建筑起重机械设备使用安装相关专项申请表.doc
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1、建筑起重机械设备使用安装相关专项申请表1、 建筑起重机械使用登记申请表2、 建筑起重机械安装(拆卸)告知表;3、起重机械设备中的危险源开工条件审查申请报告; 娄底市泰安起重设备安装有限公司宁乡县建筑起重机械设备安装(拆卸)告知表工程名称春城佳苑二期工程2号栋工程地址宁乡县新康路与春城北路交界处使用单位长沙白马桥建筑工程有限公司项目经理电话施工总承包单位长沙白马桥建筑工程有限公司监理单位长沙华冠工程造价咨询有限公司安装(拆卸)单位娄底市泰安起重设备安装有限公司负责人周亮电话13507443116安装(拆卸)方案有 没有 安装(拆卸)时间 年 月 日设备名称施工升降机规格型号SC200/200产权
2、备案编号湘A8-S-00013本次施工内容安装 拆除 顶升、加节、附着设备出厂编号ZT.SC10100首次安装高度最终使用高度本次安(拆)后的高度设备安装(拆卸)施工中管理人员及特种作业人员名单(空格如不够,可另行加页)每台塔机安装至少配备安装拆卸工5名,每台施工升降机至少配备安装拆卸工3名姓 名工 种资格证编号备 注曹太果安全员湘建安C(2010)140000004安全考核合格证李军安拆工湘A052009000774建筑施工特种作业操作资格证朱海军安拆工湘A052009000775建筑施工特种作业操作资格证王建超安拆工湘A052013000005建筑施工特种作业操作资格证安拆工建筑施工特种作
3、业操作资格证安拆工建筑施工特种作业操作资格证提交的审核资料:1.安装单位营业执照、资质证书、安全生产许可证复印件(验原件)。2.安拆单位专业技术人员,专职安全生产管理人员,安装、拆卸和维修特种作业人员名单及证书复印件(验原件)。3.与使用单位签订的安装、拆卸合同及安全协议书。4.编制的建筑起重机械安装、拆卸专项施工方案及时间。5.编制的相应生产安全事故应急救援预案,以及组织安全施工技术交底资料。6.辅助起重机械设备资料。7.法律法规规定的其他有关资料。安装(拆卸)单位意见:审核人:(签字) (公章) 年 月 日使用单位审查意见: 审核人:(签字) (公章) 年 月 日施工总承包单位审查意见 审
4、核人:(签字) (公章) 年 月 日监理单位审查意见: 审核人:(签字) (公章) 年 月 日(本表一式五份,报安监站备案一份,安装单位、使用单位、监理单位、施工总承包单位各一份) 宁乡县建筑起重机械使用登记申报表工程名称春城佳苑二期工程2号栋工程地点宁乡县新康路与春城北路交界处使用单位长沙白马桥建筑工程有限公司项目经理电话设备名称施工升降机规格型号SC200/200起重量出厂编号ZT.SC10100制造厂家江西中天机械有限公司制造许可证号TS2436017-2011设备产权单位湖南沙市建筑工程集团有限公司产权备案编号湘A8-S-00013设备安装单位娄底市泰安起重设备安装有限公司资质等级三级
5、资质证号B3174043250102安全生产许可证号2010000098-02(2)进行安装告知是 否 安装高度安装日期设备检测单位检测意见检测日期安装验收日期验收意见专职设备管理人员专职安全员设备运行使用操作维修人员(空格如不够,可另行加页)每台塔机至少配备司机2名、信号司索工2名;每台施工升降机至少配备2名司机,实行定机、定岗、定责(机长责任制)姓 名工 种资格证编号备 注机长 建筑施工特种作业操作资格证司机建筑施工特种作业操作资格证司机建筑施工特种作业操作资格证司机建筑施工特种作业操作资格证信号司索工建筑施工特种作业操作资格证信号司索工建筑施工特种作业操作资格证使用单位意见:技术负责人:
