各项事故案例汇编与分析报告文案.doc

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1、 目 录案例1：物体打击事故11案例2：火灾爆炸事故12案例3：违章交叉作业酿成火险14案例4：异丁醛储罐闪爆16案例5：违章操作造成装置爆炸18案例6：灼烫事故21案例7：热煤气发生炉爆炸事故22案例8：美克硫酸喷出造成灼烫事故25案例9：美克“429”爆炸事故27案例10：云维 “731”中毒窒息事故29案例11：某公司员工违规操作引起着火事故37案例12：某BDO公司乙炔爆炸事故38案例13：某化工厂氢气爆炸之人死亡事故39案例14：操作不当引起安全阀起跳和爆破片爆破事故41案例15：高压水喷出造成眼部受伤事故42案例16：擦洗运转机动设备造成手部受伤事故43案例17：271B空压机组跳

2、车44案例18：208E1#锅炉跳车事故46案例19：空压机振动超限停机的事故48案例20：A机组油系统跑油事故50案例21：208C汽轮发电机热井水位高事故52案例22：B机组油系统跑油事故54案例23：液氧储槽超压事故56案例24：3.8管线脱落事故60案例25：3.17 蒸汽伤人事故62案例26：152中央控制室失电事故65案例27：火炬燃爆事故66案例28：3.30氮气中毒事故72案例29：刮板机事故75案例30：锅炉主蒸汽阀（HV-3115）误操作事故77案例31：工艺操作不严格，仪表灵敏度差，板式换热器冻结停车79案例32：马马虎虎一伸手，N80管线进水4111-E7氨冷器冻80案

3、例33：冷箱爆炸原因多，联锁未投阀故障81案例34：技改设计有缺陷，停车 4111-E11冻82案例35：管线材质不合格，4114-E7出口管线爆裂83案例36：气化炉壁温报警不敏感，炉颈爆裂84案例37：擅自移动动火点，焊渣引起火灾86案例38：检修交出不安全，措施没有多人中毒又摔伤87案例39：氮气置换液位高，管线脱落麻烦大88案例40：气体反窜氧管爆，流量孔变形89案例41：自动点火装置坏，投料火炬灭，下雨气变油污成事故90案例42：未办理检修票，违章作业爆炸伤自己91案例43：更换的设备材质不耐硫，造成15-V1大爆炸92案例44：管线定期要测厚，腐蚀裂纹甲醇漏93案例45：隔天检修章

4、程要遵守，防护措施不能漏94案例46：空冷塔填料着火95案例47：液氮贮槽爆裂事故97案例48：误操作导致系统跳车事故99案例49：脱脂液喷出事故101案例50：汽轮机主轴盘车棘轮齿牙断裂事故103案例51：螺杆机跳车事故105案例52：套膨胀增压机冷却后安全阀起跳事故107案例53：A套1#液氧泵操作事故110案例54：“3.24”空分汽轮机热井液位高事故113案例55：锅炉煤仓着火事故116案例56：套空分停车事故118案例57：“2.25”火炬总管塌落事故121案例58：“10.22”丙烯闪蒸槽爆燃事故125案例59：“9.3”A套空分1#液氧泵跳车事故127案例60：“5.18”气化炉

5、黑水管线堵塞停炉事故129案例61：“5.5”丙烯压缩机入口滤网堵致系统停产事故132案例62：“6.5”循环水加药致空分停车事故134案例63：添加催化剂过程中人员中毒的事故134案例64：“6.29”甲醇合成塔超温漏事故137案例65：“6.30”硫回收燃烧炉烘炉超温事故146案例66：“7.27”丙烯联合压缩机TISA2435超温跳车事故149案例67：9.8MPa蒸汽管线末端导淋根部焊缝开裂事故151案例68：“4.10”精馏泵房地下槽着火事故153案例69：“9.23”火炬气液分离罐底部一氧化碳中毒事故155案例70：空分装置爆炸事故161案例71：靖远一化工企业发生塌料喷火事故致3

6、死4伤167案例72：某化工厂爆炸事故171案例73：某化工厂净化工段化验室色谱仪爆炸事故173案例74：某电石厂乙炔泄漏导致空间爆炸事故176案例75：“8.26”广维集团爆炸事故178案例76：日本甲醇精馏塔爆炸事故182案例77：天原化工总厂压力容器爆炸重大事故185案例78：省某化工厂高压反应釜爆炸190案例79：石化“2003.4.18”高处坠落事故192案例80：高空坠落事故197案例81：手代替工具造成的手指挤伤事故199案例82：接地保护线烧伤人201案例83：拆除电焊机电源线触电203案例84：沂南某化工公司在原北大门传达室西墙外发生一起触电事故205案例85：沂南某化工公司

