新版2021新型冠状病毒疫苗接种知情同意书范文模板word可修改打印.docx

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1、某省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书（通用版第二版）受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日【疾病简介】新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。【疫苗作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急

2、性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻等。【注意事项】接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，按有关规定进行补偿。请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。如有疑问请咨询医疗卫生人员。受种者

3、健康情况受种者/监护人填写发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期 对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病妊娠期严重慢性疾病*哺乳期*其他情况 是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否本人已了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项，并如实提供受种者健康状况和是否有接种禁忌等情况。受种者/监护人（签名，未成年人由监护人签名）： 日期： 年 月 日监护人与受种者的关系：母亲父亲 其他(请注明)_监护人联系方式： * 号表示需参照疫苗说明书对不同种类的新型冠状病毒疫苗给予不同医学建议。为了保证安全有效地接种，医护人员将再次询问受种

4、者健康信息并提出医学建议。受种者健康情况医护人员填写发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期 对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病妊娠期严重慢性疾病*哺乳期*其他情况 是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否* 号表示需参照疫苗说明书对不同种类的新型冠状病毒疫苗给予不同医学建议。医学建议：您此次新型冠状病毒疫苗接种 建议接种 推迟接种 不宜接种医护人员： 日期：_年_月_日联系电话： 接种单位(盖章)：本人已接受健康询问，同意医学建议。受种者/监护人（签名，未成年人由监护人签名）： 日期：_年_月_日新型冠状病毒疫苗接种知情同意书1.疾病简

5、介：新冠病毒肺炎作为急性呼吸道传染病已纳入中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。新型冠 状病毒肺炎主要经呼吸追飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中可能 存在气溶胶传播。人体感染新型冠状病毒后可能会出现发烧、咳嗽等不同 程度的临床症状，严重者会发展为肺炎，甚至死亡，该病毒致死率約为2%到4%。人群普遍易感，被感染者多为成年人，老年人和体弱多病者更易感染。2.接种对象：1859周岁易感人群。3.疫苗作用：接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒感染引起的流行性疾病。4.接种程序：基础免疫为2剂次，间隔1428天，推荐间隔28天。5.接种剂量、部位

6、、途径：上臂外侧三角肌肌肉注射0.5mlL. 6.不良反应 6.1常见不良反应：一般按种后24小时内，注射部位可能出现疼痛、触痛、红肿和瘙痒，多数情况下于23天内自行消失：接种疫苗后可能出现一过性发热反应，短期内自行消失，不需处理。6.2罕见不良反应：接种部位出现产重红肿，可采取热敷等物理方式 治疗：重度发热反应：应采用物理方法及药物进行对症处理，以防高热惊展。6.3极罕见不良反应：局部无菌性化脓：一般要用注射器反复抽出脓液，严重时(如出现破溃)需扩创清除坏死组织，病时较长，最后可吸收愈合：过敏性皮疹：般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时被动，给予抗过敏治疗：过敏性紫癜：出现

7、紫癜反应时应及时就诊，应用皮质类固醇类药物给予抗过最治疗，治疗不当成不及时在可能并发紫癜性肾炎;过敏性休克：一般在接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。7.禁忌：已知对本疫苗任何一种成分过敏者。发热、急性疾病期患者及慢性疾病急性发作者。8.主要事项 8.1接种前注意事项：接种医生询问您健康状况时，请如实告知相关信息：属于严重过敏体质，既往注射其他疫苗时发生过严重过敏反应，或初次接种本 疫苗出现过敏者，严禁接种本疫苗;新冠肺炎既往感染者或核酸抗体检测阳性者；严重慢性病或慢性病急性发作期患者，药物不可控制的高血压者；患有惊厥、癫痫和进行性神经系统挟病史者；患有血小板减少症者

8、或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者，均不适合接种本疫苗;处于哺乳期或妊娠期的妇女、在接种后3个月内有生育计划者请暂缓接种;接种前有任何不适者建议暂缓接种。8.2接种后注意事项：接种本疫苗后接种者应在现场观察至少30分钟：由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状，应及时告知接种医生，并到医院就诊：接种当日避免注射部位沾水并注意局部卫生，以防诱发皮肤感染：建议清淡饮食、多喝水，不要剧烈运动。我已阅读并充分理解上述知情同意书全部内容，知晓可能产生的风险和获益：我确认我向医生提供的健康相关信息的准确性，经过充分考虑，自愿接种新型冠状病毒灭活疫苗并保证尽量遵从医嘱。受种者签名： 日期： 年 月 日 告如询问医生签名：接种人员：接种单位： 街道社区卫生服务中心