维持6h6h在减为0.5mg/min0.5mg/min静脉维持18h18h最高剂量一般不超过2g2g第60页，讲稿共98张，创作于星期日利多卡因 抗心律失常药物 剂量：1-1.51-1.5mg/kg,iv,3-5mg/kg,iv,3-5可重复,最大量3mg/kg3mg/kg。成人一般50-100mg50-100mg，另微泵维持1-1-3mg/min3mg/min。第61页，讲稿共98张，创作于星期日多巴胺使用小剂量：1-5ug/kg/min1-5ug/kg/min，扩血管、主要对肾、肠系膜血管扩张，有利尿作用。中剂量

23、：5-10ug/kg/min5-10ug/kg/min，刺激作用，增加心肌收缩力及心率，故心输出量增加。大剂量：10-20ug/kg/min10-20ug/kg/min，刺激作用，收缩血管，升压作用。第62页，讲稿共98张，创作于星期日成人常用方法50kg体重体重150mg(15ml)+35ml(NS)=50ml1ml=3mg假如假如1ml/h=1g/kg/min多巴胺用法多巴胺用法体重公斤数3第63页，讲稿共98张，创作于星期日碳酸氢钠应用 延时、间歇、慎用延时、间歇、慎用CPR10min血气提示为代酸血气提示为代酸高血钾高血钾第64页，讲稿共98张，创作于星期日阿托品：不再建议在治疗无脉性

24、心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。阿托品阿托品2010年指南第65页，讲稿共98张，创作于星期日 用于无确诊的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症。不建议心肺复苏骤停常规性地给予钙剂。对于心脏骤停常规性地给予钙剂并没有好处，反而可能有害。钙钙 剂剂第66页，讲稿共98张，创作于星期日给药方式问题？血管通道问题？第67页，讲稿共98张，创作于星期日给药途径静脉给药静脉给药优选优选气管给药气管给药其次其次心内给药心内给药不主张不主张骨髓内给药骨髓内给药6岁岁第68页，讲稿共98张，创作于星期日静脉给药静脉给药正确方法：给药后用给药后用生理

25、盐水冲洗或加快输液速度生理盐水冲洗或加快输液速度,肘关节以上静脉给药肘关节以上静脉给药则抬高给药肢体则抬高给药肢体.第69页，讲稿共98张，创作于星期日气管内给药气管内给药剂量：剂量：是静脉给药的是静脉给药的2-2.52-2.5倍倍常用药物：常用药物：肾上腺素肾上腺素阿托品阿托品利多卡因利多卡因第70页，讲稿共98张，创作于星期日方法将所需的药物稀释到1010mlml，通过气管导管注入气管内，立即挤压人工呼吸囊或接上人工呼吸机，使药液尽快到达肺泡进入肺循环第71页，讲稿共98张，创作于星期日评价CPR有效复苏指标：意识恢复有自主呼吸触及大动脉瞳孔缩小面色红润，皮温变暖第72页，讲稿共98张，创

26、作于星期日心肺复苏终止指标 病人已恢复自主呼吸和心跳。确定病人已死亡。心肺复苏进行3030分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。第73页，讲稿共98张，创作于星期日心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标1.恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注2.转移/运输到拥有综合心脏骤停治疗系统的合适医院或重症监护病房3.识别并治疗急性冠脉综合征和其他可逆病因（低血容量、缺氧、酸中毒、低高钾血症、低温治疗、张力性气胸、心脏填塞、毒素、肺动脉血栓形成、冠状动脉血栓形成）4.控制体温以促进神经功能恢复第74页，讲稿共98张，创作于星期日一、监测呼吸功能监测指标 通气功能监测（潮气量、每分通

27、气量）呼吸动力监测 （气道阻力、顺应性）换气功能监测(P（A-a)O2）动脉血气监测第75页，讲稿共98张，创作于星期日循环监测-脉波指示剂连续心排血量监测（PICCO）参数正常值 单位CI心脏指数3.0-5.0L/min/m2EVLWI血管外肺水指数3.0-7.0ml/kgCFI心功能指数 4.5-6.5l/minHR 60-90b/minCVP 2-10mmHgMAP70-90mmHgSVRI体循环阻力指数1200-2000 dyn.sec.cm -5 2 .mSVI每搏指数 40-60ml/m2SVV每博输出量变异 10%第76页，讲稿共98张，创作于星期日中枢神经系统监测-脑电双频指数

