麻醉与肝脏课件.ppt

《麻醉与肝脏课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《麻醉与肝脏课件.ppt（66页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、关于麻醉与肝脏第1页，此课件共66页哦肝脏在人体生理功能调节中起重要作用：肝脏在人体生理功能调节中起重要作用：l调节能量代谢调节能量代谢;l调节凝血功能调节凝血功能;l药物的代谢和清除药物的代谢和清除;l急性失血时急性失血时,调节低血压调节低血压;l维持免疫监督维持免疫监督,调节炎症过程。调节炎症过程。第2页，此课件共66页哦一、肝脏的解剖一、肝脏的解剖 肝脏是人体内最大的腺体肝脏是人体内最大的腺体,其重其重量在成人为体重的量在成人为体重的2%,在小儿为体在小儿为体重的重的5%。第3页，此课件共66页哦(一一)肝脏的叶和段肝脏的叶和段l传统分叶：左叶和右叶传统分叶：左叶和右叶;l根据形态学特点

2、：左叶、右叶、方叶和根据形态学特点：左叶、右叶、方叶和尾叶尾叶,l根据生理解剖特点：分为根据生理解剖特点：分为8个具有独立个具有独立功能的肝段。功能的肝段。第4页，此课件共66页哦第5页，此课件共66页哦第6页，此课件共66页哦(二二)肝脏的血流供应肝脏的血流供应l肝脏的血流量占心输出量的肝脏的血流量占心输出量的25%;l100g肝组织的平均血流量约为肝组织的平均血流量约为100130ml/min;第7页，此课件共66页哦l肝动脉发源于腹腔动脉肝动脉发源于腹腔动脉,肝动脉血流肝动脉血流量占量占1/4,承担肝脏承担肝脏6080%的供氧量的供氧量;l门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合门静脉由肠系膜上

3、静脉和脾静脉汇合而成而成,有丰富的侧枝循环有丰富的侧枝循环,在门静脉高在门静脉高压时形成门压时形成门-腔分流。门静脉血流量占腔分流。门静脉血流量占3/4,承担承担2040%的供氧量。的供氧量。第8页，此课件共66页哦第9页，此课件共66页哦第10页，此课件共66页哦门静脉系统的特点门静脉系统的特点：l血流量大血流量大;l含氧量低含氧量低;l含丰富的营养物质含丰富的营养物质;l有丰富的侧枝循环。有丰富的侧枝循环。第11页，此课件共66页哦二、肝血流量的调节二、肝血流量的调节内源性调节内源性调节:肝脏通过不断清除许多内源性物肝脏通过不断清除许多内源性物质和药物质和药物,保持肝的血流和氧供不变。保持

4、肝的血流和氧供不变。外源性调节：外源性调节：通过神经内分泌反射通过神经内分泌反射,纠正大循环纠正大循环的血流动力学紊乱的血流动力学紊乱,保证肝脏的血流保证肝脏的血流和氧供。和氧供。第12页，此课件共66页哦1.内源性调节内源性调节肝动脉缓冲反应肝动脉缓冲反应 门静脉血流量门静脉血流量肝动脉血流量肝动脉血流量,门静脉血流量门静脉血流量肝动脉血流量肝动脉血流量。第13页，此课件共66页哦肝血流量的自动调节肝血流量的自动调节门静脉血的门静脉血的pH、PO2肝动脉血肝动脉血流量流量，餐后血渗透压餐后血渗透压肝动脉和门静脉血肝动脉和门静脉血流量流量。第14页，此课件共66页哦2.外源性调节外源性调节 当

5、发生全身低血压时当发生全身低血压时,交感神经系统兴交感神经系统兴 奋奋,外周血管收缩外周血管收缩,血液再分布血液再分布,保证重要器官的保证重要器官的血流灌注。血流灌注。交感神经兴奋交感神经兴奋,作用于门静脉和肝动脉的作用于门静脉和肝动脉的受体受体,门静脉和肝动脉收缩门静脉和肝动脉收缩,肝血流量降低。肝血流量降低。第15页，此课件共66页哦3.肝血流量的激素调节肝血流量的激素调节 内分泌激素能改变肝血流量内分泌激素能改变肝血流量,包括包括儿茶酚胺儿茶酚胺,胃泌素胃泌素,胰高血糖素胰高血糖素,促胰促胰液素液素,血管紧张素血管紧张素和垂体后叶素。和垂体后叶素。第16页，此课件共66页哦肾上腺素和去甲

