医疗质量万里行督导检查反馈意见.doc

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1、阿合奇县病院医疗品质万里行运动督导反省状况与整改办法依照自治区卫生厅的病院治理年任务集会肉体，阿克苏地域卫生局受自治区卫生厅的委托，构造各本能机能科室专家于1月89日对我院的病院治理、医疗、医技、护理、药事、病院沾染、医疗品质操纵七个方面进展督导反省并进展信息反应。现就督导反省中暴显露的咨询题搜集汇总，实时剖析、探讨、总结，并提出整改办法告诉如下：一、督导反省中发觉的咨询题一、医疗组1、局部轨制树破存在缺点，存在操纵性差。2、局部科室存在人力资本装备缺乏，形成三级医师查房制度弗成以实在落实。下级查房不写职称而写职务。3、病院未依照卫生部的请求，施行手术危险评价表的填写。4、强核心轨制需增强进修

2、。5、挽救室的挽救流程可联合病院的实践状况自行制订。6、初次病程录、住院病历的记载时刻不准确到多少点多少分。7、平易近族患者不填写全名，籍贯不具体到县市。8、局部科室未誊写专科记载，阳性体征未在表格病历的图标上注明。9、住院病历未能定时实现，主诉与现病史时刻不符，前后存在抵触，表格病历各工程填写不完好。10、医嘱中呈现非医嘱内容如：输液器、打针器、导尿管等一次性用品。11、术前探讨格局不一致，未在手术前定时实现，手术范畴未完整界定，局部手术职员未参加术前探讨，术后未能实时填写种种手术麻醉记载单。12、对疑问病例的不雅点不清，探讨列数偏少，格局错误且不一致，局部科室半年才一例，不契合万里行反省请

3、求。13、手术分级不雅点含混一级、二级、三级手术各包含哪些，哪些手术需求探讨等。14、本院无奈做的辅佐反省不克不及在病程记载中呈现，可增加或防止医患抵触发作。15、接班本无危宿疾病人，手术病人的夜间病情记载。二照顾护士组：1、病房排班分歧理，有一团体值全日班的景象，照顾护士职员装备缺乏，床护比低，存在平安隐患。2、有护士退职培训计划，但重点不敷凸起，对新护士、专科护士岗亭的培训，落实不敷到位。3、核心轨制陈腐，对核心轨制跟专科操纵及专科实际常识控制不敷片面。4、照顾护士职员分级分类培训，有计划，无落实；只要新护士培训计划跟年任务计划，无“三基三严培训计划。5、护士无分层治理、根底照顾护士，无小

4、组包干制及义务包干制。6、实际测验题型偏少，内容不敷丰厚及零碎化。7、病床上无患者床头信息卡。8、专科照顾护士惯例不敷健全，内容庞杂，不易控制，请求结合本院及科室实践状况制订庞杂易明白的照顾护士惯例，便于进修控制。9、未倒闭护士永夜查房轨制。10、照顾护士质控规范未依照各科室专科特色制订，不克不及表白出科室专科特色。照顾护士质控不克不及表白继续品质改良。照顾护士品质操纵应全科护士参加。全院照顾护士质控组未进展零碎反省。11、病人一览表上未能表现照顾护士级，对病人病情知晓率低。12、安康宣教不到位，如病人下床运动后回病房，尿袋为牢固好及牢固部位错误等。13、根底照顾护士任务做得不完美如床单不整齐

5、等帮助不行。，护士间14、病区吸氧湿化瓶内水不敷。15、种种导管、引流管未带标识、吸氧安装上不带吸氧卡。16、褥疮患者无褥疮危险评价及平安办法，未填写评价表。17、抢救装备未处于备用形态，洗胃管消毒后不枯燥保管，抢救药品放置次序有待改良。三病院沾染：1、必备轨制不敷健全，局部轨制内容陈腐，需求实时更新。个不制订的轨制跟实践任务有摆脱。2、院感治理委员会构成的成员不完整，缺手术室、测验科担任人参加。3、应由院感治理委员会召闭集会，依照病院沾染防备及控制计划；断定本院的重点科室，制订相干轨制。4、现阶段能展开的根本的监测任务应展开，如此有利于控制院内沾染。5、丰年度任务总结跟计划，但对存在跟提出的