28、监测（BIS）BIS是脑电双频谱，一种数字量化的脑电，其值从0100.能准确反映大脑皮质功能状况及麻醉药效应，被公认为是评估意识状态、镇静深度最敏感、准确的客观指标。第77页，讲稿共98张，创作于星期日二、氧疗和通气氧疗：应避免过度吸氧所致的高氧血症，尤其在猝死后复苏的早期。通过调整吸入氧浓度(FiO2)将血氧饱和度维持于9496。通气：大量证据表明高通气能产生气道压力，引起颅内压力增加，导致脑血流减少，加重脑缺血。所以应监测动脉血气维持正常碳酸血症，潮气量至6 mL/kg。第78页，讲稿共98张，创作于星期日三、血流动力学的优化和循环支持1.尽早改善血流动力学平均动脉压应维持于6575mmH

29、g或高至90100mmHg，中心静脉压应维持在8mmHg12mmHg。混合静脉血氧饱和度70，每小时尿量1mLKg体重，血乳酸水平不应高于正常水平血红蛋白浓度的研究报告建议是910 g/dL第79页，讲稿共98张，创作于星期日三、血流动力学的优化和循环支持2.循环支持复苏后血流动力学不稳主要表现为发生心律失常、低血压及低心输出量。心律失常-药物、起搏器或植入ICD治疗。低血压的一线干预措施是通过静脉输入液体的方式优化右心充盈压,两项研究支持在(院外)心脏骤停自主循环恢复后的最初24h内,输入3.56.5L晶体溶液以使右心房压力处于813mmHg,或者输入(3.5+1.6)L液体以使中心静脉压维

30、持在812cmHO。在优化前负荷与纠正心肌功能不全的情况下,院外心脏骤停后对血管升压药物的依赖性持续达72h.在心脏骤停自主循环恢复后2448h间容易出现严重的心肌功能障碍,此时机械辅助循环对循环系统可以起到支持作用IABP、ECMO、经皮心肺转流术、经胸廓辅助人工心脏等第80页，讲稿共98张，创作于星期日三、血流动力学的优化和循环支持3.急性冠脉综合征（ACS）的治疗 若患者出现ST-T抬高的心肌梗死的心电图表现应立即进行冠脉造影检查，必要时PCI治疗。心脏骤停后心肌梗死的发生率很高，因此所有疑似ACS的患者均应作造影检查若无法进行PCI，应严格按照ACS的标准立即溶栓治疗。第81页，讲稿共

31、98张，创作于星期日三、血流动力学的优化和循环支持4.机械辅助循环冠心病患者在CPR后常发生顽固性、恶性心律失常,心脏的血液供应未改善，扩大心脏骤停患者的“救治窗 口”-即在ECMO的支持下对急性心肌梗死患者行紧急冠脉支架置入术。IABP是改善心肌灌注最迅速有效的装置 ECMO是短期生命支持的有力方法第82页，讲稿共98张，创作于星期日IABP,即主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump 或Intraaortic Balloon Counterppulsation 简称：IABP)，是最早以氧供氧耗理论为基础的辅助循环方式。1968年首次应用于临床，IABP早期主要

32、用于心脏围术期血流动力学不稳定、心源性休克或心功能衰竭患者的循环支持，通常需要外科手术切开血管植入主动脉内球囊。20世纪80年代经皮穿刺技术的出现使IABP具有创伤小、并发症少以及操作简便等优点，目前已广泛应用于高危PCI患者的循环支持。第83页，讲稿共98张，创作于星期日三、血流动力学的优化和循环支持5.可植入性心脏转复除颤器的应用 可植入性心脏转复除颤器的应用对于神经系统康复良好的存活者,如果其他治疗方法(如埋藏式心律转复除颤器,导管消融及严重主动脉狭窄的瓣膜置换术)都不能可靠地防止继发性心脏骤停,就有指征使用可植入性心脏转复除颤器.对有潜在冠状动脉疾病的患者,如不能确定心肌缺血是心脏性猝

33、死的单独诱因或者不能用冠状动脉重建术治疗时强烈推荐使用可植入性心脏转复除颤器,对左心室射血分数持续下降(30%)的心脏性猝死存活者要考虑植入三腔起搏器.Ann Intern Med,2003,138(6):445-452JAMA,2006,295(7):809-818第84页，讲稿共98张，创作于星期日四、抗感染治疗 因吸痰或者机械通气而导致的肺炎很可能是心脏骤停后昏迷患者最重要的并发症，院外心脏骤停患者的肺炎发生率会达到50%，与其他插管的危重病患者相比，心脏骤停后患者插管第一个48小时内发生肺炎的危险性显著增加。心目中的理想治疗方案：-及时起效，降低死亡率-缩短总疗程，降低花费-减少继发感

