妇产医院急诊科规章制度汇编_(2).doc

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1、 目录一、廉洁行医制度2二、请示报告制度3三、急诊科工作制度3四、急诊科预检分诊制度5五、急诊抢救室工作制度5六、急诊留观制度6七、急诊出诊抢救制度7八、涉与法律问题伤病员处理方法7九、急诊科突发公共卫生事件处置预案8十、急诊观察室工作制度8十一、救护车使用制度9十二、危重病人救治绿色通道制度9十三、病历书写制度10十四、处方书写制度11十五、医嘱制度13十六、差错、事故登记报告处理制度14十七、医疗缺陷管理制度151.医疗缺陷管理制度152.医疗缺陷围说明173.医疗缺陷登记、报告、处理制度19十八、出、入院制度21十九、知情告知谈话制度21二十、病人知情同意签字制度23二十一、医务人员履行

2、告知义务制度24二十二、无菌操作制度26二十三、消毒药械管理制度27二十四、合理使用抗生素制度28二十五、医务人员职业防护工作制度30二十六、药品不良反应报告制度32二十七、首诊负责制度33*妇产医院急性心肌梗死质量控制评价流程36*妇产医院心力衰竭质量控制评价流程37*妇产医院肺炎质量控制评价流程38*妇产医院脑梗死质量控制评价流程39*妇产医院发生输血反应处理流程40*妇产医院医嘱执行工作流程41*妇产医院医疗不良事件报告、处理流程42一、廉洁行医制度1、遵守医德规，救死扶伤，实行社会主义人道主义，尽职尽责，全心全意为病人服务，任何时候不准以冷、硬、推、拖的态度对待病人。2、坚持原则，不以

3、医谋私，不开人情处方、人情病假或病情不相符合的诊断书或假报告。3、严格执行医疗护理常规，按病情选用恰当药物和必要检查，不得小病大治，开大处方，乱检查，增加病人或单位经济负担。4、不收受和索取病人或家属的红包与礼物，不承受病人宴请，如无法绝，可通过组织妥善处理。5、根据医院管理条例，严格控制乱用滥检等损害病人利益的行为，不得以患者名义为自己或熟人开“搭车”药，做“搭车”检查。不得为拉关系，把自费项目改为公费项目，或少收费，不收费。6、遵守药品管理法和医院规章制度，不私自向病人销售药物或推销非医疗性商品。7、未经批准不得在外兼职或利用业余时间在院外行医，谋求私利。8、爱护医院仪器设备、药品与其它公

4、共财物，不浪费、不侵吞、不损坏，不以公物做人情。9、遵守劳动纪律和医院各项规章制度，坚守岗位，不擅自离岗或上班办私事。二、请示报告制度凡有以下情况，必须与时逐级向有关部门与院领导请示报告。1、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、法定传染病与突发公共卫生事件，必须动员全院力量抢救的病员时。2、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术应用时。3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。4、发生医疗事故或严重差错时。丢失或损坏贵重器材和贵重药品，发现成批药品失效或变质时。5、收治涉与法律和政治问题与有自杀迹象的病人时。6、重大经济开支报批时。7、增补、修改医院规章制度、技术

5、操作常规时。8、工作人员因公出差、院外会诊、承受院外任务时。9、参加院外进修学习、承受来院业务进修人员时。三、急诊科工作制度 1、医院应设置急诊科，实行24小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等与时连贯的服务。 2、医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。 3、急诊科应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60，各临床科室应选派有临床工作3年以上的医师参加急诊工

6、作，轮换时间不少6个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。 4、医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。 5、急诊科一入院一手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心与时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。 6、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应与时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。 7、急诊室各类抢救药品与器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，

7、放置固定位置，便于使用，经常检查，与时补充、更新、修理和消毒。 8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。 9、急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，与时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天(72小时)。 10、要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉与法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，与时向有关部门报告。 11、急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急

