结直肠及肛管疾病大肠癌精选PPT.ppt

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1、关于结直肠及肛管疾病大肠癌第1页，讲稿共54张，创作于星期三解剖概要n n结肠（colon）盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠 三个解剖标志：袋、带、垂三个解剖标志：袋、带、垂 长约长约150 cmn n直肠（rectum）上接乙状结肠，下接肛管，长上接乙状结肠，下接肛管，长121215cm 以腹膜返折为界：上段直肠、下段直肠以腹膜返折为界：上段直肠、下段直肠n n肛管（anal canal）齿状线至肛缘，长齿状线至肛缘，长34cm4cm第2页，讲稿共54张，创作于星期三肛管解剖第3页，讲稿共54张，创作于星期三解剖概要n n齿状线（dentate l

2、ine）的重要临床意义第4页，讲稿共54张，创作于星期三解剖概要n n肛门括约肌系统（anal sphincter system）肛门内括约肌（肛门内括约肌（internal anal sphincterinternal anal sphincter）n n不随意肌，环绕肛管上不随意肌，环绕肛管上2/32/3，自主神经支配，自主神经支配肛门外括约肌（external anal sphincterexternal anal sphincter）n n随意肌，围绕肛管下随意肌，围绕肛管下1/31/3，分皮下部、浅部、深部，分皮下部、浅部、深部 肛提肌（肛提肌（levator ani musclel

3、evator ani muscle）n n随意肌，分耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌随意肌，分耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌第5页，讲稿共54张，创作于星期三第6页，讲稿共54张，创作于星期三解剖概要n n直肠肛管周围间隙 骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙 直肠后间隙（骶前直肠后间隙（骶前间隙）间隙）坐骨肛管间隙坐骨肛管间隙 肛管周围间隙肛管周围间隙第7页，讲稿共54张，创作于星期三生理概要n n结肠有消化、吸收、储存、分泌、排泄功能n n直肠有排便、吸收、分泌功能。n n平时直肠内无粪便，肛管关闭。n n粪便进入直肠，排便反射，通过复杂而协调的生理反射，完成排便过程。第8页，讲稿共54张，创作

4、于星期三检查方法n n检查体位 左侧卧位（左侧卧位（left lateral positionleft lateral position）膝胸位（knee-chest positionknee-chest position，genupectoral genupectoral positionposition）截石位（截石位（lithotomy positionlithotomy position）蹲位（蹲位（squatting positionsquatting position）弯腰前俯位弯腰前俯位 俯卧位（俯卧位（prone positionprone position）第9页，讲稿共54

5、张，创作于星期三leftlateralposition第10页，讲稿共54张，创作于星期三knee-chestposition第11页，讲稿共54张，创作于星期三lithotomyposition第12页，讲稿共54张，创作于星期三squattingposition第13页，讲稿共54张，创作于星期三proneposition第14页，讲稿共54张，创作于星期三检查方法n n视诊 以双手拇指或示、中、环三指分开臀沟以双手拇指或示、中、环三指分开臀沟 查看：红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痣、查看：红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痣、肿块、直肠粘膜脱垂等肿块、直肠粘膜脱垂等第15页，讲稿共5

6、4张，创作于星期三检查方法n n直肠指诊（digital examination of rectum;rectal touch）肛周有无肿块、压痛、疣状物、外痣。肛周有无肿块、压痛、疣状物、外痣。测试肛管括约肌松紧度。测试肛管括约肌松紧度。肛管直肠壁有无触痛、波动、肿块、狭窄，肿块大小、形状、位置、硬度、活动度。检查毕，查看指套有无血迹、粘液。检查毕，查看指套有无血迹、粘液。第16页，讲稿共54张，创作于星期三辅助检查n n肛门镜检查（anoscopy）n n乙状结肠镜检查（simoidoscopy）n n纤维结肠镜检查（colonoscopy）n n影像学检查n n直肠肛管功能检查第17页，

