胃癌解读精选PPT.ppt

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1、关于胃癌解读关于胃癌解读第1页，讲稿共68张，创作于星期三中国胃癌的发病率和死亡率中国胃癌的发病率和死亡率l世界范围内，中国是胃癌发病率最高的国家之一世界范围内，中国是胃癌发病率最高的国家之一l总数总数:934000,:934000,其中其中 42%42%发生在中国发生在中国 (2002)(2002)l疾病部位疾病部位 胃窦仍然是最常见部位胃窦仍然是最常见部位 胃食管结合部发病率升高的趋势胃食管结合部发病率升高的趋势 多数确诊时已为进展期胃癌，且约多数确诊时已为进展期胃癌，且约7070需要化疗需要化疗第2页，讲稿共68张，创作于星期三20132013版更新要点解读版更新要点解读 （一）诊断（一

2、）诊断l内镜下粘膜切除术内镜下粘膜切除术(EMR)(EMR)对小病灶的检查评估。认为对小病灶的检查评估。认为EMREMR切除病切除病灶灶 3cm3cm可以完全实施，进行可以完全实施，进行T T分期，也是潜在治疗的方法。分期，也是潜在治疗的方法。lEMREMR治疗应用于早期胃癌，若病灶直径小于治疗应用于早期胃癌，若病灶直径小于1.5cm1.5cm，组织病理，组织病理学为高或中分化，浸润深度未超过粘膜下层浅肌层，无脉管学为高或中分化，浸润深度未超过粘膜下层浅肌层，无脉管浸润，治疗已足够。浸润，治疗已足够。lEMREMR或或ESDESD治疗早期胃癌，病理证实为低分化、证实具有脉管治疗早期胃癌，病理证

3、实为低分化、证实具有脉管浸润、淋巴结转移或侵犯胃壁粘膜下层深肌层，则认为切除浸润、淋巴结转移或侵犯胃壁粘膜下层深肌层，则认为切除不完全，应考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术。不完全，应考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术。第3页，讲稿共68张，创作于星期三EMR术式种类注射法粘膜切除术注射法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术注射法分片粘膜切除术注射法分片粘膜切除术第4页，讲稿共68张，创作于星期三20132013版更新要点解读版更新要点解读（二）化疗（二）化疗l两药方案因为其低毒性而成为首选的原则，同时对于一般情况两药方案因为其低毒性而成为首选的原则，同时对于一般情况良好、身体状况良

4、好且能定期评估毒副反应的患者，良好、身体状况良好且能定期评估毒副反应的患者，仍保留了仍保留了三药联合方三药联合方 案供选择。案供选择。l新指南首次将全身治疗方案推荐分为首选方案和其他方案。新指南首次将全身治疗方案推荐分为首选方案和其他方案。l新版指南对于患者的生活质量的重视程度明显提高，在晚期胃新版指南对于患者的生活质量的重视程度明显提高，在晚期胃癌的二线推荐中，多西他赛、紫杉醇和伊立替康等单药方案取癌的二线推荐中，多西他赛、紫杉醇和伊立替康等单药方案取代了之前的部分两药或者三药方案。代了之前的部分两药或者三药方案。第5页，讲稿共68张，创作于星期三20132013版更新要点解读版更新要点解读

5、（二）化疗（二）化疗l术前放化疗首选紫杉醇术前放化疗首选紫杉醇+卡铂、顺卡铂、顺 铂铂+5-FU+5-FU、奥沙利铂、奥沙利铂+5-FU+5-FU（1 1类）类）及及 顺铂顺铂+卡培他滨、奥沙利铂卡培他滨、奥沙利铂+卡培他滨（卡培他滨（2A2A类）等化疗方案；类）等化疗方案；l围手术期化疗首选围手术期化疗首选ECFECF及其改良方案和顺铂及其改良方案和顺铂+5-FU+5-FU（1 1类）；类）；l转移性或者局部晚期胃癌则首选转移性或者局部晚期胃癌则首选DCFDCF及其改良方案（及其改良方案（1 1类）、类）、ECFECF及其及其改良方案（改良方案（1 1类）、氟尿嘧啶类（类）、氟尿嘧啶类（5-