8、诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。四、急诊科预检分诊制度 1、预检分诊处护士必须熟悉业务，责任心强。 2、预检护士必须坚守岗位，临时因故离开时必须由护士长安排能胜任的护士代替。 3、预检护士应热情接待每一位前来就诊的患者，简要了解病情，重点观察体征，进行必要的初步检查，尽量予以合理的分诊。遇有分诊困难时，可请有关医生协助，与时做好分诊登记。 4、根据“重病优先”的原则，优行安排病情危重患者诊治，危急病人先抢救后挂号。 5、对危重患者，一边予以紧急处理，一边与时通知有关医护人员进行抢救。 6、遇有严重工伤事故或成批伤病员时，应立即通知科主任与医务科或院总值班，组织抢救工作。对涉与

9、刑事、民事纠纷的伤病员，应与时向有关部门报告。 7、掌握急诊围，做好解释工作，对婴幼儿与老年患者酌情予以照顾。五、急诊抢救室工作制度 1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何J睛况不得占用，设有危重症抢救流程图。 2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。 3、药品、器械用后均需与时清理、消毒，消耗部分应与时补充，放回原处，以备再用。 4、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 6、每周须彻底清扫、消毒一次，室禁止吸烟。 7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 8、每次病

10、员抢救完毕后，主持者要与时做现场评论和初步总结。六、急诊留观制度 1、留观察对象： 1)病情需要住院，但无床位且一时不能转出，病情允许留院观察。 2)不能立即确诊，离院后病情有可能突显变化者。 3)某些病症如：高热、哮喘、腹痛、高血压等经治疗病情未稳定者。 4)其他特殊情况，如：已明确诊断但经短期治疗能恢复者，但传染病、精神病患者不予留观察。 2、留院观察病人应建立留观察记录，与时记录病情变化、检查、治疗、护理等情况。留观记录在急诊科保管一般保管一年。 3、观察室环境要清洁、安静；被服要随时更换；值班护士要与时巡视病房，按医嘱进行诊疗护理；严密观察病情，与时发现病人病情变化，与时处理和报告医生

11、并做好记录，与时排除输液故障。 4、留院观察时间一般为24小时一7天，特殊情况除外。 5、危重病人，值班医生应与时向病人家属交代病情，取得家属的理解并下达病危通知书，请家属签字，如处理上有困难或家属有意见时，应与时向科主任汇报。 6、值班医师下班前应巡视一遍病人，写好交班记录，并在床旁交接班。 7、对可以离院的病人，值班医师应视情况予以带药并详细交代须知，在急诊病历和留观记录上做好记录。七、急诊出诊抢救制度 1、急诊科安排好每日的出诊人员，值班人员要坚守岗位，随时待命，保证随叫随到。急诊确保24小时通畅。 2、当接到出诊时，应问清出诊地点、与基本情况，并详细做好记录。出诊班在接到通知后必须在5

12、10分钟出诊。 3、到达出诊地点后立即检查病人并进行相应的处理，病情特别危重或不宜搬动的病人要就地进行抢救，待病情稳定后再行护送。护送途中密切监护病情的变化，病人到院后要协助急诊医师进行处理，并做好病历书写与交接班工作。 4、参加大批伤员急救出诊任务时，要服从急救现场指挥，协同其他医院急救出诊人员共同做好抢救工作。 5、救护车、出诊箱与药品、器械要随时保证完备无缺，随时处于待命状态。每日交接班时必须逐样清点。八、涉与法律问题伤病员处理方法 1、对于刀枪伤、他杀、交通事故、斗殴致伤与其他涉嫌法律问题的伤病员，医护人员应实行人道主义精神积极救治，同时应增强法制观念，提高警惕。 2、预检分诊护士应详