6、肾上腺素：肾上腺素和去甲肾上腺素：导致肝动脉收缩导致肝动脉收缩,紧接着舒张紧接着舒张,对门静脉对门静脉仅产生收缩作用。仅产生收缩作用。多巴胺：多巴胺：对肝动脉的调节作用极弱。对肝动脉的调节作用极弱。胰高血糖素：胰高血糖素：产生渐进的产生渐进的,长时间的肝动脉舒张长时间的肝动脉舒张,拮抗生理拮抗生理刺激导致的肝动脉收缩。刺激导致的肝动脉收缩。第17页，此课件共66页哦血管紧张素血管紧张素：明显收缩肝动脉和门静脉明显收缩肝动脉和门静脉,降低肠系膜降低肠系膜血管的血流量。血管的血流量。垂体后叶素：垂体后叶素：强烈收缩内脏血管强烈收缩内脏血管,明显降低门静脉血流量明显降低门静脉血流量,降低肠系膜的血流

7、量。降低肠系膜的血流量。第18页，此课件共66页哦三、肝脏的主要生理功能三、肝脏的主要生理功能1.血液贮存：血液贮存：肝脏含血量为总血量的肝脏含血量为总血量的1015%,可对人可对人体的循环血量进行调节。体的循环血量进行调节。2.调节凝血功能：调节凝血功能：合成凝血因子合成凝血因子;促进促进Vitk的吸收的吸收;产生促血小板生成因子产生促血小板生成因子;控制纤溶。控制纤溶。第19页，此课件共66页哦3.内分泌器官内分泌器官 合成胰岛素样的生长因子合成胰岛素样的生长因子-(IGF-);合成促血小板生成素合成促血小板生成素;合成血管紧张素原合成血管紧张素原;转化或代谢激素。转化或代谢激素。第20页

8、，此课件共66页哦4.红细胞破坏和胆红素的排泄红细胞破坏和胆红素的排泄5.调节中间代谢：调节中间代谢：肝脏为人体最重要的代谢器官肝脏为人体最重要的代谢器官,产能满产能满足机体的需要足机体的需要,其本身的能耗和氧耗占机其本身的能耗和氧耗占机体总量的体总量的20%。第21页，此课件共66页哦 碳水化合物代谢碳水化合物代谢;脂肪代谢脂肪代谢;氨基酸代谢。氨基酸代谢。第22页，此课件共66页哦6.重要蛋白质的合成：重要蛋白质的合成：凝血蛋白凝血蛋白;各种激素各种激素;白蛋白白蛋白;急性相蛋白。急性相蛋白。第23页，此课件共66页哦四、肝脏对药物代谢动力学的影响四、肝脏对药物代谢动力学的影响l肝脏几乎影

9、响所有口服或肠外途径给肝脏几乎影响所有口服或肠外途径给入的药物的药代动力学入的药物的药代动力学;l通过合成结合药物的蛋白通过合成结合药物的蛋白,影响：影响：药物在体内的分布药物在体内的分布(表观分布容积表观分布容积);药物的剂量药物的剂量反应曲线。反应曲线。第24页，此课件共66页哦肝脏和药物清除肝脏和药物清除l影响药物肝脏清除的主要因素：影响药物肝脏清除的主要因素：1.药物传送到肝脏的速度药物传送到肝脏的速度(肝血流肝血流 量量);2.肝脏的内源性代谢功能肝脏的内源性代谢功能;3.药物经胆道排泄。药物经胆道排泄。第25页，此课件共66页哦l肝脏疾病降低大多数经肝清除药物的排肝脏疾病降低大多数