7、在原北大门传达室西墙外发生一起触电事故208案例86：沂南某化工公司在原北大门传达室西墙外发生一起触电事故211案例87：兰维化工公司TQ-201预热器事故214案例88:石化“2002.11.27”中毒事故216案例89:乙醛装车聚合事故原因分析和预防220案例90:某石化公司CO中毒事故225案例91:新电极焙烧时爆炸事故227案例92:电极软断229案例93:电极漏糊231案例94:循环水断水致炉盖烧坏发生爆炸233案例95:设备漏水引起爆炸235案例96:加料系统发生火灾237案例97:电极刺火发生爆炸239案例98:电极夹套漏水导致喷炉事故241案例99:一氧化碳中毒244案例100

8、:CO中毒246案例101:炉气灼伤248案例102:电石锅倾覆250案例103:电石烫伤252案例104:电石烧伤254案例105:受潮电石渣遇热电石发生爆炸256案例106:电石喷水发生爆炸258案例107:挡热排爆炸事故260案例108:盲目吹氧致人员烧伤262案例109:油系统泄漏引起火灾264案例110:乙炔气爆炸266案例111:乙炔气体聚集致燃烧爆炸268案例112:CO泄漏中毒269案例113:置换不合格致爆炸271案例114:上料小车伤人272案例115:机械伤害274案例116:蒸汽烫伤276案例117:操作不精心致设备损坏278案例118:循环水溺水事故280案例119:

9、乙炔瓶着火烧伤事故282案例120:乙炔泄露爆炸285案例121:乙炔除尘器下灰斗爆燃事故288案例122:乙炔发生器一般爆燃事故290案例123:乙炔破碎厂房爆燃事故292案例124:破碎厂房爆燃事故294案例125:稀醋酸泵前导淋未关导致稀酸与碘甲烷泄漏的事故296案例126: CO中毒事故298案例127:吸收甲醇富液泵不打量导致反应釜切料的事故300案例128:高压吸收甲醇泵不打量导致反应釜切料的事故302案例129:成品塔冷凝器列管泄漏，导致系统水含量超标的事故304案例130:闪蒸阀后法兰处泄露导致反应釜切料的事故306案例131:外循环换热器列管泄漏导致反应釜切料的事故308案例

10、132:关于成品罐区酸灼伤的事故310案例133:关于CO高压贮罐倒淋未关死，导致CO泄漏事故312案例134:甲醇储槽爆炸事故314案例135：某石化公司发生CO中毒事故316案例136：物体打击事故318案例137：火灾爆炸事故319案例138：灼烫事故321案例139：违章操作造成装置爆炸事故322案例140：违章交叉作业酿成火险324案例141：某化工厂一氧化碳中毒事故326案例142：某化工公司氮气窒息事故328案例143：某电厂一台300MW级机组小机B充油试验中跳闸330案例144：分宜发电XX公司7机组汽机瓦振保护动作跳闸332案例145：发电机断水保护动作掉闸335案例146

11、：某电厂循环水泵倒转造成机组被迫停机337案例147：一起做真空严密性试验垮真空跳机的事故分析339案例148：2号汽轮机破坏真空按紧急停机处理341案例149：某厂凝汽器铜管泄漏造成停机消缺事件343案例150：某厂机组突然甩负荷，引起锅炉MFT、机组跳闸345案例151：某电厂汽泵最小流量再循环故障引起的MFT动作348案例152：EH油泵调节阀质量问题引起的汽机跳闸故障350案例153：由设备质量和检修质量引起的多次停机故障353案例154：电建二公司发生一起高空坠落死亡事故355案例155：一电厂人身死亡事故357案例156：水电工程局重大人身死亡事故359案例157：某供电厂电除尘器

12、煤气管道漏气中毒362案例158：某厂捞渣机故障引起的人身烧伤事故363案例159：某电厂汽包水位上升引起的锅炉MFT动作366案例160：某厂炉膛负压变送器管路吹扫时火检保护动作造成炉MFT369案例161：末级再热器垂直段结焦严重引起的受热面泄露事件371案例162：省某发电厂变压器起火爆炸373案例163：水淹灰浆泵房造成全厂停电事故375案例164：一起触电导致3人死亡5人受伤的重大人身事故377案例165：一起500kV变电站事故与其造成的电网解列事故379案例166：违章操作致发电机组烧毁重大责任事故381案例167：机低真空保护动作停机（检修真空变送器）383案例168：发电机机