13、细的做好分诊登记，并立即报告保卫处。病历书写应尽量实事、准确清楚，检查应全面仔细。 3、开具诊断证明时要实事。对医疗工作以外的问题不随便发表自己的看法。 4、若系昏迷病人，必要时须请保卫处人员与陪送者共同检查其财物，有家属在场时应交给家属，若无家属由保卫处代为保管，但同时应有两人签字写财物清单。 5、若是吸毒病人，必要时须将病人呕吐物、排泄物留下，送毒物鉴定。6、涉与法律问题的伤病员在留观察期间，应有家属或公安人员陪护。九、急诊科突发公共卫生事件处置预案 1、急诊科全体人员服从医院突发公共卫生事件领导小组统一领导。 2、科室存有全科医护人员要求全科医护人员保持通讯通畅，离开本市必须报告科主任、

14、护士长。 3、接到有关突发公共卫生事件警报后，值班人员立即报告医务处科院值班。 4、科主任与护士长遵照领导小组的指示安排科室医护人员，科室医护人员必须无条件服从科主任或护士长的临时安排。 5、急诊科的任务： 1)出动救护车到救灾现场，寻找并救护伤员；检伤分类；现场急救(根据不同的伤情、给予不同的处理)；运输和疏散伤病员。 2)对送到急诊科的病人进行院救治。十、急诊观察室工作制度 1、对不符合住院条件，但根据病情尚须观察的和必须就地抢救的病人，可留观察室进行观察和救治。 2、各种收容于留察室的病人，由各科急诊医师严密观察病情和治疗。凡此类病人必须建立正规病历，开好医嘱，随时记录病情与处理经过，留

15、察不宜超过三天。 3、对留察病人由急诊医师早晚各查房一次，重病随时诊视。必要时应请求上级医师指导。疑难危重病例，应与时报告上级医师查诊，与时修订诊疗计划。 4、急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并与时记录、反映情况。 5、值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到，床边看视，以免贻误病情。 6、严格执行交接班制度，坚守岗位，保证病人得到与时治疗。十一、救护车使用制度 1、救护车专供抢救运送病人使用，兼拿血和送住院病人回家。 2、司机要轮流值班。救护车一般由急诊科调度，特殊情况时要通过院办调度。3、值班救护车平时停放于绿色通道门口，做好检修保养和必要的消毒工作，保证与时、安全使

16、用。 4、建立车辆出车登记，每次出车均应由司机将出车地点、开车时间、到达时间、到院时间、公里数、耗油量登记清楚并签名。5、救护车外出救护应按标准收费。十二、危重病人救治绿色通道制度1、开设绿色通道的目的为认真贯彻执行“三个代表”的重要思想，把人民群众的利益放在首位，保障急危重病人得到有效救治，提高危重病人抢救成功率，最终达到提高人民健康水平的目的。2、医院绿色通道的围1）心肺骤停2）直接危急生命的各科急危重疾病（如各种原因引起的休克、昏迷、严重中毒、严重复合伤、大出血、严重心肺功能衰竭等）。3）110、120、122所送病情较严重病员，无家属陪护者。3、医院绿色通道的措施符合医院绿色通道围病员

17、来院接诊后，应采取下述措施：1）接诊后即开通静脉通道与监测生命体征。2）与时传呼相关临床、医技室医生。3）对危重病员由医生或护理人员陪同边抢救、边检查，并在处方、检验、用血与辅助检查申请单上加盖绿色通道章，优先付款，优先检查和治疗。4）与时请上级医生与多科会诊，必要时通知总值班与医院急诊抢救小组。需住院或手术病员，与时与相关科室联系并由医生或护理人员送达。十三、病历书写制度1、病历书写的一般要求：1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。2）各种症状、体征均须应用医学术语，不

18、得使用俗语。3）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。4）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。5）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。6）日期和时间按24小时制书写，如1999年7月30日16:52。7）病历的每页均应填写病人、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写、性别、住院号与日期。2、门诊病历书写要求：1）主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象与治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。2）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上

19、复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。3）重要检查化验结果应记入病历。4）每次诊疗完毕做出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提与上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊容与今后诊断计划，以便复诊时参考。5）病历副页与各种化验单，检查单上的、年龄、性别、日期与诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。十四、处方书写制度1、医师处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科。2、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配发药。3、有关毒、麻、限

