西部CA机构数字证书申请单(公共资源项目)填写样表.doc

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1、 以下红字部分为企业用户必填项 第一联 CWCA保存联 第二联 用户保存联 西部安全认证中心(西部CA)机构数字证书申请单 No：请选择服务类型，并在对应的栏目中打“”：请选择证书种类，并在对应的栏目中打“”： 首次申请 更新申请 变更申请 吊销申请 证书冻结 证书解冻 介质解锁 介质丢失/损坏补办R 企业或机构身份证书 企业或机构代码签名证书 安全电子邮件证书以下内容由申请机构填写机 构 类 型： 政府部门 事业单位 社会团体 R 企业单位 其他 机 构 名 称：某某某公司机 构 地 址：企业工商营业执照(副本)的地址 用户邮箱地址申请机构 有效证件：R统一社会信用代码:6400000XXX

2、XXXXX事业单位法人/社会团体登记证注册号: 经 办 人 姓 名：王某某经办人移动号码：138XXXXXXXX单位电话：0951-50XXXXX经办人证件类型：R 身份证 军官证 护照 其他 证件号码：640102XXXXXXXXXXXX是 否 申 请 电 子 签 章：R 是 （需导入签章个数： 2 个 ） 否（需要导入的企业公章及法人章的个数）用户须知：用户在申请时，请按照宁夏公共资源交易网关于企业CA数字证书在新平台启用办理的通知相关要求进行资料提交。在正式申请证书前请阅读本申请单所附CWCA数字证书用户责任书。证书的有效期从签发之日计算，证书有效期将签发该证书中。申请机构在此郑重申明：以上所填信息及相关证明材料完全真实有效，接受据此颁发的数字证书，同意接受CWCA数字证书用户责任书。本单位全权委托上述办理人处理数字证书服务申请的相关事宜。申请单位(盖章)：公章 经办人(签名)： 王某某 申请日期: 某 年 某 月 某 日机构证书领取人签字： 王某某 领取日期：某 年 某 月 某 日以下内容由西部CA或其授权的受理单位填写业务受理点意见：R 同意 不同意（原因）：业务受理点（盖章）： 日期： 年 月 日 已审核申请机构及经办人身份 已核对受理表上填写的信息及相关证明材料 已发放证书给用户录入员、制证员： 审核员： 证书介质序号： 收款纪录：