6、FU5-FU或卡培他滨）或卡培他滨）+顺铂和顺铂和5-FU+5-FU+伊立伊立替康。替康。第6页，讲稿共68张，创作于星期三20132013版更新要点解读版更新要点解读（三）新增卡培他滨联合顺铂方案（三）新增卡培他滨联合顺铂方案l20122012年第年第2 2版指南最大的更新是采纳版指南最大的更新是采纳 了来自亚洲了来自亚洲CLASSICCLASSIC研究结研究结果果 ，对于接受了，对于接受了D2D2切除术后的胃癌患者，术后辅助切除术后的胃癌患者，术后辅助 化疗化疗XELOXXELOX方案方案为唯一推荐。为唯一推荐。l20132013年的指南，再次采纳了来自亚洲年的指南，再次采纳了来自亚洲-韩

7、国的一项最新研究韩国的一项最新研究ARTISTARTIST的的研究结果，这也是研究结果，这也是20132013版指南最重要的更新，版指南最重要的更新，XPXP方案因其可靠的方案因其可靠的临床疗效和良好的耐受性被临床疗效和良好的耐受性被NCCNNCCN接纳，新增了卡培他滨联合顺接纳，新增了卡培他滨联合顺铂方案推荐用于接受铂方案推荐用于接受D2D2术后的辅助化疗。术后的辅助化疗。Lee J et al.J Lee J et al.J Clin Oncol 2012,30Clin Oncol 2012,30（3 3）：）：268268第7页，讲稿共68张，创作于星期三第8页，讲稿共68张，创作于星期

8、三ARTISTARTIST研究结果研究结果胃癌胃癌D2D2术后辅助放化疗（术后辅助放化疗（XPXP联合放疗）和辅助化疗（联合放疗）和辅助化疗（XPXP）进行了比较）进行了比较 1 1、根治性、根治性D2D2切除患者（切除患者（n=458,n=458,分期分期IB-IV,M0IB-IV,M0）术后放化疗并没有延）术后放化疗并没有延长生存时间。长生存时间。2 2、在、在5353月的中位随访时间里，术后放化疗和化疗组的月的中位随访时间里，术后放化疗和化疗组的3 3年无病生年无病生存期分别为存期分别为78%78%和和74%74%（p=0.0862p=0.0862）。）。3 3、对淋巴结阳性的患者进行亚

9、组分析发现，术后放化疗组患者相、对淋巴结阳性的患者进行亚组分析发现，术后放化疗组患者相比单纯化疗组具有明显更长的比单纯化疗组具有明显更长的3 3年无病生存期（分别为年无病生存期（分别为77.5%77.5%和和72%72%，p=0.0365p=0.0365）。4 4、研究表明、研究表明D2D2淋巴结切除术后可以方便给予淋巴结切除术后可以方便给予 卡培他滨和顺铂治疗。卡培他滨和顺铂治疗。第9页，讲稿共68张，创作于星期三20132013版更新要点解读版更新要点解读（四）手术（四）手术l D2 D2术式进行了推荐。术式进行了推荐。l 胃手术切缘从之前的距肿瘤胃手术切缘从之前的距肿瘤5cm5cm改为改

10、为4cm4cm。第10页，讲稿共68张，创作于星期三术前评估术前评估l病史及体格检查病史及体格检查l全血细胞计数及生化检查全血细胞计数及生化检查 l上消化道内镜及活检上消化道内镜及活检l胸腹部增强胸腹部增强CT CT，有指征时盆腔，有指征时盆腔CTCTl如无证据提示如无证据提示M1M1病灶可选病灶可选PET-CTPET-CT评估评估 l若无若无M1M1证据，可选超声内镜（证据，可选超声内镜（EUSEUS）lEMREMR可能有助于为早期肿瘤提供准确的分期可能有助于为早期肿瘤提供准确的分期 l转移的病灶检测转移的病灶检测HER2-neuHER2-neul营养评估、戒烟建议营养评估、戒烟建议 ，咨询

11、，咨询，药物治疗药物治疗第11页，讲稿共68张，创作于星期三超声内镜超声内镜分期分期 l超声内镜检查对于胃癌的初始临床分期十分重要。仔细分辨超声超声内镜检查对于胃癌的初始临床分期十分重要。仔细分辨超声图像可提供肿瘤浸润深度（图像可提供肿瘤浸润深度（T T分期）的证据，可能存在肿瘤细胞的分期）的证据，可能存在肿瘤细胞的异常或肿大淋巴结（异常或肿大淋巴结（N N评估），有时还可发现远处播散征象，如评估），有时还可发现远处播散征象，如周围脏器病灶（周围脏器病灶（M M分期）或腹水。这对于那些考虑行分期）或腹水。这对于那些考虑行EMREMR的患者的患者尤为重要。尤为重要。lEUSEUS易于观察胃周淋巴