20、制药品管理，遵照毒麻、限制药品管理制度与国家有关管理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作5-7年以上的医师，经院长批准，可授予麻醉处方权。4、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。5、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性疾病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。6、医师不得为自己与直系亲属开处方。7、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分组权限对照签字留样卡片严格执行，不准超过权限围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并于登记。8、药房每月对全

21、院处方进行抽查并做出分析，对重大错方应与时汇报，与时解决。9、处方一般用签字笔、圆珠笔书写，一式两份，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文和拉丁文书写。急诊用急诊专用处方书写。10、药品与试剂名称、使用剂量，应以中国药典与卫生部、省厅颁发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。11、处方药品数量；一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合计要标明数量和单位，溶液不许注明

22、含量浓度，以瓶为单位，标明数量。12、一般处方保持一年，毒、麻药品处方保存三年，麻醉处方保存五年，到期请示院长批准销毁。13、医师处方药自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现即于严肃处理。14、药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告医务科检查处理。15、药剂人员与医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况报请业务院长批准后，方有处方权。十五、医嘱制度医嘱一般在上班后二小时开出，要求层次分明，容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签

23、名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要与时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。医师无医嘱时，护士一般不得给病

24、员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并与时向住院医师报告。7.试用期医师医嘱必须经上级医师签名后方可执行。8.每月25日定为重整医嘱日（如遇星期日可提前或延迟一天）。十六、差错、事故登记报告处理制度1、医务科、护理部与医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因与后果，务必做到与时、准确并与时组织讨论总结。2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人与时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，

25、并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人与所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。3、差错、事故发生后，如不与时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。4、差错、事故发生后，医务科护理部与其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。6、查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死

26、者家属与时提出尸检要求，要有书面要求与家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过 24 小时，冬春季不得超过 48 小时。7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属与单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。十七、医疗缺陷管理制度1.医疗缺陷管理制度凡是违反医疗质量标准与诊疗规、操作规程、常规的问题，都可称医疗缺陷。医疗缺陷围非常广泛，在整个医疗护理过程中都可出现，涉与到医疗管理、诊断、治疗、手术、护理

27、等方面。控制医疗缺陷的发生，只有对可能出现的医疗缺陷都进行有效的控制，才能最大限度的保证医疗质量。为有效防或减少医疗缺陷的发生，特制定此管理制度。（1）加强医德教育1）医院各级领导要把医德教育，搞好医德医风建设列入重要的议事日程，要认真贯彻推行医务人员职业道德规。2）科主任要以身作则，从思想上重视医疗工作，经常结合本科实际工作情况进行医德医风和医疗教育，树立“以病人为中心，以质量为核心”的观念，努力改善服务态度，全心全意为病人服务。（2）加强医疗技术管理，做到防微杜渐1）健全规章制度，明确各级人员职责，制定合理的技术操作规程和质量标准并严格执行，努力改变有章不循的恶习是防止医疗缺陷的关键，培养

28、医务人员认真负责、一丝不苟的工作作风是防止医疗缺陷的重要保障。2)加强医师病历书写、病种质量管理和手术操作规化，严格执行手术分级管理方法与分级标准与三级医师查房制度等规定制度。3）严格按照中华医学会的临床技术操作规，医务人员在医疗工作中应严格执行。4）加强年轻医务人员“三基”培训，练好基本功。5）抢救危重病人、重大手术、开展新技术与疑难重症病例讨论，分管领导和医务科要亲临参加，与时发现问题给予解决。（3）抓住关键和薄弱环节，重点防1）急危重和疑难病人是医疗安全的重点，医务科要深入检查和协调好此类病的诊治工作。经治医师要向科主任或上级医师汇报诊治情况，若需全院会诊，科主任向医务处告，由医务科负责