10、经肝清除药物的排除除,其作用半衰期延长其作用半衰期延长;l肝功能障碍对药代学影响具有不可预肝功能障碍对药代学影响具有不可预测性测性;l这类病人用药应小心和个体化。这类病人用药应小心和个体化。第26页，此课件共66页哦五、肝功能的估计五、肝功能的估计(一一)肝功能的实验室检查肝功能的实验室检查l天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶(AST,以前称以前称SGOT)和丙和丙氨酸转氨酶氨酸转氨酶(ALT,以前称以前称SGPT);小量增加小量增加(3倍倍)：脂肪肝或慢性肝炎：脂肪肝或慢性肝炎,大量增加大量增加(320倍倍)：急性肝炎或慢性肝炎加重：急性肝炎或慢性肝炎加重,最大量增加最大量增加(20倍

11、倍)：严重肝细胞坏死。：严重肝细胞坏死。第27页，此课件共66页哦l乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)：活性明显增加表明可：活性明显增加表明可能有肝细胞坏死能有肝细胞坏死,但特异性差。但特异性差。l碱性磷酸酶碱性磷酸酶(AKP)：为估计胆道系统完整：为估计胆道系统完整性的一个敏感指标性的一个敏感指标,同样特异性差。同样特异性差。第28页，此课件共66页哦l血清胆红素测定：血清胆红素测定：1.血清总胆红素血清总胆红素,2.非结合型非结合型(间接间接)胆红素胆红素,3.结合型结合型(直接直接)胆红素。胆红素。第29页，此课件共66页哦高胆红素血症的原因第30页，此课件共66页哦l血浆蛋白测定血浆蛋白测

12、定反映肝脏功能重要指标：反映肝脏功能重要指标：在慢性肝炎病人在慢性肝炎病人,血浆白蛋白降低表明有肝血浆白蛋白降低表明有肝功能损害加重。功能损害加重。在急性肝功能紊乱病人在急性肝功能紊乱病人,血浆白蛋白是一不血浆白蛋白是一不敏感、不可靠指标。敏感、不可靠指标。营养障碍、激素失衡和肾病病人也有白蛋营养障碍、激素失衡和肾病病人也有白蛋白降低。白降低。第31页，此课件共66页哦l凝血功能测定凝血功能测定 PT、aPTT、血小板计数和血栓弹、血小板计数和血栓弹力图异常是严重肝功能紊乱的指标。力图异常是严重肝功能紊乱的指标。轻到中度肝功能障碍这些指标多正轻到中度肝功能障碍这些指标多正常。常。第32页，此课

13、件共66页哦六、麻醉药物对肝脏功能的影响六、麻醉药物对肝脏功能的影响(一一)氟烷肝炎氟烷肝炎 发生率发生率1/3,00030,000,临床特征：临床特征：1.多发生于短小手术后多发生于短小手术后(30min);2.临床表现发热、厌食、恶心、肌痛、皮疹、临床表现发热、厌食、恶心、肌痛、皮疹、肝功检查酶学异常肝功检查酶学异常;3.一般一般36日后出现黄疸日后出现黄疸;4.病人既往多有用过氟烷的历史。病人既往多有用过氟烷的历史。第33页，此课件共66页哦有关氟烷肝炎的几个特点：l l儿童发病极其罕见儿童发病极其罕见,即使反复使用即使反复使用;l成人仅用一次也少见发生成人仅用一次也少见发生;l无可靠的

14、实验诊断或排出无可靠的实验诊断或排出;l易感因素：易感因素：年龄年龄40岁岁,中年、肥胖女性中年、肥胖女性,此前用过氟烷此前用过氟烷,尤其是短时间内尤其是短时间内(6周周)。第34页，此课件共66页哦(二二)氧化亚氮对肝脏的影响氧化亚氮对肝脏的影响l长期接触长期接触N2O,对肝脏有毒性作用对肝脏有毒性作用;l单用单用N2O,肝血流量并无改变肝血流量并无改变,和巴比妥类和巴比妥类药合用可导致肝血流量降低药合用可导致肝血流量降低;l和和N2O相关的缺氧可导致肝脏损伤。相关的缺氧可导致肝脏损伤。第35页，此课件共66页哦(三三)非阿片类镇静药非阿片类镇静药l常用静脉麻醉药不引起肝功能明显改变常用静脉

