北京市生育登记信息采集表.docx





《北京市生育登记信息采集表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《北京市生育登记信息采集表.docx(2页珍藏版)》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、北京市生育登记信息采集表拟生育孩次(一孩 二孩) 女方姓名: 民族: 出生日期: 年 月 日身份: 城镇居民 农村居民 外籍 港澳台籍居民 证件号码: 工作单位: 户籍地址: 现住地址: 婚史情况:初婚 结婚日期: 年 月 日 再婚 前任配偶姓名: 离婚日期: 年 月 日 男方姓名: 民族: 出生日期: 年 月 日身份: 城镇居民 农村居民 外籍 港澳台籍居民 证件号码: 工作单位: 户籍地址: 现住地址: 婚史情况:初婚 结婚日期: 年 月 日 再婚 前任配偶姓名: 离婚日期: 年 月 日办理状况:子女未出生新登记 子女已出生补办登记怀孕状况:未怀孕(计划怀孕时间:一个月内 三个月内 半年内
2、 一年内 一年以后) 已怀孕 预产期: 年 月 日子女情况:共生育 个子女子女姓名 : 性别 : 出生日期 : 年 月 日 子女所属:现夫妻双方共同生育 女方与前配偶生育 男方与前配偶生育 其他 子女姓名 : 性别 : 出生日期 : 年 月 日 子女所属:现夫妻双方共同生育 女方与前配偶生育 男方与前配偶生育 其他 本人承诺以上所述情况属实,如有不实,愿承担由此引起的相应法律后果。个人签字: (女方) (男方)联系电话: (女方) (男方) 年 月 日备注:1.请用签字笔填写。2.子女数请用零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾填写。3.相应法律后果包括但不限于取消生育服务证、注销户口及其他行政、司法责任。4.本承诺一式一份,必须由承诺人本人签名,由办理机关留存。本承诺书提供的信息将纳入北京市公民个人信用信息系统,不实信息将计入个人信用档案。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 北京市 生育 登记 信息 采集

限制150内