12、结，若明确胃周有肿大、低回声（暗易于观察胃周淋巴结，若明确胃周有肿大、低回声（暗区）、内部均匀、包膜完整的圆形结构，应考虑为恶性或炎区）、内部均匀、包膜完整的圆形结构，应考虑为恶性或炎性淋巴结。性淋巴结。第12页，讲稿共68张，创作于星期三超声内镜超声内镜第13页，讲稿共68张，创作于星期三病理检查规范病理检查规范标本类型标本类型分析分析/解释解释/报告报告 内镜下粘膜切除标本内镜下粘膜切除标本病理报告应包括以下内容：病理报告应包括以下内容：浸润浸润 组织学类型组织学类型分级分级 肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度 血管侵犯血管侵犯 切缘有无肿瘤切缘有无肿瘤 无术前放化疗的胃切除标本无术前放化疗的胃切除

13、标本病理报告还应包括：病理报告还应包括：肿瘤相对胃食管结合部位置肿瘤相对胃食管结合部位置肿瘤是否跨胃食管结合部肿瘤是否跨胃食管结合部 淋巴结数量及状态淋巴结数量及状态 术前放化疗的胃切除标本术前放化疗的胃切除标本增加：增加：疗效评估疗效评估 第14页，讲稿共68张，创作于星期三病理检查病理检查疗效评估疗效评估肿瘤退缩分级肿瘤退缩分级描述描述 0（完全缓解）（完全缓解）无癌细胞无癌细胞 1（部分缓解）（部分缓解）单个或小灶癌细胞残留单个或小灶癌细胞残留 2（疗效小）（疗效小）残留癌灶伴纤维增生残留癌灶伴纤维增生 3（疗效差）（疗效差）疗效微小或无疗效；广泛残疗效微小或无疗效；广泛残余癌细胞余癌细

14、胞胃癌准确分期所需淋巴结的最小数目尚无一致意见，胃癌准确分期所需淋巴结的最小数目尚无一致意见，但是为避免分期错误，目前推荐至少需检出但是为避免分期错误，目前推荐至少需检出15枚淋巴结。枚淋巴结。第15页，讲稿共68张，创作于星期三HER2-neuHER2-neu检测原则检测原则 1 1、免疫组化检测、免疫组化检测HER2-neuHER2-neu结果结果2+2+表达的病例推荐再使用表达的病例推荐再使用FISHFISH检测。检测。2 2、IHCIHC或或FISHFISH检测检测HER2-neuHER2-neu结果为结果为3+3+表达的病例考虑为阳性。表达的病例考虑为阳性。第16页，讲稿共68张，创

15、作于星期三多学科治疗原则多学科治疗原则l科室人员共同对患者病史资料进行分析，这应成为常规。科室人员共同对患者病史资料进行分析，这应成为常规。l 最好每次会议都应鼓励所有相关学科积极参与，可以包括：肿瘤最好每次会议都应鼓励所有相关学科积极参与，可以包括：肿瘤外科、肿瘤内科、消化内科、放疗科、放射科和病理科。外科、肿瘤内科、消化内科、放疗科、放射科和病理科。l充分的分期后才能确定最佳的长期治疗策略。充分的分期后才能确定最佳的长期治疗策略。l积极鼓励在多学科会议期间，定期对相关文献进行复习。积极鼓励在多学科会议期间，定期对相关文献进行复习。第17页，讲稿共68张，创作于星期三外科治疗原则外科治疗原则