13、端录波器起动录波异常事故385案例169：某电厂机组发电机断水保护动作跳闸分析387案例170：发电机漏氢事故的处理389案例171：直流系统窜入交流量导致机组全停事故分析393案例172：隔离刀闸静触头接触不良对母差保护的影响397案例173：某电厂#1机电泵跳闸引起的机组解列事故400案例174：某厂DEH切手动造成的主汽门突然关闭故障402案例175：某厂保护班人员做试验时引起的母联开关跳闸事件403案例176：某电厂做保护试验时因技术措施不到位引起的发电机跳闸事件404案例177：某电厂油泵马达保护器装置不稳定造成的汽机跳闸407案例178：某电厂DEH、CCS系统与VC卡部组态方面不

14、完善引起的汽轮机跳闸现象408案例179：一起误入带电间隔操作引起的一次风机保护动作跳闸411案例180：循泵出口蝶阀液压油站电源不可靠引起的发电机解列事故413案例181：某电厂一次风机失速造成的机组跳闸停运故障415案例182：某电厂循泵跳闸信号接线端子盒进水引起机组跳闸418案例183：锅炉MFT保护被解除造成的汽包水位保护拒动421案例184：美克硫酸喷出造成灼烫事故.423案例185：美克“429”爆炸事故.425案例186：云维 “731”中毒窒息事故.428案例187：某BDO公司成品BDO泄露事故.436案例188：某BDO甲醛大量溅入口鼻事故437案例189：某化工厂氢气爆炸

15、之人死亡事故.439案例190：广维化工股份乙炔爆炸事故.441案例191：东北某公司氮气致人窒息死亡事故.444案例192：某BDO公司未设盲板致乙炔爆燃事故446案例193：燕山某公司去火炬管线倒塌事故.448案例1：物体打击事故 一、事故经过2003年2月21日10时30分左右，某厂生产车间一名操作工正在现场巡检时，被脱落的厂房檐水泥砸在肩上，造成操作工轻伤。 二、事故原因分析1、直接原因春季风大、厂房檐水泥风化严重、起皮脱落，造成这起物体打击事故。2、间接原因生产车间没有结合季节特点、车间现场特点，组织安全检查，没有与时发现生产环境的潜在危险，促使事故发生。 三、事故防和整改措施 1、

16、车间日常的安全检查应结合季节特点、装置特点，认真组织安全隐患的排查，并与时消除和控制安全隐患。 2、加强对员工的安全知识、装置基本知识的教育，确保员工掌握每天巡检路线上的危险，提高防意识和反事故能力。案例2：火灾爆炸事故 一、事故经过2003年5月23日13:30时左右，某检修公司检修人员在一生产车间水洗塔进行更换出口管线作业，生产车间化工在现场监护，13:56时在填装铁拉西环过程中发生爆鸣，将正现场作业的检修公司两人与生产车间在场监护的化工面部灼伤。 二、事故原因1、直接原因水洗塔充装填料距反洗结束，时间间隔两小时，水中CO+H2析出与塔空气形成爆炸性混合气体,在向塔填加铁质拉西环时，铁质拉

17、西环相互碰撞产生火花，引起水洗塔爆鸣。2、间接原因2.1生产车间在检修前的工艺处理未按岗位工艺技术规程规定执行，与系统隔绝方式未采用加盲板法。 2.2检修人员作业前没有按预定的风险削减措施逐项确认、落实。 2.3间隔两小时重新作业，没有重新进行动火分析。 三、事故防和整改措施1、落实各级人员职责，检修作业要严格执行工艺规程、安全技术规程等规章制度。2、规作业，严格执行“书票证”制度，检修前要对安全防措施逐项确认、落实。作业不。 3、要加大对现场安全监督检查力度，坚决制止“三违”现象。4、加强员工安全责任意识的教育，确保员工组织作业或参与都能“知责、尽责、执责”。案例3：违章交叉作业酿成火险 一

18、、事故经过2004年5月28日16:35时，某检修公司在一生产车间安装管线，当进行到生产车间一管廊柱时，由于风向变化，致使位于上风向安装管线的打磨作业的火花引燃了下风头的置换放空气，酿成火险。经现场人员与时处理，没有造成任何人员受伤和财产损失。 二、原因分析1、直接原因生产车间进行系统置换的不合格气体在打磨作业周围2.5米处放空，没有通知施工单位停止动火作业。2、间接原因2.1生产车间生产主管领导、工艺技术管理人员、生产值班长对置换作业现场的交叉作业情况不清。2.2双方看火人对周围环境掌握不清，没有尽到看火人职责。 三、吸取防和整改措施1、要落实各级人员安全生产职责，进一步完善现场作业管理，做