6、咨询题短少原因剖析及整改办法。6、职员培训力度不到位，院感常识知晓率较低，院内构造进修参加培训的职员要自己亲笔署名。7、院内沾抱病例监测不规范，不活期对病院沾抱病例的沾染要素作剖析。8、未展开耐药菌监测，医护职员对耐药菌沾抱病人的操纵办法控制不敷。9、医疗渣滓桶未加盖，不密闭贮存。10、妇产科应设破重生儿病房、重生儿断绝病房便于有特殊沾染性的重生儿的处理。11、手术室存在的咨询题。1、手术东西荡涤不完整，存在水渍、血渍、污渍，锈斑，东西有老化的景象。2、手术室存在轨制不健全，无东西荡涤质检轨制。3、对荡涤的东西要有具体的记载，并有荡涤职员署名。4、吸引器上的引流瓶应干式寄存，并注明消毒日期、时

7、间、消毒职员等。5、运用过的拖鞋应运用浸泡桶，不克不及在洗手池内浸泡。6、各室要有独自的拖把，弗成混用，独自的拖把要有单独的浸泡桶，拖把运用消毒后要吊挂晾干，并有标识注明。7、手术病人静脉打针弗成运用消毒喷，要运用棉签沾碘伏消毒皮肤方可到达消毒后果。8、刷手刷、储槽应荡涤洁净后再送供给室消毒，洗手池台面卫生较差，应留意破体卫生。9、污物通道内卫生差，物品摆放较芜杂，不运用的货色应放入库房。四、药事组：1、局部处方药品超越规则一样平常用量，处方誊写有涂改，不易识不，诊断与用药不符合。2、麻、精药品的治理不契合三级治理规则跟五查治理请求，为制订三基治理轨制，科室领用无署名、无装备基数，运用一半后节

8、余半支无记载。3、一类瘦语手术用药分歧理，时刻过长，未进展临床用药指点。4、未制订合适本院用药的处方集及处方治理施行细那么。5、无本院内构造的医师、药师的麻、精药品运用与治理的培训记载，考察成果。6、麻、精一药品公用账册需重新树破。7、处方印刷的格局需重新调剂。8、处方质控后不制订响应的处分办法。五、医技组1、成破试验室生物平安委员会需求以红头文件的方式下发，单元法人要具名、盖印。2、树破试验室医学参谋下级病院测验科专家。3、请求树破微生物试验室，展开氛围培育及细菌培育跟药敏任务。已做后期预备任务4、试验室沾染性医用物品，要消毒当前再烧毁。5、树破试验室的危急值讲演轨制。曾经设破，但请求规范化

9、，树破自己病院的试验室危急值讲演轨制。6、请求辅佐科室履行24小时值班轨制。7、树破试验室危险评价讲演，成破试验室危险评价小组。8、展开试验室应急练习训练。一年两次，要有图片材料。9、试验室任务职员及渣滓清运职员收费疫苗打针，每三年一次，安康体检每半年一次。10、树破细胞室，对血象低于4000高于10000的惯例单进行图片染色复核。11、增强试验室生物平安常识培训。12.装备必定的防护装备：高压消毒锅、洗眼装备、感到洗手装备足踏也可、淋浴装备的设置。六、治理组1、平安消费任务有关反省、整改、集会记载欠规范跟延续性。2、特种装备年检及格证到期，未定时年检。3、特种装备操纵职员培训持证上岗未到达请

10、求。4、平安消费，消防的巡视注销，保安巡视记载不完美，灭火器过时。5、院内跟种种监控装备不契合请求，平安标识不规范。6、病院配电室线路太乱，无防护栏，存在隐患。7、地下室楼梯通道有杂物堆放，施工工地五警示标记，施工职员未带平安帽。8、病院水、电、暖、氧站、电梯职员设置分歧理，职员太少。七、医疗品质操纵1、树破全院一切临床、医技及行政本能机能科室的品质操纵方案及施行细那么。2、对现有质控细那么内容进展进一步细化。3、增强对科室二级质控任务的羁系力度。4、增强对全部员工质控认识的教导。二、整改办法1、病院依照卫生厅对于转发卫生部病历誊写根本规范的告诉，对病历进展治理，各科室主任护士长构造科室医护职