15、麻醉药不引起肝功能明显改变;l大剂量硫贲妥钠大剂量硫贲妥钠(750mg),可导致肝功能异可导致肝功能异常常;l氯胺酮可引起肝脏酶学中等度升高。氯胺酮可引起肝脏酶学中等度升高。第36页，此课件共66页哦(四四)阿片类药物阿片类药物l阿片类药物本身对肝脏功能没有影响阿片类药物本身对肝脏功能没有影响;l阿片类药物增加胆总管和阿片类药物增加胆总管和Oddis括约肌括约肌张力张力;导致胆道内压增加和胆管痉挛。导致胆道内压增加和胆管痉挛。第37页，此课件共66页哦七、围术期非药物因素引起的肝功损害七、围术期非药物因素引起的肝功损害(一一)脓毒血症和内脏缺血脓毒血症和内脏缺血l脓毒血症可引起内脏血管收缩脓毒

16、血症可引起内脏血管收缩,内脏血流内脏血流量降低量降低50%,肝动脉血流量表现一双向反肝动脉血流量表现一双向反应：首先是突然而短暂的降低应：首先是突然而短暂的降低,继而是明继而是明显持续增加显持续增加,和全身血流动力学无关。和全身血流动力学无关。l肝脏缺血缺氧损害肝功肝脏缺血缺氧损害肝功,增加危重病人的增加危重病人的死亡率。死亡率。第38页，此课件共66页哦(二二)低血压、低氧血症对肝脏的损害低血压、低氧血症对肝脏的损害l肝脏对术中任何原因的低血压和缺氧异常敏感肝脏对术中任何原因的低血压和缺氧异常敏感,2030%的肝动脉血流承担的肝动脉血流承担6080%的肝脏供的肝脏供氧氧;l术中低氧对肝功能的

17、损害和麻醉技术无关术中低氧对肝功能的损害和麻醉技术无关;l l仅有被动充血仅有被动充血,即使有肝脏损害程度也轻即使有肝脏损害程度也轻;l l长时间低血压可导致缺血性肝炎。长时间低血压可导致缺血性肝炎。第39页，此课件共66页哦(三三)同外科有关的肝损伤同外科有关的肝损伤l小手术并不导致术后肝功能失调小手术并不导致术后肝功能失调,即使是即使是带有边缘性肝功的病人带有边缘性肝功的病人;l大的外科手术大的外科手术,尤其是腹内手术尤其是腹内手术,常引起肝常引起肝功能失调、损害甚至肝功能衰竭功能失调、损害甚至肝功能衰竭;第40页，此课件共66页哦肝功能损害程度取决于：肝功能损害程度取决于：1.手术类型和

18、大小手术类型和大小;2.病人原有肝功能状况病人原有肝功能状况;3.采用的麻醉方法。采用的麻醉方法。第41页，此课件共66页哦肝功损害的原因：肝功损害的原因：1.外科应激外科应激交感神经兴奋交感神经兴奋肝动脉收缩肝动脉收缩 肝血流量肝血流量;2.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活;3.血管加压素的非渗透性释放血管加压素的非渗透性释放;4.腹内手术内脏牵拉和操作引起肝和肠道血腹内手术内脏牵拉和操作引起肝和肠道血 管收缩管收缩,血流量血流量。第42页，此课件共66页哦七、对药代学和药效学的影响七、对药代学和药效学的影响(一一)对药代动力学的影响对药代动力学的影响l肝功能减退