6、使用单位(章) 年 月 日 施工总承包单位审查意见:审核人:(签字) (公章) 年 月 日 监理单位意见: 总 监: (公章)年 月 日 监督组意 见 年 月 日 登记编号登记审批意见年 月 日 注:本表一式三份,安监站备案一份,返使用单位、监理单位各一份。 需提供的资料:详见宁乡县建筑起重机械使用登记资料目录宁乡县建筑起重机械设备安装(拆卸)告知表工程名称春城佳苑二期工程2号栋工程地址宁乡县新康路与春城北路交界处使用单位长沙白马桥建筑工程有限公司项目经理电话施工总承包单位长沙白马桥建筑工程有限公司监理单位长沙华冠工程造价咨询有限公司安装(拆卸)单位娄底市泰安起重设备安装有限公司负责人周亮电话
7、13507443116安装(拆卸)方案有 没有 安装(拆卸)时间 年 月 日设备名称施工升降机规格型号SC200/200产权备案编号湘A8-S-00013本次施工内容安装 拆除 顶升、加节、附着设备出厂编号ZT.SC10100首次安装高度最终使用高度本次安(拆)后的高度设备安装(拆卸)施工中管理人员及特种作业人员名单(空格如不够,可另行加页)每台塔机安装至少配备安装拆卸工5名,每台施工升降机至少配备安装拆卸工3名姓 名工 种资格证编号备 注曹太果安全员湘建安C(2010)140000004安全考核合格证李军安拆工湘A052009000774建筑施工特种作业操作资格证朱海军安拆工湘A052009
8、000775建筑施工特种作业操作资格证王建超安拆工湘A052013000005建筑施工特种作业操作资格证安拆工建筑施工特种作业操作资格证安拆工建筑施工特种作业操作资格证提交的审核资料:1.安装单位营业执照、资质证书、安全生产许可证复印件(验原件)。2.安拆单位专业技术人员,专职安全生产管理人员,安装、拆卸和维修特种作业人员名单及证书复印件(验原件)。3.与使用单位签订的安装、拆卸合同及安全协议书。4.编制的建筑起重机械安装、拆卸专项施工方案及时间。5.编制的相应生产安全事故应急救援预案,以及组织安全施工技术交底资料。6.辅助起重机械设备资料。7.法律法规规定的其他有关资料。安装(拆卸)单位意见
9、:审核人:(签字) (公章) 年 月 日使用单位审查意见: 审核人:(签字) (公章) 年 月 日施工总承包单位审查意见 审核人:(签字) (公章) 年 月 日监理单位审查意见: 审核人:(签字) (公章) 年 月 日(本表一式五份,报安监站备案一份,安装单位、使用单位、监理单位、施工总承包单位各一份) 宁乡县建筑起重机械使用登记申报表 工程名称春城佳苑二期工程2号栋工程地点宁乡县新康路与春城北路交界处使用单位长沙白马桥建筑工程有限公司项目经理电话设备名称施工升降机规格型号SC200/200起重量出厂编号ZT.SC10100制造厂家江西中天机械有限公司制造许可证号TS2436017-2011设
10、备产权单位湖南沙市建筑工程集团有限公司产权备案编号湘A8-S-00013设备安装单位娄底市泰安起重设备安装有限公司资质等级三级资质证号B3174043250102安全生产许可证号2010000098-02(2)进行安装告知是 否 安装高度安装日期设备检测单位检测意见检测日期安装验收日期验收意见专职设备管理人员专职安全员设备运行使用操作维修人员(空格如不够,可另行加页)每台塔机至少配备司机2名、信号司索工2名;每台施工升降机至少配备2名司机,实行定机、定岗、定责(机长责任制)姓 名工 种资格证编号备 注机长 建筑施工特种作业操作资格证司机建筑施工特种作业操作资格证司机建筑施工特种作业操作资格证司
11、机建筑施工特种作业操作资格证信号司索工建筑施工特种作业操作资格证信号司索工建筑施工特种作业操作资格证使用单位意见:技术负责人:使用单位(章) 年 月 日 施工总承包单位审查意见:审核人:(签字) (公章) 年 月 日 监理单位意见: 总 监: (公章)年 月 日 监督组意 见 年 月 日 登记编号登记审批意见年 月 日 注:本表一式三份,安监站备案一份,返使用单位、监理单位各一份。 需提供的资料:详见宁乡县建筑起重机械使用登记资料目录宁乡县建筑起重机械设备安装(拆卸)告知表工程名称春城佳苑二期工程2号栋工程地址宁乡县新康路与春城北路交界处使用单位长沙白马桥建筑工程有限公司项目经理电话施工总承包