7、讲稿共54张，创作于星期三常用肛门镜第18页，讲稿共54张，创作于星期三常见的直肠、肛管疾病n n直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿 临床表现临床表现n n肛瘘肛瘘 分类、典型的症状分类、典型的症状n n肛裂肛裂“三联征三联征”、典型的临床表、典型的临床表现现n n痔痔 分类、临床分期分类、临床分期第19页，讲稿共54张，创作于星期三结、直肠癌Cancer of colon and rectum第20页，讲稿共54张，创作于星期三解剖概要(1)第21页，讲稿共54张，创作于星期三解剖概要(2)第22页，讲稿共54张，创作于星期三解剖概要(3)第23页，讲稿共54张，创作于星期三流行病学n n常见

8、的恶性肿瘤之一常见的恶性肿瘤之一 肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌n n与西方人相比有三个特点与西方人相比有三个特点 直肠癌发病率高直肠癌发病率高 低位直肠癌比高位直肠癌多低位直肠癌比高位直肠癌多 年轻人比例较高年轻人比例较高n n我国结肠癌发病率逐年上升，已超过直肠癌，其中右半结我国结肠癌发病率逐年上升，已超过直肠癌，其中右半结肠发病率增长更明显肠发病率增长更明显n n癌肿好发部位依次为：直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠第24页，讲稿共54张，创作于星期三病因n n环境因素环境因素 饮食习惯饮食习惯n n高蛋白、高脂肪、

9、低纤维高蛋白、高脂肪、低纤维n n动物蛋白高温烹调的热解产物动物蛋白高温烹调的热解产物 肠道细菌：厌氧菌分解胆汁酸、胆固醇肠道细菌：厌氧菌分解胆汁酸、胆固醇 化学致癌物质：亚硝胺、吸烟化学致癌物质：亚硝胺、吸烟n n内在因素内在因素 基因突变基因突变n n原癌基因、抑癌基因原癌基因、抑癌基因n n抑癌基因突变可能是家族性大肠癌的根本原因抑癌基因突变可能是家族性大肠癌的根本原因 癌前病变癌前病变n n腺瘤腺瘤n n慢性结肠炎慢性结肠炎第25页，讲稿共54张，创作于星期三病理（1）n n大体分型大体分型 溃疡型（最多见）溃疡型（最多见）n n局限溃疡型局限溃疡型n n浸润溃疡型浸润溃疡型 肿块型（

10、隆起型、菜花型）肿块型（隆起型、菜花型）浸润狭窄型（硬癌、浸润型）浸润狭窄型（硬癌、浸润型）第26页，讲稿共54张，创作于星期三病理（2）n n组织学分类 腺癌腺癌n n管状腺癌管状腺癌n n乳头状腺癌乳头状腺癌n n粘液腺癌粘液腺癌 印戒细胞癌（细胞内粘液）印戒细胞癌（细胞内粘液）腺鳞癌（腺棘细胞癌）：见于直肠、肛管见于直肠、肛管 鳞癌：鳞癌：见于直肠、肛管见于直肠、肛管 未分化癌未分化癌类癌第27页，讲稿共54张，创作于星期三病理分级n n癌的恶性程度n n按细胞分化程度分4级 I I级：高分化，低恶性，级：高分化，低恶性，75%75%以上癌细胞分化良好以上癌细胞分化良好 IIII级：中分

11、化，一般恶性，级：中分化，一般恶性，25%75%25%75%癌细胞分化良好癌细胞分化良好 IIIIII级：低分化，高恶性，癌细胞分化良好者级：低分化，高恶性，癌细胞分化良好者25%25%IV IV：未分化癌：未分化癌第28页，讲稿共54张，创作于星期三直肠癌Dukes分期n nA A期 限于直肠壁内，未穿出深肌层，无淋巴结转移限于直肠壁内，未穿出深肌层，无淋巴结转移n nB B期期 侵及浆膜，可侵入浆膜外或肠外，能整块切除，无淋巴侵及浆膜，可侵入浆膜外或肠外，能整块切除，无淋巴结转移结转移n nC期期 淋巴结转移淋巴结转移 C1 C1 附近肠旁及系膜淋巴结转移附近肠旁及系膜淋巴结转移 C2 C