19、导致经肝清除麻醉药的清除减慢肝功能减退导致经肝清除麻醉药的清除减慢,作用时间延长作用时间延长;l低蛋白血症降低药物的结合低蛋白血症降低药物的结合,药物的游离部药物的游离部分增多分增多,容易造成用药过量容易造成用药过量;l血浆胆碱酯酶水平降低血浆胆碱酯酶水平降低,对乙酰胆碱代谢降低对乙酰胆碱代谢降低,导致对非去极化肌松药不敏感导致对非去极化肌松药不敏感,而去极化肌而去极化肌松药作用时间明显延长。松药作用时间明显延长。第43页，此课件共66页哦(二二)对药效动力学的影响对药效动力学的影响l肝硬化病人对镇静药特别敏感肝硬化病人对镇静药特别敏感;l低蛋白血症的影响低蛋白血症的影响;l对儿茶酚胺类药物的

20、反应降低。对儿茶酚胺类药物的反应降低。第44页，此课件共66页哦(三三)肝病病人的合理用药肝病病人的合理用药l理解肝脏疾病对药代学和药效学的影响理解肝脏疾病对药代学和药效学的影响;l并非受肝脏疾病影响大的药就不能用并非受肝脏疾病影响大的药就不能用;l由于药物作用的不可预测性增加由于药物作用的不可预测性增加,应根据应根据病人的具体情况病人的具体情况,小心选择药物小心选择药物,仔细调整用仔细调整用药量以达到想要的药理学效应。药量以达到想要的药理学效应。第45页，此课件共66页哦八、肝功能障碍病人的麻醉处理八、肝功能障碍病人的麻醉处理(一一)术前估计术前估计l病史：黄疸、胃肠出血、麻醉和手术史病史：

21、黄疸、胃肠出血、麻醉和手术史;l查体：应重视病人的一般情况查体：应重视病人的一般情况,体力状况体力状况,判断腹水和肝性脑病的严重程度判断腹水和肝性脑病的严重程度;l实验室检查：病情重者还应包凝血功能测实验室检查：病情重者还应包凝血功能测定。定。第46页，此课件共66页哦 肝脏功能肝脏功能Child-Paugh分级分级第47页，此课件共66页哦术前病人凝血功能的评估：PT和和aPTT的的检查结果的的检查结果,对于一异常的对于一异常的凝血功能凝血功能,我们的关注：我们的关注：如何临床评价如何临床评价?是否应做进一步的检查是否应做进一步的检查?病人能否接受手术病人能否接受手术?第48页，此课件共66

22、页哦 迄今为止迄今为止,尚无研究能够确定尚无研究能够确定凝血功能检查和外科出血之间的凝血功能检查和外科出血之间的关系关系,在分析、评估检查结果时在分析、评估检查结果时,应应根据病人的具体情况根据病人的具体情况,拟作手术做拟作手术做具体分析具体分析,基本原则如下。基本原则如下。第49页，此课件共66页哦 仅有仅有PT、aPTT轻度异常轻度异常,应结合有无出血性疾病史和手术应结合有无出血性疾病史和手术 大小来考虑大小来考虑;术前检查发现术前检查发现PT、aPTT异常异常,哪哪 些情况需作进一步凝血功能检查些情况需作进一步凝血功能检查?第50页，此课件共66页哦n病史：有出血可能的内、外科疾病病史：

23、有出血可能的内、外科疾病,如前置胎盘、肝脏疾病、一如前置胎盘、肝脏疾病、一 些恶性疾病些恶性疾病;以前有出血病史以前有出血病史;用了导致凝血紊乱的药物用了导致凝血紊乱的药物,如如 抗凝剂、抗凝剂、ASA。第51页，此课件共66页哦n体检：发现有瘀点和瘀斑体检：发现有瘀点和瘀斑;n大的外科手术：体外循环、器官移植、大的外科手术：体外循环、器官移植、全髋置换术、脊柱手术等。全髋置换术、脊柱手术等。第52页，此课件共66页哦凝血功能检查的内容：凝血功能检查的内容：n凝血图凝血图;n血小板功能测定血小板功能测定;n测定相关凝血因子测定相关凝血因子第53页，此课件共66页哦(3)严重凝血功能紊乱严重凝血