19、到在保证安全的前提下，实施各项检维修作业和基建作业。2、指挥作业的各级人员要深入现场靠前指挥，对交叉施工作业做好各类事故预案，认真落实现场施工安全措施。3、加大对现场的安全监督力度，全面掌握和有效控制现场各项作业。案例4：异丁醛储罐闪爆一、事故经过某生产装置停车检修与更换催化剂期间，于8月17日晚19:30时，在没有分析罐是否置换合格的情况下，联系检修人员打开异丁醛储罐人孔。打开人孔后，发现罐有残存物料，车间决定在次日早上处理。8月18日凌晨2时15分左右，异丁醛储罐人孔处发生闪爆，生产主任指挥现场人员处理，封堵人孔。在封堵人孔时，储罐再次发生闪爆，火焰从人孔法兰间隙串出，造成两名烧伤。二、原

20、因分析1、直接原因车间对异丁醛储罐做检修前处理的置换方案有漏洞，置换用介质与方法存在问题，造成罐液体残留。2、间接原因2.1在拆开异丁醛储罐人孔前，没有按检修方案进行取样分析，打开人孔端盖后，罐残存异丁醛的挥发，与空气中的氧反应，放热，并达到闪爆条件而发生闪爆。2.2打开人孔后，发现异丁醛储罐存有异丁醛残液，未与时妥善处理，并在闪爆后采取了错误的封堵人孔的做法。三、事故教训与防措施1、要严密制定罐体清洗置换方案，并严格执行。2、要加强对员工应急处理能力的训练，加强对员工基础安全知识、装置基本安全知识的培训，使员工掌握装置物料特性，能与时、正确处理突发事件。案例5：违章操作造成装置爆炸一、事故经

21、过2004年12月30日12时35分左右，某装置当班班长在接替当班操作工监盘时发现气化炉温指示表高达1800（正常指标为1380），在向值班长报告后，对气化炉试图进行降温操作无效，通知工厂调度室同意后对气化炉停车，并向气化炉充氮气降温，停原料油泵。在处理过程中，14时20分左右，2终洗塔突然发生爆炸，将正在气化工号厂房一楼作业和在三楼准备作业的两名员工崩伤，飞溅的物体将在室外的一名劳务工撞伤。三人在被送往医院后，经抢救无效死亡。另外二名在厂房准备作业的检修工人受重伤,还有一名在室外的员工被物体击伤。二、事故原因分析1、直接原因1.1当班主操作工虚填假记录，长达3小时没有采取监控和调节措施，导致

22、炉温度过高，系统严重过氧。在处理过程中，1#终洗塔中的裂解气（一氧化碳、氢气）逐渐通过止逆阀进入2终洗塔，与2#终洗塔已积存的大量过剩氧混合，形成了爆炸的混合物，并达到爆炸极限。1.2当班班长未按岗位操作法规定，经常检查工艺纪律执行情况，在气化炉超温的3个小时没有查看工艺控制指标的执行情况与记录的准确性，未能与时发现气化炉超温的严重问题，导致事故发生。2、间接原因2.1车间工艺管理要求不严，执行上级有关安全管理规章制度不坚决，对重要的工艺参数监督检查不到位。2.2车间没有认真执行有关不得抽调关键岗位人员从事其他工作的规定，抽调此岗位人员做其他工作，造成气化炉岗位值岗人员少。2.3车间对设备性能

23、与工艺流程不熟，对气化炉部过氧引起的后果不清楚。2.4工厂对某些工艺管理要求不严，从严安全管理不精细，有忽于管理和监控的问题。三、事故防和整改措施1、要定期开展安全生产大检查，全面查找事故隐患，做到与时迅速彻底整改。2、进一步强化员工教育，提高全员的责任意识，加强员工技术业务和操作技能的培训。3、对岗位操作法进行深入研究，进一步完善异常情况下的操作和处理手段，补充非正常情况时的处理方案。4、进一步加强生产工艺的管理，强化工艺纪律、操作纪律和劳动纪律管理，严格检查和考核制度。合理安排岗位定员，在任何情况下必须保证要害岗位的人员在岗率。5、发动职工识别生产装置和岗位的风险，严格制定并落实风险削减和

24、控制措施，编制出事故应急预案并做好实际演练工作，提高员工的应急处理能力。6、进一步加大安全投入，完善安全监控措施。案例6：灼烫事故一、事故经过2003年11月20日10:00时，某厂生产车间浓硝酸工段酸库的一名岗位操作工，在装车过程中没有与时对槽车进行检尺，造成槽车罐口向外溢酸。未穿戴任何防酸防护用品，慌乱处理地面的酸液，将左脚面、双腕以与脸局部灼伤。当班班长在协助其处理过程中，亦未穿戴任何防酸防护用品，不慎左脚踩入排水沟将左脚灼伤。二、事故原因1、直接原因岗位操作人员在离岗时没有联系班长顶岗或停止装车，至使检尺不与时而溢酸。2、间接原因在处理溢酸过程中，二人自我保护意识不强，没有穿戴好劳动保