16、腹腔镜腹腔镜l腹腔镜适合于影像学为腹腔镜适合于影像学为T3T3或者或者N+N+而未能发现转移灶的部分病例而未能发现转移灶的部分病例（2B2B类）类）。l接受过术前治疗的患者，应考虑腹腔镜下腹腔冲洗检测癌细胞接受过术前治疗的患者，应考虑腹腔镜下腹腔冲洗检测癌细胞（2B2B类）。类）。l 腹膜细胞学阳性（出现肉眼可见的腹膜种植转移）预后较腹膜细胞学阳性（出现肉眼可见的腹膜种植转移）预后较差，并定义为差，并定义为M1M1疾病。疾病。第18页，讲稿共68张，创作于星期三外科治疗原则外科治疗原则手术禁忌症手术禁忌症l局部晚期局部晚期 影像学检查高度怀疑或经活检证实的影像学检查高度怀疑或经活检证实的N3N

17、3(肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带或肠系膜根部或肠系膜根部)或或 N4N4(腹主动脉旁腹主动脉旁)淋巴结转移淋巴结转移 肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）l远处转移或腹膜种植（包括腹水细胞学检查阳性）远处转移或腹膜种植（包括腹水细胞学检查阳性）第19页，讲稿共68张，创作于星期三外科治疗外科治疗手术根治切除手术根治切除lTisTis或局限于粘膜层（或局限于粘膜层（T1aT1a）的）的T1T1期肿瘤可以考虑内镜下粘膜切除期肿瘤可以考虑内镜下粘膜切除术术lT1b-T3T1b-T3：应切除足够的胃，以保证切缘阴性（距肿瘤边缘：应切除足够的胃，以保证切缘阴性（距

18、肿瘤边缘4 cm4 cm）lT4T4期肿瘤需要将累及组织整块切除期肿瘤需要将累及组织整块切除 l 胃切除术需包括区域淋巴结清扫：胃周淋巴结胃切除术需包括区域淋巴结清扫：胃周淋巴结(D1)(D1)和伴随腹腔干具名血和伴随腹腔干具名血管的淋巴结（管的淋巴结（D2D2），目标是至少检查），目标是至少检查1515个或更多淋巴结清扫个或更多淋巴结清扫l脾切除并无必要，当脾脏或脾门处受累时可以考虑脾切除术脾切除并无必要，当脾脏或脾门处受累时可以考虑脾切除术 l部分患者可以考虑放置空肠营养管（尤其术后放化疗时）部分患者可以考虑放置空肠营养管（尤其术后放化疗时）第20页，讲稿共68张，创作于星期三D1D1术术

19、D2D2术术lD1切除包括：切除胃和大小网膜（及其包含在贲门左右、胃大小弯、以及胃右动脉旁的切除包括：切除胃和大小网膜（及其包含在贲门左右、胃大小弯、以及胃右动脉旁的幽门上、幽门下等胃周淋巴结）。幽门上、幽门下等胃周淋巴结）。l D2切除：是在切除：是在D1的基础上，再清扫胃左动脉、肝总动脉、回肠动脉、脾门和脾动脉周的基础上，再清扫胃左动脉、肝总动脉、回肠动脉、脾门和脾动脉周围的淋巴结。围的淋巴结。第21页，讲稿共68张，创作于星期三外科治疗原则外科治疗原则姑息治疗姑息治疗 不可切除病灶的患者，为了缓解症状应该行姑息性胃切除手不可切除病灶的患者，为了缓解症状应该行姑息性胃切除手术（如梗阻或不可

20、控制的出血）术（如梗阻或不可控制的出血）不需进行淋巴结清扫不需进行淋巴结清扫 对于有症状的患者，若适合手术并且预后尚可（复发征象发生率对于有症状的患者，若适合手术并且预后尚可（复发征象发生率较低），采用连接近端胃的胃空肠吻合旁路手术较低），采用连接近端胃的胃空肠吻合旁路手术(开腹或腹腔镜开腹或腹腔镜)代替金属扩张支架代替金属扩张支架 可考虑胃造口术和可考虑胃造口术和/或放置空肠营养管或放置空肠营养管 第22页，讲稿共68张，创作于星期三全身治疗原则全身治疗原则l静脉滴注静脉滴注 5-FU 5-FU 和口服卡培他滨可互换使用（除非明确标示）。与和口服卡培他滨可互换使用（除非明确标示）。与 5-F