29、组织全院会诊。2）外科、妇产科、急诊科、儿科是发生医疗差错和医疗事故的高危科室，要重点加强管理，增加防意识。3）节假日医务人员思想不集中，容易放松警惕，工作忙乱时失误率高，应与时提醒或采取必要的措施，防患于未然。（4）要抓好医疗差错的管理，对发生的差错，科室要认真组织讨论，找出原因，吸取教训，制定防措施1）严禁跨专科、跨专业收治病人，病人的诊治涉与几个科室时，要认真贯彻执行“首诊负责制”和提倡协作精神，严禁发生科室间相互推诿，相互扯皮。2）严格新技术临床应用的管理，新技术开展前，临床科室要填写“申请书”经科主任审查，经医院分管院长或医务科批准后方可实施。3）完善差错、事故报告制度，严格检查考察

30、，认真处理，并与奖金挂钩。对隐瞒不报或多次发生差错事故者应给予相应处理。2.医疗缺陷围说明医疗缺陷包括医疗差错、医疗事故等。（1）医疗差错凡在医疗工作中，由于工作人员未按制度与常规执行，造成了医疗错误，但未给病人造成严重不良后果，即未构成医疗事故者，属医疗差错。查体中遗漏重要体征或记录不符，影响诊断或治疗者。病程记录对病情变化未与时反应，影响刀病人诊断治疗与预后者。对上级医师查房指示、医嘱未执行或执行错误；对上级医师查房无记录或记录不与时；或上级医师对下级医师的报告不按规定处理者。开错医嘱和处方（包括、药名、药剂、计量、部位、用法等）已用于病人，未造成严重后果者。各种检查治疗未按操作常规进行，

31、增加病人痛苦或影响病人检查结果者。入院记录、再次或多次入院记录未在患者入院24小时完成；出院记录未在患者出院后24小时完成；死亡记录未在患者死亡后24小时完成；为抢救急危患者未能与时书写病历的，未在抢救完毕后6小时据实补记。误遗异物在病人体，未造成严重后果者。术中误伤其它器官，经与时处理未造成严重后果者。手术通知单开错床位或接错病人，已将病人送进手术室，经与时发现纠正者。麻醉选择不当，用错药，麻药过量，经与时纠正未造成不良后果者。麻醉操作不当，损伤其他组织未构成事故者。硬膜外麻醉术后遗忘拔管，将病人送回病房者。（2）医疗事故医疗机构与其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门

32、规章和诊疗护理规、常规，过失造成患者人身损害的事故。擅离职守，贻误诊治和有效的抢救时间。对危、急、重病人不积极抢救，随意转院、转科而贻误，丧失有效的抢救时机。对不能诊治的疑难病症或不能胜任的技术操作，不按规定请示上级医师，不执行上级医师指导擅自处理，或上级医师对下级医师的报告不按规定与时处理。手术中违反操作规程，开错部位、摘错器官、损伤其它组织器官，或遗留器械、纱布等异物在病人体。助产中不认真观察产程进展，违反助产原则和操作规程。麻醉中选错麻醉方式、部位、用错麻药、麻药剂量错误。不实行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，引起严重感染或交叉感染。诊疗用药违反禁止或过敏试验规定。药剂工作中配错药方，发

33、错药物，标错用法，用量。护理工作中违反查对制度和技术操作规程，不按时交接班，或不遵医嘱，护理错误。检验、病理、理疗、放射、同位素等检查治疗工作中不负责任、发生差错、直接影响与时准确诊治。行政、后勤系统管理混乱，常用急救药、物质配备不足，设备与其它设施维修保养不善，直接影响与时准确治疗。3.医疗缺陷登记、报告、处理制度（1）各级医务人员必须以高度的责任心，严格执行各项规章制度与临床诊疗操作规，严防差错事故发生。（2）院科必须建立差错事故的防措施和登记工作，与时登记发生的差错、事故的经过、原因、后果。科室负责人与时组织讨论，总结经验，吸取教训，提出整改措施，防止再度发生。（3）发生严重差错、事故后