25、护用品，造成灼伤。三、事故教训与防措施1、增强员工遵章守纪的自觉性，把安全防、执行规章制度提高到法律高度来认识，杜绝违章作业。2、对一些日常“三违”现象要严肃处理，不能姑息迁就，工伤不等于功臣。案例7：热煤气发生炉爆炸事故一、事故经过2003年1月3日19时10分，胜利石油管理局河口社区西区锅炉房3号热煤气发生炉在调试运行期间发生爆炸重大事故，造成6人死亡，3人轻伤，直接经济损失43. 5万元。事故设备为BG3.0-3Q型煤气发生炉，是生产煤气的定型产品，夹套式反应容器，炉体水夹套径为3000mm，外径为3400mm，炉体承压部位3656mm，夹套介质是煤水混合物，设计压力0.3MPa，通过燃

26、料煤在煤气发生炉炉膛氧化，还原反应产生CO、H2等可燃气体作取暖锅炉燃料。煤气发生炉爆炸后，夹套板从顶部撕开并向下翻转180。炉体下部与锥形灰斗连接处断裂，分离成两部分。煤气发生炉进风口防爆片破裂，炉体夹套上的人孔盖打飞，煤气管至旋风分离器处上部管道上的方形人孔盖炸飞。二、事故原因分析1、直接原因1.1热煤气装置在调试试运行阶段，因故障处理不当，导致煤气发生炉夹套壁上顶板处使用温度超温，引起煤气发生炉夹套壁上顶板材料强度下降发生开裂，是造成这起事故的直接原因。1.2 17时左右，煤仓下煤不畅，煤气出口温度偏低，调试人员在装置出现异常时未果断停炉，而采取人工捅煤的方式处理，因煤层变薄，局部烧穿引

27、起偏烧，导致套局部直接受火焰燃烧，同时，操作人员严重违规，关闭汽包蒸汽出口阀门，导致煤气发生炉膛燃层厚度加大。炉膛温度升高，炉膛出口温度达600C，超过最高允许温度50C以上，造成煤气发生炉夹套壁卜顶板处材料使用温度超温，强度下降，导致发生开裂。1.3煤气发生炉炉体下支座与锥形灰斗连接环焊缝焊接质量差是造成事故扩大的主要原因。经计算，正常情况下，0.3MPa的蒸汽进入炉膛后，通过爆破窗、煤气出口管路和下煤孔、出渣装置等处的泄放，压力会迅速降低，炉膛不至于发生爆炸。由于炉体下支座与锥形灰斗连接环焊缝焊接质量差，在煤气发生炉水夹套套开裂，蒸汽进入炉膛使炉膛压力升高的情况下，引起此处焊缝开裂，炉体爆

28、炸分离为上、下两部分。上部分炉体在过热水迅速汽化的作用下上冲，导致在3、4层炉体周围操作的人员伤亡，是事故扩大的主要原因。2、间接原因2.1实施该工程的创新公司，在热煤气工程科研、设计、施工过程中管理混乱，导致工程质量差。管道设计、煤发生炉安装的分包单位均无资质。整套系统存在多处不符合规定的缺陷：控制系统没有自动给水装置，蒸汽调节阀设计、安装不合理，储煤仓角度小造成下煤不畅，煤气站汽水管路设计不合理。2.2 煤气发生炉炉体水夹套顶部存在汽相空间，断口部位钢材组织不连续。造成汽相空间的原因是：2.2.1热煤气装置控制系统没有自动给水装置，水位报警装置设置不合理，导致运行时因缺水而使该部位存在汽相

29、空间；2.2.2 煤气发生炉的设计结构在炉体水夹套的集汽管口平面与水夹套顶板之间存在间距，导致运行时该部位存在汽相空间。由于汽相空间的存在，在炉膛出口煤气温度超温的情况下，金属不能得到有效冷却而致破裂。2.2.3 社区在工程建设中管理制度不落实，施工管理混乱，致使工程质量差。三、事故防和整改措施1、管理上加大执法力度，杜绝非法设计、安装，对产品制造焊接质量严格把关。2、加强煤气发生炉安全附件的研究，保证与时调控，特别是要有安全可靠的温度联机控制系统。3、设计煤气发生炉与其管路、煤仓等应充分论证，保证达到使用技术要求。4、调试人员要有严格的岗前培训，持证上岗，果断处置。案例8：美克硫酸喷出造成灼