12、单位长沙白马桥建筑工程有限公司监理单位长沙华冠工程造价咨询有限公司安装(拆卸)单位娄底市泰安起重设备安装有限公司负责人周亮电话13507443116安装(拆卸)方案有 没有 安装(拆卸)时间 年 月 日设备名称施工升降机规格型号SC200/200产权备案编号湘A8-S-00013本次施工内容安装 拆除 顶升、加节、附着设备出厂编号ZT.SC10100首次安装高度最终使用高度本次安(拆)后的高度设备安装(拆卸)施工中管理人员及特种作业人员名单(空格如不够,可另行加页)每台塔机安装至少配备安装拆卸工5名,每台施工升降机至少配备安装拆卸工3名姓 名工 种资格证编号备 注曹太果安全员湘建安C(2010
13、)140000004安全考核合格证李军安拆工湘A052009000774建筑施工特种作业操作资格证朱海军安拆工湘A052009000775建筑施工特种作业操作资格证王建超安拆工湘A052013000005建筑施工特种作业操作资格证安拆工建筑施工特种作业操作资格证安拆工建筑施工特种作业操作资格证提交的审核资料:1.安装单位营业执照、资质证书、安全生产许可证复印件(验原件)。2.安拆单位专业技术人员,专职安全生产管理人员,安装、拆卸和维修特种作业人员名单及证书复印件(验原件)。3.与使用单位签订的安装、拆卸合同及安全协议书。4.编制的建筑起重机械安装、拆卸专项施工方案及时间。5.编制的相应生产安全
14、事故应急救援预案,以及组织安全施工技术交底资料。6.辅助起重机械设备资料。7.法律法规规定的其他有关资料。安装(拆卸)单位意见:审核人:(签字) (公章) 年 月 日使用单位审查意见: 审核人:(签字) (公章) 年 月 日施工总承包单位审查意见 审核人:(签字) (公章) 年 月 日监理单位审查意见: 审核人:(签字) (公章) 年 月 日(本表一式五份,报安监站备案一份,安装单位、使用单位、监理单位、施工总承包单位各一份) 宁乡县建筑起重机械使用登记申报表 工程名称春城佳苑二期工程2号栋工程地点宁乡县新康路与春城北路交界处使用单位长沙白马桥建筑工程有限公司项目经理电话设备名称施工升降机规格
15、型号SC200/200起重量出厂编号ZT.SC10100制造厂家江西中天机械有限公司制造许可证号TS2436017-2011设备产权单位湖南沙市建筑工程集团有限公司产权备案编号湘A8-S-00013设备安装单位娄底市泰安起重设备安装有限公司资质等级三级资质证号B3174043250102安全生产许可证号2010000098-02(2)进行安装告知是 否 安装高度安装日期设备检测单位检测意见检测日期安装验收日期验收意见专职设备管理人员专职安全员设备运行使用操作维修人员(空格如不够,可另行加页)每台塔机至少配备司机2名、信号司索工2名;每台施工升降机至少配备2名司机,实行定机、定岗、定责(机长责任
16、制)姓 名工 种资格证编号备 注机长 建筑施工特种作业操作资格证司机建筑施工特种作业操作资格证司机建筑施工特种作业操作资格证司机建筑施工特种作业操作资格证信号司索工建筑施工特种作业操作资格证信号司索工建筑施工特种作业操作资格证使用单位意见:技术负责人:使用单位(章) 年 月 日 施工总承包单位审查意见:审核人:(签字) (公章) 年 月 日 监理单位意见: 总 监: (公章)年 月 日 监督组意 见 年 月 日 登记编号登记审批意见年 月 日注:本表一式三份,安监站备案一份,返使用单位、监理单位各一份。 需提供的资料:详见宁乡县建筑起重机械使用登记资料目录宁乡县建筑起重机械设备安装(拆卸)告知
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