34、，要积极组织抢救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，并按医疗事故处理条例和重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定报告程序逐级上报。（4）发生严重差错或事故后与时做好各种有关记录，在规定时间完成病历，病历资料、病人的标本、检验报告与造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，若需要封存时，医患双方共同对实物进行封存和启封，并通知质控办参加，实物由医院保管。（5）差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织医院学术会或有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。（6）发生差错、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发

35、现时，须按情节轻重给予处理。（7）为弄清事实真相，并注意倾听科室和当事人的意见，讨论时可允许人参加，允许个人发表意见。决定行政处分或经济赔偿时，领导应进行思想工作，并达到教育的目的。（8）院科两级应定期组织分析差错事故发生的原因，应提出防措施。（9）对已发生的医疗事故，按医疗事故处理条例的有关规定处理。（10）对已处理终止的医疗纠纷、事故案例的材料，要妥善保管，整理装订，年终归入医院档案室。十八、出、入院制度1门诊或急诊医师按病情决定病人住院。门诊医师与住院处、病房联系，酌情安排病人入院。病人持住院证到住院处办理住院手续。2. 病人住院应登记联系人、住址、，入院后，医务人员要主动、热情地接待并

36、介绍住院规则和病房有关制度。3. 危重病人需立即抢救者，可直接入院救治或手术，同时补办手续。4. 住院处建立病房住院一览表，负责办理有关住院手续。5. 入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。如病情危重者，由急诊或门诊医师或护士护送至病房，并详细交代有关事宜。6. 主治医师或负责医师决定病人出院，并通知病人，应出具出院后休息证明和交代出院后须知，并提前通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结账单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。7. 病人自动出院者，应在病历中记载清楚，告知病人家属预后与出现意外医院慨不负责。应出院而不愿出院者，应通知有关部门接回或由医院送回。十九、知情

37、告知谈话制度1、病人入院或在实施各种检查、治疗、手术时，医务人员应本着正确、真实、准确告知的原则，以通俗易懂的语言将病人的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等告知病人或其家属，与时解答其咨询，但应避免对患者产生不利后果。2、病人入院时，接待护士要告知病人住院须知、须知、应遵守的诊疗秩序和规章制度、责任护士与护理职责。主管医师要告知病人目前病情、初步诊断，目前需做哪些检查，可采取的治疗方案和方法，拟实施方案和方法的评价与影响病情转归的因素和须知。3、治疗过程中，应常规报告病人入院后各项检查结果，进一步治疗方案、用药情况、副作用、须知、病情变化情况等，并将告知容记入病历。4、改变治疗方案时，治疗过

38、程中需改变治疗方案、方法，应与时将更改的原因、依据告知病人并征得病人同意。5、创伤性诊断、治疗前，要将创伤操作的名称、方式、目的、必要性、风险（并发症、意外损害后果）、风险的防、操作的医师、时间、要求病人注意配合的事项等详细告知病人与家属，并签署同意书。6、特殊用药、大型检查、输血前，要告知病人或家属其目的、指征、副作用、费用等情况，并征得病人或其家属的同意后方可进行。7、病人出院时，必须告知病人目前的健康状况，出院后须知、用药、饮食与复查时间等。8、对无行为能力与限制行为能力人与特殊状况下的病人，住院时要特别告知，应告知家属或监护人，要求他们做好院护与监护。明了的语言，注意说话的方式和态度，

39、要耐心、体贴和关怀，态度亲切和蔼，语言温和，避免恶性刺激，讲究告知的艺术和效果。9、要正确处理知情同意书与保护性医疗制度的关系，表达人性化的知情同意，根据病人不同的心理素质，不同的疾病，区别对待。在向患者家属告知时同时还要注意保护患者的隐私权。10、对病人的告知谈话，一般的入院、诊疗由主管医师、护士进行；特殊诊疗用药、检查等由主管医师和主治医师两级医师进行；危、重、疑难、大手术由科主任进行；有纠纷倾向的告知谈话要有医务科人员参加。二十、病人知情同意签字制度1、病人知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，拟定实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员