30、烫事故一、事故经过2008年4月15日，美克化工XX公司化工分厂炔化装置发生硫酸灼烫事故，使一名操作工脸部和颈部灼伤。在装置进行管线吹扫时缺少一根橡胶软管，装置负责人通知该名操作工去把连接氮气管和废硫酸管的软管（废酸排完后进行吹扫）拆掉拿来用。由于软管带压并有残余的废酸，在确认氮气阀关闭后进行拆卸，在拆卸中硫酸喷出致使该名操作工脸部和颈部灼伤，经简单处理后送往医院进行医疗护理。二、事故原因1、直接原因该名操作工将连接氮气管和废硫酸管的软管直接拆掉，是造成硫酸喷出灼人事故的直接原因。2、间接原因:2.1装置负责人在安排任务时没有考虑到现场危险因素。2.2职工安全意识不强，对现场危险因素认识不足。

31、2.3没有进行劳动保护用品穿戴。三、事故教训与整改措施1、要加强员工的安全教育培训，提高安全技术素质。2、在布置任务的同时，要同时布置安全工作。3、该废酸吹扫用管线在设计上要考虑用固定的钢管代替临时连接软管，并设有泄压和排液阀。4、在进行操作时应佩戴相关的劳动保护用品。案例9：美克“429”爆炸事故一、事故经过2009年4月29日，美克化工化工分厂炔化装置在BYD汽提塔再沸器检修作业中发生爆炸事故，造成一名外包单位人员死亡。接到停车检修通知后，将BYD汽提塔系统排空并进行氮气置换并经分析合格后，将塔的所有人孔和再沸器上下封头打开，开始对塔和再沸器进行检修。再沸器列管的清洗作业由外包单位来进行。

32、该名人员在再沸器（立式）顶部作业，当把部分列管打通后，据介绍，此时上层平台上正进行焊接作业，疑似焊渣溅落入再沸器引发了燃爆。该名作业人员被气流冲出至上层平台反弹后又摔落至作业平台，后经抢救无效死亡。二、事故原因分析1、直接原因由于塔顶部放空管（至乙炔尾气排放总管）与乙炔尾气排放总管连接处没有打盲板导致乙炔气反窜回塔，而再沸器也没有与塔进行有效隔离。时间又过了3天，塔部环境已发生改变，乙炔浓度过大，达到了爆炸极限，经焊渣作用发生燃爆是此时事故的直接原因。2、间接原因2.1公司未认真开展作业前安全风险分析。本次检维修违背了作业前风险分析的容要涵盖作业过程的步骤、作业所使用的工具和设备、作业环境的特

33、点以与作业人员的情况等规定，以与未实施作业前安全风险分析、预防控制措施不落实不得作业的规定。2.2没有严格执行作业许可管理。根据规定，企业要建立相关作业许可制度，对动火作业、设备检维修作业等危险性作业实施许可管理。2.3多工种、多层次交叉作业时，没有统一协调，采取相应的防护措施。三、事故防和整改措施1、企业各级领导、职能部门务必高度重视，不断总结经验，建立完善行之有效的事故预防控制与应急机制，特别是作业现场安全监督监管。2、发动职工识别生产装置和岗位的风险，严格制定并落实风险削减和控制措施，编制出事故应急预案并做好实际演练工作，提高员工的应急处理能力。3、认真吸取事故教训，应对同一生产经营项目

34、、场所承包单位的安全生产工作实施同一协调、管理、制定施工计划的同时，编制生产安全计划，保障承包单位生产安全和整个项目、场所安全。4、检修项目负责人应与设备使用单位负责人共同检查，确认设备、工艺处理等满足检修安全要求。5、检修方案中应有安全技术措施，并明确检修项目安全负责人。检修施工单位应指定专人负责整个检修作业过程的具体安全工作。案例10：云维 “731”中毒窒息事故一、事故经过项目进入试生产运行近一年后，设备、管线等需要清洗检修、更换催化剂等。于是由各生产工艺工段先提出初步方案，报云维化工精制研究后确定了公司2011年8月更换催化剂与大检修停车方案，确定了炔化工段和精制工段从7月24日至8月

35、5日停车检修工作安排。事故发生地点是炔化工段的炔化第一反应器（R-101）顶层平台人孔位置。7月24日起炔化系统开始停车，炔化工段生产工艺操作人员在7月26日至27日期间，对R-101反应器进行了拆断乙炔进气管（附氮气管），对有关物料管进行抽堵盲板等作业，然后对R-101先后进行水洗、杂空置换、蒸气蒸反应器等前期工作。7月28日下午14时清洗公司进入开始清洗，7月29日上午8时后清洗公司人员进入反应器部开始清洗，至下午14时清洗完毕。清洗验收应该由炔化工段验收。7月30日上午维修工段检修人员拆下位于R-101反应器顶部的减速机与搅拌短轴（需要更换短轴）。因为准备开车，7月30日炔化工段长田大勇