21、U 5-FU 推注相比，应优选静脉持续滴注推注相比，应优选静脉持续滴注 5-FU 5-FU 。l顺铂和奥沙利铂可以根据毒性反应互换使用。顺铂和奥沙利铂可以根据毒性反应互换使用。l某些基于某些基于5-FU5-FU的化疗方案时，推荐同时应用甲酰四氢叶酸的化疗方案时，推荐同时应用甲酰四氢叶酸 。第23页，讲稿共68张，创作于星期三全身治疗原则全身治疗原则l对于局限性食管胃对于局限性食管胃/胃贲门腺癌，应首选术前放化疗。围手术胃贲门腺癌，应首选术前放化疗。围手术期化疗是个选择，但非首选治疗。期化疗是个选择，但非首选治疗。l对于局限性胃癌，应首选围手术期化疗或术后化疗加放化疗对于局限性胃癌，应首选围手术

22、期化疗或术后化疗加放化疗 。l推荐术后化疗用于接受过推荐术后化疗用于接受过 D2 D2 淋巴结清扫术的患者。淋巴结清扫术的患者。l推荐术后放化疗用于接受推荐术后放化疗用于接受D0D0、D1D1淋巴结清扫术的患者。淋巴结清扫术的患者。l接受接受D0、D1淋巴结清扫术的患者淋巴结清扫术的患者 化疗受益吗？需要化疗吗？化疗受益吗？需要化疗吗？第24页，讲稿共68张，创作于星期三全身治疗原则全身治疗原则l首选方案首选方案 紫杉醇紫杉醇+卡铂（卡铂（1类）类）顺铂顺铂+氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶类（1类）类）奥沙利铂奥沙利铂+氟尿嘧啶类氟尿嘧啶类 顺铂顺铂+卡培他滨卡培他滨 奥沙利铂奥沙利铂+卡培他滨卡培他滨

23、l其他方案其他方案 伊立替康伊立替康+顺铂（顺铂（2B类）类）多西他赛多西他赛+紫杉醇紫杉醇+氟尿嘧氟尿嘧啶类（啶类（5-FU或卡培他滨）或卡培他滨）（2B类）类）术前放化疗术前放化疗：胃食管结合部和胃贲门癌（部分胃食管结合部和胃贲门癌（部分T2、T3、T4及及N+）第25页，讲稿共68张，创作于星期三全身治疗原则全身治疗原则围手术期化疗围手术期化疗：1 1、包括胃食管结合部癌（部分、包括胃食管结合部癌（部分T2T2、T3T3、T4T4及及N+N+）2 2、术前和术后各、术前和术后各3 3周期周期lECFECF（表柔比星、顺铂和（表柔比星、顺铂和5-FU5-FU）（）（1 1类）类）lECFE

24、CF改良方案（改良方案（1 1类）类）l5-FU5-FU和顺铂（和顺铂（1 1类）类）第26页，讲稿共68张，创作于星期三围手术期化疗围手术期化疗 ：MAGICMAGIC试验试验l多中心随机对照多中心随机对照期临床试验期临床试验l病例：可切除胃、胃食管交界、食管下段癌，共病例：可切除胃、胃食管交界、食管下段癌，共503例例l结果：结果：围手术期化疗(ECF)单纯手术P值R0切除79.3%70.3%0.035-y生存36.3%23%0.009第27页，讲稿共68张，创作于星期三新辅助化疗方案注意要点新辅助化疗方案注意要点l高效低毒原则，选择联合化疗方案，尽量避免选择单药。高效低毒原则，选择联合化

25、疗方案，尽量避免选择单药。l术前化疗方案为术前化疗方案为2323周期。周期。l新辅助化疗方案多结合术后辅助化疗进行。新辅助化疗方案多结合术后辅助化疗进行。l首方案无效时，不在手术前选择二线方案。首方案无效时，不在手术前选择二线方案。l新辅助化疗尽量及时评价，一般不超新辅助化疗尽量及时评价，一般不超6 6周。周。l根据分期及治疗反应决定手术时机。根据分期及治疗反应决定手术时机。l化疗停止三周左右，手术为佳。化疗停止三周左右，手术为佳。l通过病理学帮助判断疗效。通过病理学帮助判断疗效。第28页，讲稿共68张，创作于星期三全身治疗原则全身治疗原则术后放化疗术后放化疗1 1、R0R0切除的患者切除的患