40、已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务。2、诊疗活动中，在对病人实施手术治疗、特殊检查或治疗与尸解时应执行签字同意制度。以下情况均应签署同意书：各种手术与麻醉；有创伤性、危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗（如输血治疗等）；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗；对死因有异议需尸解；其他需要事后证明已得到病人（或相关人）认可的事项。3、知情同意书中条款要完善，意思表示要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法。容包括：项目名称、目的、适应症、风险（可能发生的意外、并发症

41、与不良后果）、防措施、患者述，患者与相关人员签名，日期时间，医生签名。4、签字同意的第一资格主体是患者本人，只有患者本人有权处置自己的身体所以同意书的签字应是：患者为完全行为能力人时由患者本人或授权委托的代理人；患者为无行为能力或限制行为能力人时由其监护人即法定代理人或近亲属或者关系人签字（注：近亲属首先是配偶，依次为父母、子女、兄弟、姐妹、堂亲、表亲）；手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托人签字；抢救手术无法取得患者意见，有无家属或关系人在场时，经治医生应提出处置方案，在医务科长或主管院长批准后实施。5、主管医师或上级医师要用通俗易懂、清晰、明了的语言，向病人与家属真实、准确的

42、告知手术、特殊检查、治疗的名称、方式、目的、必要性、风险（并发症、意外与各种损害结果），风险防、操作医师、时间、要求后，方可让病人在知情的情况下签字同意。6、签字谈话必须由本院的主管医师进行，手术签字谈话由两级医师参加，危、重、疑难、大手术的由科主任进行。二十一、医务人员履行告知义务制度根据国务院医疗事故处理条例第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构与其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，与时解答其咨询”的要求。医务人员应当认真履行告知义务，提高法律意识，依法行医，遵守法律、法规。医务人员应当把告知义务贯穿在整个医疗过程中，这是法律赋予医务人员的义务，也是举证责任倒置所

43、要求的，是沟通医患关系的重要途径，也是减少医疗纠纷或医疗事故的重要举措，医务人员必须严格执行。常规告知方面的文书，属于解决医院常见问题的告知。多为固定模式，概况为以下容，可根据不同情况选择告知模式，如住院须知、急诊须知、交费通知书、患者授权委托书、拒绝医学治疗同意书、住院病人外出离院责任书、入住重症监护室（ICU）告知书、病危通知单、自动出院或转院同意书、出院证明书、死亡通知书等。医疗为行为告知方面的文书，属于告知患者病情、治疗或手术方案、风险、特殊检查或特殊治疗（放疗、化疗、介入）等容，由其做出是否承受治疗或手术的同意书，具有较大的灵活性，需要各科室医生根据不同情况填写，概况为以下容，可根据

44、不同情况不同专业选用。手术知情同意书麻醉或镇静知情同意书产科知情同意书产科手术治疗同意书眼科植入、激光治疗近视同意书介入检查（手术）知情同意书化疗知情同意书放疗知情同意书有创性治疗、治疗操作（包括外科）同意书试用药品知情同意书重大手术申请同意书新技术、科研知情同意书药物有关副作用可在知情同意书中告知其他未与容，如门诊病人不远住院、复查各种辅助检查等可在门诊病历或住院病历中记录，必要时患者或近亲属签字。特殊病人的手术同意书（如无家属陪同，有事急诊手术）由医院负责人签字或委托医务处负责人签字。二十二、无菌操作制度1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。2、执行无菌操作前，先戴帽子、口

45、罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器。6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱，并保持清洁干燥，与非无菌物分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。7、无菌盐水与碘酒、酒精或戊二醛等盛放容器、溶液罐每周消毒二次，容器敷料，如干棉球、纱布块等应采用小包装，一经打开，只能用24

46、小时，过期重新灭菌。二十三、消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒、灭菌药械进行监督管理。2、医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资格进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。3、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械进行抽查，对存在问题与时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定查验所需证件，监督进货质量。5、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并有专人负责。6、医院自配消毒液时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人等容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制7、医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果监测结果以备检查。8、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用围、方法、须知；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题与时报告医院感染管理科。9、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