12、2 系膜根部淋巴结转移，能切除系膜根部淋巴结转移，能切除n nD期期 远处器官转移、局部广泛浸润、淋巴结广泛转移不能切除远处器官转移、局部广泛浸润、淋巴结广泛转移不能切除第29页，讲稿共54张，创作于星期三扩散和转移n n直接浸润：直接浸润：肠壁深层、环状浸润、延纵轴浸润肠壁深层、环状浸润、延纵轴浸润 n n淋巴转移：主要途径淋巴转移：主要途径 结肠癌（四组淋巴结）结肠癌（四组淋巴结）：n n结肠上淋巴结结肠上淋巴结 结肠旁淋巴结结肠旁淋巴结 中间淋巴结中间淋巴结 中央淋巴结中央淋巴结 直肠癌（三个方向）：直肠癌（三个方向）：n n向上直肠上动脉、腹主动脉周围淋巴结向上直肠上动脉、腹主动脉周围

13、淋巴结n n向下肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结、髂内动脉淋巴结向下肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结、髂内动脉淋巴结n n向侧方直肠下动脉旁淋巴结、髂内淋巴结向侧方直肠下动脉旁淋巴结、髂内淋巴结 n n血行转移：门静脉血行转移：门静脉n n种植转移：腹腔内播散种植转移：腹腔内播散n n神经鞘传播：直肠癌可浸润神经周围神经鞘传播：直肠癌可浸润神经周围第30页，讲稿共54张，创作于星期三临床表现n n右半结肠癌 腹痛腹痛n n70%80%70%80%有腹部隐痛，可有肠梗阻表现有腹部隐痛，可有肠梗阻表现 贫血贫血n n肿瘤坏死、慢性失血肿瘤坏死、慢性失血 腹部肿块腹部肿块n n常见症状常见症状第31页，讲稿

14、共54张，创作于星期三临床表现n n左半结肠癌 便血、粘液血便便血、粘液血便n n占占70%70%以上以上 腹痛腹痛n n60%60%出现隐痛，可有肠梗阻表现出现隐痛，可有肠梗阻表现 腹部肿块腹部肿块n n40%40%左下腹包块左下腹包块第32页，讲稿共54张，创作于星期三临床表现n n直肠癌直肠刺激症状n n便意频繁、排便习惯改变、肛门下坠感、排便不尽感便意频繁、排便习惯改变、肛门下坠感、排便不尽感肠腔狭窄症状n n大便变细、变形，肠梗阻症状大便变细、变形，肠梗阻症状 癌肿破溃感染症状癌肿破溃感染症状n n大便表面带血及粘液，甚至脓血便大便表面带血及粘液，甚至脓血便第33页，讲稿共54张，创

15、作于星期三右半结肠癌病人临床表现右半结肠癌病人临床表现右半结肠癌病人临床表现右半结肠癌病人临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现腹部肿块腹部肿块腹部肿块腹部肿块腹痛腹痛腹痛腹痛贫血贫血贫血贫血便血便血便血便血便频便频便频便频腹胀腹胀腹胀腹胀%79791 173730 058588 836365 527278 817174 4左半结肠癌病人临床表现左半结肠癌病人临床表现左半结肠癌病人临床表现左半结肠癌病人临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现便血便血便血便血腹痛腹痛腹痛腹痛便频便频便频便频腹部肿块腹部肿块腹部肿块腹部肿块粘液便粘液便粘液便粘液便肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻%74748 86161

16、3 349496 647477 740405 531315 5直肠癌病人临床表现直肠癌病人临床表现直肠癌病人临床表现直肠癌病人临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现便血便血便血便血便频便频便频便频便细便细便细便细粘液便粘液便粘液便粘液便肛门痛肛门痛肛门痛肛门痛便秘便秘便秘便秘%88885 565658 839395 534347 720202 210103 3第34页，讲稿共54张，创作于星期三诊断n n大便潜血检查：普查、初筛手大便潜血检查：普查、初筛手段段n n肿瘤标记物：肿瘤标记物：CEACEAn n直肠指诊：最重要的方法直肠指诊：最重要的方法n n内镜检查：定位、定性内镜检查：定位、