11、员仔细对比病历逐条进展进修，一致全院病历誊写的具体格局。2、进一步增强医护职员核心轨制及专科营业的进修，科室及医务科活期构造考察，对考察分歧格职员进展处分。3、制订契合本院实践状况的挽救室的挽救流程，具体有医务科、照顾护士部跟急诊科医护职员独特履行实现。4、医务科将实时下发跟完美手术危险评价轨制及风险评价表。内科、妇产科、手麻科重点进修此项轨制，认真填写危险评价表，使患者手术后果失掉迷信客不雅的评价。5、疑问病例探讨各科室每月或每一季度要有一次探讨记载，由科主任亲身记载，且记载次序由低年资医师到高年资医师的次序谈话记载。6、给内科、妇产科下发各科室手术分级治理的规则，并规定二类及二类以上手术必

12、需誊写术前探讨。7、病院将依照医疗品质万里行运动督导请求，履行测验科、B超、心电图、药房24小时值班制。8、树破合适我院的外乡化临床途径，以利临床途径任务的顺遂展开。9、树破种种规范的照顾护士标识，如病人床头卡、吸氧卡、管路的标示，以便于落实查平等照顾护士任务。10、树破对压疮、摔倒、坠床、管路滑脱等重点平安目标加强监测、剖析，保障照顾护士平安。11、落实卫生部、卫生厅“优质照顾护士效劳树模工程运动计划，变革护士排班，充沛落实义务制照顾护士方式，构生长效机制，更好的为患者供给兽性化的效劳。12、请求病院照顾护士零碎各级照顾护士职员层层担任，用古代迷信治理办法，树破完美的品质治理系统满意以患者为

13、核心的护理请求，充沛发挥照顾护士品质质控的功用感化，保障平安的护理进程。13、我院每个病区只要一名护士值班，日班护士多为年老护士，经历欠丰厚，应急才能有待进步，经过护士永夜查房可以增强护士的慎重独破肉体，催促护士严厉履行规章轨制及操纵规程，防止医疗胶葛，因而请求规复各科护士永夜查房轨制。查房者将查到的内容翌日实时反应到照顾护士部，并要求有记载。14、为进一步进步我院照顾护士职员的全部程度，保障照顾护士效劳的品质跟平安，请求制订照顾护士职员分级培训及考察施行办法，将差别档次的照顾护士职员分为三级岗前，试用，退职六类新聘请职员上岗前培训者，试用期无护士执业证书者，从事照顾护士任务1-5年的护士，5

14、年以上的护士，护师，主管护师明白各级护士的培训目的，内容，办法及考察，防止过来一刀切的弊病，满意差别档次照顾护士职员对接着教导的需要，各科室依照请求制订出年度培训计划，并进展严厉实在的培训，做到大家参加培训，力图个个考察达标，使我院护理步队树破更上一层楼。15、为了进步护士的专业程度添加患者称心度，各科室联合专科新营业新技巧，制订各专科照顾护士惯例，照顾护士部在每月对全院专科病房品质反省中，设专项反省专科照顾护士惯例落真相况。16、院感专职职员要常常参加院感治理零碎培训，进步任务才能，进步羁系程度。17、病院购置消毒液浓度监测卡，供临床科室运用，做到每日监测并记载。18、手术室重点部分活期展开氛围、物表、任务职员手卫生学监测。19、在重生儿病房未独破设置的状况下，增强母婴同室病房的消毒、断绝任务。20、增强各项药事治理轨制的制订跟细化，构造各科职员仔细进修抗菌素分级治理轨制，处方点评轨制等，订正跟落实反省监视的长效机制，更好的为临床供给效劳。21、进一步增强水电暖等平安装备的活期反省，并要有记载。在以后的任务中，我院将以此次督导反省为指针，仔细落实医疗品质万里行“病院治理年运动的相干肉体，踊跃总结任务经历，发挥成果，查寻咨询题，限时结办，针对缺乏跟存在的咨询题，踊跃进展整改，片面进步我院的治理程度跟医疗效劳品质，更好地为效劳于全县国平易近。