工伤认定申请表.docx

《工伤认定申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《工伤认定申请表.docx（4页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 工 伤 认 定 申 请 表申请人 ： 张三(本人申请时) 受伤害职工： 张三 申请人与受伤害职工关系： 本人 填表日期： 2020年 11月16日职 工 姓 名张三性 别男出生日期 1980年X月X日身份证号码XXXXXXXXXXXX联系电话XXXXXXXXXX家庭住址XX省XX市XX县XX镇XX村邮政编码XXXXX工作单位XX有限公司联系电话XXXXXXX工作单位地址XX市XX区XX路XX号职业、工种或工作岗位操作工参加工作时 间1997年1月事故时间、地点及主要原因2020年11月6日在XX有限公司因操作机台不慎被机器割伤右手食指。诊断时间2020年11月6日受伤害部位右手食指职业病名称

2、接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受 伤 害经过简述（可附页）我为XX有限公司员工，于1997年1月入职该公司任操作工。2020年11月6日10时许，我在公司车间操作机台时右手食指不慎被机器割伤(根据受伤实际情况描述详细的受伤经过)，伤后立即送往泉州市XX医院治疗，诊断为：右示指挫裂伤。申请事项：本人同意申请工伤认定。 申请人签字：张三 (由受伤职工本人签字并按手印) 2020年11月16日 用人单位意见： 经办人签字： （公章） 年 月 日社会保险行政部门审查资料和受理意 见 经办人签字： 负责人签字：（公章）年 月 日 年 月 日备注：填表说明 1.打印方式或用钢笔、签字笔填写，字体工整

3、清楚。2.申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证原件或社会保障卡原件核验；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用

4、合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。7.申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。8.用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。9.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。10.此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。