26、者（接受（接受D0D0、D1D1淋巴结清扫术的患者部分淋巴结清扫术的患者部分T2T2、T3T3、T4T4及及N+N+）2 2、R1R1、R2R2切除患者切除患者l氟尿嘧啶氟尿嘧啶(5-FU(5-FU滴注或卡培他滨滴注或卡培他滨)于氟尿嘧啶为基础的联合放疗前后于氟尿嘧啶为基础的联合放疗前后第29页，讲稿共68张，创作于星期三第30页，讲稿共68张，创作于星期三辅助放化疗:SWOG9008/INT0116l多中心随机对照多中心随机对照期临床试验期临床试验l病例：病例：556556例，例，B-MB-M0 0胃食管交界处胃食管交界处(GEJ)(GEJ)腺癌腺癌l治疗：手术治疗：手术放化疗放化疗(化疗化

27、疗:5-Fu/LV:5-Fu/LV；放疗；放疗:45GY):45GY)l结果：结果：mPFS(30m vs 19mmPFS(30m vs 19m，P0.01)P0.01)mOS(35m vs 26mmOS(35m vs 26m，P=0.006)P=0.006)l评价：美国评价：美国NCCNNCCN术后常规治疗，安全性可术后常规治疗，安全性可存在问题存在问题存在问题存在问题：术式不规范术式不规范术式不规范术式不规范(D(D1 1=54%,D=54%,D1 1=36%,D=36%,D2 2=10%);=10%);放疗技术陈旧；化疗方案落后放疗技术陈旧；化疗方案落后放疗技术陈旧；化疗方案落后放疗技术

28、陈旧；化疗方案落后Macdonald JS et al.N Engl J Med,2001,345:725-30第31页，讲稿共68张，创作于星期三ARTISTARTIST研究结果研究结果胃癌胃癌D2D2术后辅助放化疗（术后辅助放化疗（XPXP联合放疗）和辅助化疗（联合放疗）和辅助化疗（XPXP）进行了比较）进行了比较 1 1、根治性、根治性D2D2切除患者（切除患者（n=458,n=458,分期分期IB-IV,M0IB-IV,M0）术后放化疗并没有延）术后放化疗并没有延长生存时间。长生存时间。2 2、在、在5353月的中位随访时间里，术后放化疗和化疗组的月的中位随访时间里，术后放化疗和化疗组

29、的3 3年无病生年无病生存期分别为存期分别为78%78%和和74%74%（p=0.0862p=0.0862）。）。3 3、对淋巴结阳性的患者进行亚组分析发现，术后放化疗组患者相、对淋巴结阳性的患者进行亚组分析发现，术后放化疗组患者相比单纯化疗组具有明显更长的比单纯化疗组具有明显更长的3 3年无病生存期（分别为年无病生存期（分别为77.5%77.5%和和72%72%，p=0.0365p=0.0365）。4 4、研究表明、研究表明D2D2淋巴结切除术后可以方便给予淋巴结切除术后可以方便给予 卡培他滨和顺铂治疗。卡培他滨和顺铂治疗。第32页，讲稿共68张，创作于星期三全身治疗原则全身治疗原则术后辅助

30、化疗术后辅助化疗 适用于适用于D2D2术后患者术后患者(部分部分T2T2、T3T3、T4T4及及N+)N+)l卡培他滨卡培他滨+奥沙利铂奥沙利铂(CLASSIC(CLASSIC临床研究临床研究)l卡培他滨卡培他滨+顺铂顺铂(ARTIST(ARTIST临床研究临床研究)第33页，讲稿共68张，创作于星期三第34页，讲稿共68张，创作于星期三第35页，讲稿共68张，创作于星期三第36页，讲稿共68张，创作于星期三第37页，讲稿共68张，创作于星期三第38页，讲稿共68张，创作于星期三全身治疗原则全身治疗原则 转移性或局部晚期肿瘤的化疗转移性或局部晚期肿瘤的化疗 l曲妥珠单抗曲妥珠单抗+化疗用于化疗

31、用于HER2-neuHER2-neu过表达的腺癌患者过表达的腺癌患者 与顺铂与顺铂+5-FU+5-FU联用（一线治疗为联用（一线治疗为1 1类）类）与其他化疗方案联用与其他化疗方案联用 曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联用曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联用 第39页，讲稿共68张，创作于星期三第40页，讲稿共68张，创作于星期三第41页，讲稿共68张，创作于星期三全身治疗原则全身治疗原则首选方案首选方案 lDCF（多西他赛、顺铂和（多西他赛、顺铂和5-FU）（）（1类）类）lDCF改良方案改良方案l 多西他赛多西他赛+奥沙利铂奥沙利铂+5-FUl 多西他赛多西他赛+卡铂卡铂+5-FU（2B类）类）l