36、带人接通了乙炔气管（附氮气），当时管大约有0.080.09MPa的氮气，接通后由管路阀门关闭在管。同时，盲板全部拆掉，共拆掉5块盲板：分别是新鲜催化剂管、甲醛管、催化剂循环管（2根）、冷凝回流管。7月31日中午1点，经过动火批准后，检修工段约6-7人开始上R-101顶部换短轴（当时R-103也在焊电机座），到下午大约5点多种，已完成了90%的工作量。7月31日下午5时左右，炔化工段段长田大勇通知员工去精制工段，到了加氢反应下，田大勇叫邹玉忠、马开斌等3人抬软梯上到R-101反应器，此时炔化工段员工燕材、朱崇刚、金玉、王燕波、林飞也到了现场，田大勇要求从R-101入孔放入软梯后，他准备下去看有无

37、遗漏物品在，马开斌说先别下，我去底下放放水，于是就和朱崇刚、金玉、王燕波往反应器一层去了，马开斌到了底部放水，另3人完工后又回去了。这时现场平台上有机修工6-7人，炔化工段员工8人，各自工作时，邹玉忠听见响声，就从R-101入孔往下看，看见田大勇的灰白色裤子（罐较黑），躺在下面，就高喊“田师掉下去了。”邹玉忠估计缺氧，就跑到R-103反应器找杂空管（空压机输出压缩空气的皮管），拖了一根过来，在这过程中，又听见两声响，是林飞和燕材掉下去了。这时他人帮助插进了杂空管。邹玉忠看无人打报告领导，就急忙打廖明昆经理手机，报告说：“廖师，田师掉进反应器了。”廖明昆接报后，急忙从办公室往现场跑，边喊：“王彬

38、，快到炔化第一反应器。”安全员王彬也急忙跟着到了反应器三楼人孔处，看见经理廖明昆也到此处。廖明昆对着人孔往里面喊“田大勇，田大勇”，没回音，廖明昆就上到人孔处准备进入反应器里，王彬就告诉廖明昆里面情况不明，不要盲目下去，廖没听，还是下去了，王彬跟着就上到人孔处，此时廖明昆的头部已距人孔处1米左右，王彬就喊“廖师，廖师，情况不明，赶快出来，我们想别的办法。”王彬一转眼，廖也掉下去了，王就跳回楼面，叫大家赶快实施救援，此时大约是下午17时23分。王彬打向云维集团消防二中队报警，并报120急救，之后王喊人去门口等车，邹玉忠就答应着去了。另一方面，在田大勇掉下时，维修工段副工段长廖玉华正埋头在减速器工

39、作，听见响声、喊声后了解到田大勇掉下去了，说当时一下急蒙了，走了两圈，头脑很乱，周围的人也乱，后清醒过来，就对着人孔往下看，约几秒钟，觉得头昏眼花、呼吸困难，知道缺氧，就和唐超拿皮管往里送风（这根皮管是工艺上用的，一直有风，在焊接施工中清扫过螺丝眼），隐约听见有人说可能是氮气，又不敢用了，又从人孔抽出来。这时高祖波副经理也过来，2人就去找皮管源，证实是压缩空气确认后就把管插入人孔，之后，廖玉华看见2个小伙子在旁边（震和另外1人），就说快去找空气呼吸器，3人一同去值班室取空呼，中途看见廖明昆经理从办公室往这边跑，没顾上打招呼。很快空气呼吸器拿到现场平台，金玉和朱崇刚穿好空气呼吸器带着旁边绳索（头

40、天拆反应器安全阀用的工具），下到反应器，把4个人先后吊了上来（次序是廖明昆、燕材、田大勇、林飞）。人吊上来后放平躺在平台上，在吊第4个人时，救护车已到了，然后就送花山医院急救。从事故发生至人员救出来，大约花了20分钟左右时间，4个人被救出后，金玉和朱崇刚从软梯爬出，受惊和劳累过度，被同事从三楼背下，由巡逻车送医院救治。二、事故原因分析根据企业职工伤亡事故调查分析规则，经事故调查组多次深入现场对作业环境、作业条件和使用的劳动用品和设备维修时所采取的防护措施进行实地勘查，同时，对事故发生时现场作业人员和事故救援过程中的相关人员调查询问，并走访了企业其它人员，在查阅了相关文件、安全操作规程、安全生产