17、定性n n影像学检查影像学检查 钡剂灌肠钡剂灌肠 CT CT 腔内超声腔内超声 MRI MRIn n其他其他 女性：阴道检查、双合诊检查女性：阴道检查、双合诊检查 男性：膀胱镜检查男性：膀胱镜检查n n直肠癌直肠癌3P3P检查：检查：直肠指诊Palpation 直肠镜检查Proctoscopy活组织检查Punch biopsy第35页，讲稿共54张，创作于星期三外科治疗n n手术切除是主要治疗方法手术切除是主要治疗方法n n切除范围切除范围 结肠癌：包括肿瘤在内的两端肠管，距肿瘤结肠癌：包括肿瘤在内的两端肠管，距肿瘤10cm10cm，切除区域，切除区域的全部系膜，并清扫主动脉旁淋巴结的全部系膜

18、，并清扫主动脉旁淋巴结 直肠癌：包括癌肿在内的两端足够肠管，低位直肠癌的下切缘直肠癌：包括癌肿在内的两端足够肠管，低位直肠癌的下切缘距肿瘤距肿瘤3cm3cm以上，系膜、周围淋巴结及受侵组织以上，系膜、周围淋巴结及受侵组织 全直肠系膜切除术全直肠系膜切除术 （total mesorectal excision,TMEtotal mesorectal excision,TME）第36页，讲稿共54张，创作于星期三结、直肠癌内镜治疗n n电切n n套圈切除n n粘膜切除n n经肛内镜显微外科手术第37页，讲稿共54张，创作于星期三右半结肠切除术(right hemicolectomy)盲肠部肿瘤肝曲

19、部肿瘤第38页，讲稿共54张，创作于星期三右半结肠切除术第39页，讲稿共54张，创作于星期三横结肠切除术(transverse colon resection)第40页，讲稿共54张，创作于星期三左半结肠切除术(left hemicolectomy)第41页，讲稿共54张，创作于星期三左半结肠切除术结肠脾曲肿瘤降结肠肿瘤乙状结肠肿瘤第42页，讲稿共54张，创作于星期三直肠癌手术n n直肠癌局部切除术直肠癌局部切除术n n全直肠系膜切除术（全直肠系膜切除术（TMETME）n n姑息性手术姑息性手术n n减负荷手术n n肝转移癌切除术肝转移癌切除术第43页，讲稿共54张，创作于星期三直肠癌局部切除

20、术n n完整切除肿瘤及其周围完整切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁的全层肠壁n n适应症 肿瘤位于直肠中下段肿瘤位于直肠中下段 2cm2cm、30%30%周径周径 隆起型隆起型 位于粘膜下层，未及肌层位于粘膜下层，未及肌层 高、中分化腺癌高、中分化腺癌n n手术入路手术入路 经肛途径经肛途径 经骶后途径经骶后途径 经前路括约肌途径经前路括约肌途径第44页，讲稿共54张，创作于星期三腹会阴联合直肠癌切除术(Miles 手术）（abdominoperineal resection)第45页，讲稿共54张，创作于星期三直肠低位前切除术（Dixon 手术）（low anterior resection)

21、第46页，讲稿共54张，创作于星期三腹会阴联合直肠癌切除术直肠低位前切除术第47页，讲稿共54张，创作于星期三直肠前切除手工吻合第48页，讲稿共54张，创作于星期三直肠前切除吻合器吻合第49页，讲稿共54张，创作于星期三Hartmann 手术第50页，讲稿共54张，创作于星期三结肠造口第51页，讲稿共54张，创作于星期三其他手术n n经腹肛拖出式直肠癌切除术n nMiles术+肛门括约肌成形术n n腹腔镜下手术n n后盆腔脏器清扫术n n全盆腔脏器清扫术第52页，讲稿共54张，创作于星期三辅助治疗n n化疗化疗 术前化疗术前化疗 术中化疗术中化疗 术后化疗术后化疗n n放疗放疗 根治术后的辅助治疗根治术后的辅助治疗 姑息治疗姑息治疗 晚期肿瘤治疗晚期肿瘤治疗n n其他辅助治疗其他辅助治疗 免疫治疗、生物治疗、基因治疗等免疫治疗、生物治疗、基因治疗等第53页，讲稿共54张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第54页，讲稿共54张，创作于星期三