32、 ECF(表柔比星表柔比星+顺铂顺铂+5-FU)（1类）类）l ECF改良方案（改良方案（1类）类）l氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）或卡培他滨）+顺铂顺铂 l氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）或卡培他滨）+奥沙利铂奥沙利铂 l5-FU+伊立替康伊立替康其他方案其他方案 l 紫杉醇紫杉醇+顺铂或卡铂顺铂或卡铂l多西他赛多西他赛+顺铂顺铂l多西他赛多西他赛+伊立替康（伊立替康（2B类）类）l氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）或卡培他滨）l多西他赛多西他赛l紫杉醇紫杉醇一线治疗一线治疗 两细胞毒药物联用方案因低毒性为首选。三种细胞毒药物方案对于两细胞毒药物联用方案因

33、低毒性为首选。三种细胞毒药物方案对于 PS 评分高的可耐受且能定期评估毒副反应的患者仍可选。评分高的可耐受且能定期评估毒副反应的患者仍可选。第42页，讲稿共68张，创作于星期三 V 325:best overall responseDCFCF(n=221)(n=224)CR(%)21PD(%)1726ORRa(%)372595%CI30.343.4 19.931.7p-value0.0195%CIResponders with responseduration 9 months(%)2614Response parameterSD(%)3031Median response duration(

34、months)6.15.08.3 5.64.26.4 0.320.02aConfirmed and independently reviewed Van Cutsem E,et al.J Clin Oncol.2006;24:49914997第43页，讲稿共68张，创作于星期三OSDCFCFMedian(months)9.28.695%CI8.410.67.29.51-year(%)40322-year(%)189Log-rank p=0.02HR:1.29(95%CI:1.01.6)Risk reduction:23%V 325:overall survival036912151821242

35、7303336010304050608090100DCFCFVan Cutsem E,et al.J Clin Oncol.2006;24:49914997Time(months)Probability(%)2070第44页，讲稿共68张，创作于星期三V325:DCF组不良反应发生率较高3/4级不良反应发生率级不良反应发生率(%)中性粒细胞减少中性粒细胞减少贫血贫血血小板血小板中性粒细胞减少性发中性粒细胞减少性发热、感染热、感染020406080100DCFFPMoiseyenko VM et al.Proc Am Soc Clin Oncol 2005;(Abst 4002).8257301

36、4第45页，讲稿共68张，创作于星期三REAL-2:Xeloda VS 5Fu,L-OHP VS PDD(Tebbutt et al.ASCO 2003)(Tebbutt et al.ASCO 2003)ECFE 50mg/m2 i.v Q3wC 60mg/m2 i.v Q3wF 200mg/m2/d CIV ECXE 50mg/m2 i.v Q3wC 60mg/m2 i.v Q3wX 1000mg/m2/d p.oEOFE 50mg/m2 i.v Q3wO 130mg/m2 i.v Q3wF 200mg/m2/d CIV EOXE 50mg/m2 i.v Q3wO 130mg/m2 i.v

37、Q3wX 1000mg/m2/d p.o第46页，讲稿共68张，创作于星期三REAL-2:PFS by regimen(ITT)ArmMedianPFS(months)1-year PFS(%)95%CIp-valueHazard ratio95%CIECFEOFECXEOX6.26.56.77.024.7 19.630.522.4 17.427.923.6 18.529.130.1 24.435.50.7690.8020.07410.97 0.811.170.98 0.821.170.85 0.701.02ECFEOFECXEOXTime(years)Probability(%)012345

38、6020406080100Cunningham D,et al.ASCO 2006(Abstract LBA4017).第47页，讲稿共68张，创作于星期三REAL-2:EOX vs ECF.OS显著改善ITT analysis月月估计概率估计概率36中位中位OS11.2(n=244)9.9(n=263)1.00.80.60.40.20.0EOXECF0122461830HR 0.80(95%CI 0.660.97)p=0.020Cunningham D et al.J Clin Oncol 2006;24(Suppl.18S):934 s(Abst LBA4017)第48页，讲稿共68张，创