41、责任书、职工安全培训记录、劳动防护用品发放记录、文件材料、会议记录、检查记录、整改通知书与与企业签订的安全生产责任书，依据GB6441-85的要求,调查组一致认为,导致本次事故发生的原因如下：1、直接原因1.1炔化反应器R-101在清洗结束后，又被连接上管道（抽掉盲板），管道中的氮气仅靠阀门控制关闭，时间又过了2天，反应器部环境已发生改变，缺氧或氮浓度过大，已处于不安全状态是直接原因之一。1.2炔化工段工段长田大勇安全意识淡薄，违章进入受限空间，因窒息（或吸入氮气）瞬间失去知觉，掉入反应器底部，是直接原因之二。1.3员工林飞、燕材缺乏安全常识，盲目施救（燕材恢复中已完全记不得当时情况了），公司

42、经理廖明昆，基于同样原因，也随之掉入，是直接原因之三。2、间接原因2.1公司未认真开展作业前安全风险分析。本次检维修虽然制定了更换催化剂与大检修停车方案，但该方案仅对“更换加氢催化剂”的工作任务进行了风险分析，违背了作业前风险分析的容要涵盖作业过程的步骤、作业所使用的工具和设备、作业环境的特点以与作业人员的情况等规定，以与未实施作业前安全风险分析、预防控制措施不落实不得作业的规定。2.2没有严格执行作业许可管理。根据规定，企业要建立作业许可制度，对动火作业、进入受限空间作业、破土作业、临时用电作业、高处作业、起重作业、抽堵盲板作业、设备检维修作业等危险性作业实施许可管理。2.3本次事故中，仅对

43、动火作业实施了许可证管理。对“进入受限空间作业、抽堵盲板作业、设备检维修作业”未执行相关管理规定。表现在个别领导带头违反规定，酿成事故与扩大了事故损失。2.4作业过程中安全监督检查控制预防措施力度不够，公司领导安全意识淡薄，未认真听取和采纳安全技术人员的建议和意见，安全技术人员权力较小，对违章违规行为无力制止，致使安全管理规章制度没有足够的权力机制去推行，安全管理规章制度大打折扣。2.5现场安全管理有疏漏。事故中人孔处按规定应在部环境、条件变化后挂上“危险，禁止入”的警示牌，但没有。2.6管理脱节。表现在承包商清洗公司完工后，没有与时和炔化工段对接验收与清理现场杂物或检查有无遣漏工作项目，这一

44、脱节也造成了工段长田大勇违章进入检查的盲目冲动行为。2.7公司在选人用人上忽视安全技术和安全常识等方面的综合考虑，安全教育培训和管理不严。2.8贯彻落实各级政府对安全生产管理的政策措施不够彻底，安全生产非法和隐患举报奖励制度未认真落实。规章制度还不完善，没有很好落实。综上所述，这起事故直接原因是由“三违”（违规操作、违章指挥、违反劳动纪律）造成的；间接原因是安全意识淡薄，管理松驰，安全措施不力，没有科学施救，致使事故扩大化。三、事故教训与整改措施作为一个国有企业犯了这么一个“低级”错误，暴露了企业安全生产管理中仍然存在诸多薄弱环节，特别是在监督管理层，存在安全意识淡薄、管理松驰、“安全第一，预

45、防为主”的思想认识不深，少数领导干部没有正确把握安全与效能的“度”，未严格落实事故预防、全员全过程监管、事故应急反应等措施，所以健全和完善规章制度，从思想上、行动上全面落实安全生产规章制度和责任、开展反“三违”和“三不伤害”的教育培训是当务之急。本次事故的一个重要特点，就是公司经理、工段长集事故的领导责任、直接责任、主要责任于一体，自身成为违章受伤害人员，也给公司造成了极大损失。再次证明安全规章、规程是用血写的铁的纪律，安全生产是自然科学和社会科学的集合体，要用科学的态度、科学的精神、科学的手段来管安全，不可存有侥幸心理和冒险蛮干的动机，否则发生事故只是迟早的事，事故伤害后果也会进一步扩大。现

46、就事故调查中反应出的问题，事故调查组提出以下整改意见：1、云维集团要以此次事故为教训，举一反三，全面开展安全生产培训教育，开展“反三违”和“三不伤害”教育培训活动，特别要加强工段长、班组长的教育培训，要实行全员持证上岗，要全面实施考试考核，不合格的不能任职、不准上岗。2、进一步强化企业在设备开、停车、检维修、小改小革等临时性特殊作业中的安全管理力度。这类作业由于环境不熟悉、环境复杂且经常变化，员工交叉作业，分阶段作业，单位人员较多，作业过程中涉与较多的许可作业，事故隐患具有多样性、可变性和随机性，经常出现程度不同的伤害事故。因此，企业各级领导、职能部门务必高度重视，不断总结经验，建立完善行之有效的事故预防控制与应急机制，特别