24、功能紊乱如如PT、APTT正常值的正常值的1.5倍：倍：进一凝血功能检查进一凝血功能检查,确定凝血异常的原因确定凝血异常的原因;PT、APTT延长除凝血因子缺乏外延长除凝血因子缺乏外,血小板功能障碍、血小板功能障碍、纤维蛋白原减少、纤溶亢进等原因均能使其延长。纤维蛋白原减少、纤溶亢进等原因均能使其延长。避免盲目用新鲜冰冻血浆避免盲目用新鲜冰冻血浆(FFP)治疗。治疗。第54页，此课件共66页哦 如结果证实如结果证实PT、aPTT延长确系延长确系凝血因子缺乏所致凝血因子缺乏所致,应输入新鲜冻应输入新鲜冻血浆血浆(FFP)治疗治疗,若手术较大若手术较大,还应准还应准备足量的备足量的FFP供术中使用

25、。供术中使用。第55页，此课件共66页哦(二二)术前准备术前准备l术前准备的目的：尽可能矫正术前存在术前准备的目的：尽可能矫正术前存在 的临的临床和实验室检查异常。床和实验室检查异常。l加强营养加强营养,纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症;l纠正贫血纠正贫血,改善凝血功能改善凝血功能;l治疗腹水治疗腹水;第56页，此课件共66页哦l血小板减少的处理血小板减少的处理;l纠正水电解质酸碱平衡紊乱纠正水电解质酸碱平衡紊乱;l术前用药。术前用药。第57页，此课件共66页哦(三三)术中监测术中监测l常规监测常规监测l有创血流动力学监测有创血流动力学监测l血气分析和电解质测定血气分析和电解质测定l凝血功能监测凝

26、血功能监测l肌肉松弛监测肌肉松弛监测第58页，此课件共66页哦(四四)全麻诱导全麻诱导l严重肝功障碍严重肝功障碍,有大量腹水的病人有大量腹水的病人,应按应按饱胃对待饱胃对待,作快速诱导作快速诱导;l其它病人其它病人,诱导应小量多次给药诱导应小量多次给药,减少循环减少循环波动波动;l肌肉松弛药。肌肉松弛药。第59页，此课件共66页哦(五五)全麻维持全麻维持l镇静药物应减量使用镇静药物应减量使用;l避免使用氟烷避免使用氟烷,甚至氨氟醚甚至氨氟醚;l阿片类药物阿片类药物;l肌肉松弛药肌肉松弛药;l调节通气参数调节通气参数,避免胸内压过高和低碳酸避免胸内压过高和低碳酸血症。血症。第60页，此课件共66

27、页哦九、术中肝脏功能的保护九、术中肝脏功能的保护(一一)术中可能损害肝脏功能的因素：术中可能损害肝脏功能的因素：缺氧缺氧;严重应激反应严重应激反应;药物毒性药物毒性;输血输血;感染。感染。第61页，此课件共66页哦(二二)术中导致肝脏氧供不足的原因术中导致肝脏氧供不足的原因l低氧性缺氧：低氧性缺氧：FIO2过低过低;通气不足通气不足;HCT过低。过低。第62页，此课件共66页哦l循环性缺氧：循环性缺氧：血容量不足血容量不足;动脉血压和心输出量下降动脉血压和心输出量下降;内源性缩血管物质的产生内源性缩血管物质的产生;肝脏及其附近的外科操作。肝脏及其附近的外科操作。第63页，此课件共66页哦(三三)术中保护肝功能的措施术中保护肝功能的措施 维持恰当的麻醉深度维持恰当的麻醉深度,抑制过强抑制过强 的应激反应的应激反应;充分氧合充分氧合,恰当通气恰当通气;维持正常平稳的循环功能维持正常平稳的循环功能;绝对禁忌长时间低血压绝对禁忌长时间低血压;避免使用肝毒性的药物避免使用肝毒性的药物;控制肝循环阻断时间。控制肝循环阻断时间。第64页，此课件共66页哦精品课件精品课件！第65页，此课件共66页哦2022/9/152022/9/15感感谢谢大大家家观观看看第66页，此课件共66页哦