39、作于星期三全身治疗原则全身治疗原则首选方案首选方案l多西他赛（多西他赛（2B类）类）l紫杉醇（紫杉醇（2B类）类）l伊立替康（伊立替康（2B类）类）其他方案其他方案 l伊立替康伊立替康+顺铂顺铂l 伊立替康伊立替康+氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶类（2B类）类）l多西他赛多西他赛+伊立替康（伊立替康（2B类）类）可替代方案（适当时可与其他药物联合）可替代方案（适当时可与其他药物联合）l丝裂霉素丝裂霉素+伊立替康（伊立替康（2B2B类）类）l 丝裂霉素丝裂霉素+5-FU+5-FU（2B2B类）类）l依托泊苷（依托泊苷（2B2B类）类）二线治疗二线治疗 方案的选择取决于之前的治疗方案及体力状况：方案的选择取

40、决于之前的治疗方案及体力状况：第49页，讲稿共68张，创作于星期三放射治疗原则放射治疗原则靶区（总原则）靶区（总原则）l术前术前 治疗前的诊断方法可以用来确定原发肿瘤和相应的淋巴结引流区。治疗前的诊断方法可以用来确定原发肿瘤和相应的淋巴结引流区。l术后术后 治疗前的诊断方法和术中放置银夹可以确定瘤治疗前的诊断方法和术中放置银夹可以确定瘤/胃床，吻合口或残端，胃床，吻合口或残端，以及相关淋巴结组。以及相关淋巴结组。l术前和术后治疗术前和术后治疗 近端胃或胃食管结合部原发癌，照射野应该包括远端食管近端胃或胃食管结合部原发癌，照射野应该包括远端食管3-5 cm3-5 cm、左半横膈膜、左半横膈膜和邻

41、近的胰体部。高危淋巴结区包括：邻近的食管周围、胃周、胰腺上、和邻近的胰体部。高危淋巴结区包括：邻近的食管周围、胃周、胰腺上、腹腔干淋巴结和脾门淋巴结区。腹腔干淋巴结和脾门淋巴结区。第50页，讲稿共68张，创作于星期三放射治疗原则放射治疗原则正常组织的限量正常组织的限量l肝脏：肝脏：60%60%肝脏肝脏30Gy30Gy；l肾脏：至少一侧肾脏的肾脏：至少一侧肾脏的2/320 Gy2/320 Gy；l脊髓：脊髓：45 Gy45 Gy；l心脏：心脏：1/31/3心脏心脏 50Gy50Gy，尽量降低肺和左心室的剂量，并使左心，尽量降低肺和左心室的剂量，并使左心室的剂量降到最低室的剂量降到最低 。总剂量总

42、剂量 l 45-50.4 Gy45-50.4 Gy（1.8 Gy/d1.8 Gy/d）第51页，讲稿共68张，创作于星期三放射治疗原则放射治疗原则支持治疗支持治疗l应该避免可处理的急性毒性反应导致的治疗中断或降低剂量。密应该避免可处理的急性毒性反应导致的治疗中断或降低剂量。密切监测和积极支持治疗而尽量不要中断治疗。切监测和积极支持治疗而尽量不要中断治疗。l放疗期间，应该至少每周放疗期间，应该至少每周1 1次检查患者状况，注意生命体征、体次检查患者状况，注意生命体征、体重和血象。重和血象。l应该预防性应用止吐药，需要时可以给予抗酸药和止泻药。应该预防性应用止吐药，需要时可以给予抗酸药和止泻药。l

43、如果估计摄入热量如果估计摄入热量1,500kcal/d 检测大于检测大于15 15 个淋巴结个淋巴结Cancer 2000,88:921-32中国胃癌患者预后中国胃癌患者预后5年生存率年生存率第59页，讲稿共68张，创作于星期三GAST-1第60页，讲稿共68张，创作于星期三GAST-2第61页，讲稿共68张，创作于星期三GAST-3第62页，讲稿共68张，创作于星期三GAST-4第63页，讲稿共68张，创作于星期三GAST-5第64页，讲稿共68张，创作于星期三GAST-6第65页，讲稿共68张，创作于星期三GAST-7第66页，讲稿共68张，创作于星期三第67页，讲稿共68张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第68页，讲稿共68张，创作于星期三