34、染和细菌耐药的出现第85页，讲稿共98张，创作于星期日五、控制血糖心脏骤停后的高血糖血症很常见。需密切监测血糖水平，并给予胰岛素治疗，研究发现心脏骤停后以把患者血糖浓度控制在上限 8 mmol/L（144mg/dL）为宜研究发现这样不但能降低复苏后的院内死亡率，而且能有效改善中枢和周围神经的功能。第86页，讲稿共98张，创作于星期日六、营养支持治疗.能量补充原则急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则 （20-25 kcal/kgday）在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 （30-35 kcal/kgday）2.支持途径与选择原则 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积

35、极采用肠内营养支持；任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑 肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。第87页，讲稿共98张，创作于星期日3.营养支持原则在血流动力学、水电解质和酸碱失衡纠正后给予营养支持避免过度喂养注意监测血糖和代谢状态，控制血糖EN时采用幽门下肠内营养，减少误吸MCT/LCT的混合使用对重症病情有利肠外营养支持时应加用谷氨酰胺第88页，讲稿共98张，创作于星期日4.出现多脏器衰竭的营养支持选择呼衰：应尽早给予营养支持，并首选肠内营养；应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例；心衰：营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适 当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。

36、肾衰：应额外补充丢失的营养素；肝衰：营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例；非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。第89页，讲稿共98张，创作于星期日七、镇静及神经肌肉阻滞镇静剂：患者接受机械通气辅助呼吸及低温治疗时均需适用镇静剂。尤其可预防低温过程中的颤抖。若需持续使用神经肌肉阻滞剂，应注意监测心电图。第90页，讲稿共98张，创作于星期日急性肾损伤是骤停复苏患者常见并发症，其发生率高达发生机制:1.早期主要是心脏骤停和低血压使肾脏血流量停止或减少，引起肾脏皮质缺血和肾血管收缩，肾脏组织缺血、缺氧，组织细胞发生缺氧损伤。2.晚期出现的肾损伤可能与全

37、身炎症反应综合征有关,和 明显升高。(促炎性细胞因子)1.，1993,153：235-2392.，2004,10：2082123.，1998，66：38 42第91页，讲稿共98张，创作于星期日八、连续性血液净化更好地保持血流动力学及内环境稳定、达到液体平衡和器官保护，同时还有着清除炎症介质的作用，因此是目前常用的治疗。第92页，讲稿共98张，创作于星期日九 脑复苏的治疗策略 神经元的损伤是决定心脏骤停后复苏疗效的关键因素之一。脑复苏开始于快速的自主循环恢复,于复苏后期阶段继续,基本的措施包括良好的危重护理,如维持血压正常,血糖正常和血碳酸正常1.改善微循环的治疗：溶栓治疗高晶体-高胶体渗透压

38、灌注液治疗2.抗细胞凋亡治疗凋亡抑制剂：关键性的蛋白水解caspase-3基因工程合成的神经生长因子3.亚低温疗法：可以同时作用于心脏骤停的不同环节,因此成为目前临床上脑复苏的治疗标准。第93页，讲稿共98张，创作于星期日九亚低温治疗心脏骤停后血流动力学稳定的患者，应保持体温轻度降低昏迷成人患者最好将体温维持于32-34至少1224小时。专家现多推荐至少低温治疗24小时，且尽早开始，以 改善神经系统的预后。2010CPR指南推荐将温度诱导降至32-34，并维持24小时或以上，可能使在院外发生室颤、ROSC但无意识的心 脏骤停患者获益。并应尽早开始，采用迅速滴注冷液体 30ml/(kg.h)的方

39、法简单有效第94页，讲稿共98张，创作于星期日亚低温治疗的禁忌证18 岁孕妇药物或中枢神经系统疾病引发的昏迷心源性休克平均动脉压 90 mmHg体温 30 等等亚低温治疗的方法冰袋装有循环冷却剂的冰毯通过颈动脉冷却 液体灌注一侧颈动脉体外冷却血液灌注具有化学冷却作用的头盔含-30 溶液的冰帽冰水鼻腔灌洗理想的低温诱导方法和时间仍无定论,也是目前研究的主要方向。第95页，讲稿共98张，创作于星期日心脏骤停后综合征影响预后的因素年龄健康状况性格血糖水平体温血球压积再灌注压血气情况血浆渗透压血液成分分布麻醉剂和各种药物脑外合并症第96页，讲稿共98张，创作于星期日总结1、转变观念：CAB代替ABC2、非专业施救者的单纯胸外按压3、高质量的心肺复苏4、早除颤（心脏原因致心脏骤停者）5、监测呼出二氧化碳6、早施亚低温7、综合的心脏骤停后的优化治疗第97页，讲稿共98张，创作于星期日感谢大家观看第98页，讲稿共98张，创作于星期日