完整医院感染管理制度(21页).doc

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1、-完整医院感染管理制度-第 20 页医院感染制度一、医院感染管理制度二、医院感染管理委员会会议制度三、医院感染管理科工作制度四、医院感染暴发报告制度五、医院感染监测管理制度六、医院感染病例监测报告制度七、医院消毒隔离制度八、医院感染管理培训制度九、医务人员医院感染防护制度十、医院消毒药械管理制度十一、医院消毒灭菌管理制度十二、一次性使用医疗卫生用品管理制度十三、手术室医院感染控制制度十四、中心供应室医院感染控制制度十五、重症监护病房（ICU）感染控制制度十六、治疗室感染控制制度十七、换药室医院感染控制制度十八、急诊科医院感染控制制度十九、检验科血库医院感染控制制度二十、病房医院感染管理制度二十

2、一、门诊医院感染控制制度二十二、检验科医院感染控制制度二十三、针灸科医院感染控制制度二十四、 医疗废弃物管理制度二十五、医疗废物暂存点医院感染控制制度二十六、传染病疫情报告制度二十七、 医务人员手卫生条例一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2、 医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3、 医院要

3、制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。4、 医院要加强消毒隔离工作，做好手术室、重症监护室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。5、 医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。6、 应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。7、 医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预

4、防医院感染的宣传教育与培训。二、医院感染管理委员会会议制度1. 医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。2. 医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。3. 医院感染管理委员主要议定的事项：3.1根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；3.2参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；3.3对照医院感染控制的标准，对医院的扩建

5、、改建和新建提出建设性意见；3.4对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；3.5遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。4每次会议均有记录，保存3年。三、医院感染管理科工作制度1. 在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。2. 负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。3. 定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。4. 每季度对重点部门进行环

6、境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。5. 每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。6. 经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。7. 发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。8. 对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。9. 对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性

7、意见。10. 认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。11. 做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。12.加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。四、医院感染暴发报告制度1、 按国家卫生部医院感染管理办法的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。2、 医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3、

8、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。4、 临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。5、 确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。6、 医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。7、 调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。8、 其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。五、医院感染监测管理

9、制度1. 医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2. 医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3. 每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10，漏报率低于20。4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。5. 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6. 医院感染现患率调查实查率96

10、，医院感染现患率10；清洁手术切口感染率1.5。7. 消毒灭菌效果的监测 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行消毒技术规范。 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合医院消毒卫生标准。7.1环境卫生学的监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、重症监护病房、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。六、医院感

11、染病例监测报告制度1. 医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。2. 医院感染病例由临床医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率50。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。3. 诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。4. 医院感染管理科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。5. 确诊为传染病的医院感染病例，应按中华人民共和国传染

12、病防治法的有关规定进行报告。6. 临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报。七、医院消毒隔离制度1. 医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。2. 正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。3. 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。4. 抽

13、出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。5. 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。.置于容器中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开，保存时间不超过24小时。6. 特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、手术室、儿科病房、ICU病房等，每日消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次；重点部门医务人员手、物体表面及空气每季度一次细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。7. 病床湿扫（一床一巾）、床头

14、柜湿抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。8. 被服库布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服，换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。9. 疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。八、医院感染管理培训制度1. 医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内定期组织业务学习，

15、每年外出学习一次。2. 临床科室医院感染监控员的培训：各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染控制科每年对其组织23次业务培训。3. 医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式有：3.1专家讲课。3.2医院感染管理科组织学习班。3.3试卷问答。3.4科室组织学习和自学相结合。4. 新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。5. 有针对性地开展各种专业培训，如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消毒灭菌学习班、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等。6. 各种

16、培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。九、医务人员医院感染防护制度1、根据卫生部医院感染管理办法、医院隔离技术规范（2009版）及消毒技术规范，要求如下：1.1工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。1.2锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。1.3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。1.4凡新来医院的医、护、技人员，必须检测肝功及乙肝五项，化验结果全部阴性者应持化验结果到防保科接种乙肝疫苗。1.5从

17、事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。1.6各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。1.7医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。2医院感染应按照标准防护

18、实行分级防护的原则2.1基本防护（一级防护）适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防护要求：按照标准预防的原则。2.2加强防护（二级防护）防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能

19、被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。2.3严密防护（三级防护）防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。十、医院消毒药械管理制度1. 医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2. 医院感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。3. 医院感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。4. 医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用。5. 药剂科、设备处应根据临床需要和医院感染管理委员会对消

20、毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。6. 医院自配消毒药剂，应按国家标准严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。感染管理科每半年抽查一次。7. 使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。感染管理科每季度检查一次。十一、医院消毒灭菌管理制度1. 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌。接触皮肤

21、粘膜的器械和用品必须消毒。2. 根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。2.1耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。2.2不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。2.3器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。2.4选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。3.1选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。3.2消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成

22、分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。3.3医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。4根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。4.1高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。4.2中度危险物性品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采样高水平消毒法消毒。4.3低度危险

23、物性品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。5根据物品上污染物生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法。 5.1对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。5.2对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。5.3对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。5.4对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使

24、用剂量和/或延长消毒作用时间。十二、一次性使用医疗卫生用品管理制度1. 医院所用一次性使用医疗卫生用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2. 医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3. 医院所购入一次性使用医疗卫生用品的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械产品注册证、生产企业产品许可证及医疗器械生产/经营企业许可证等相关证件。4. 建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。采购部门每次购置必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致。并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期

25、、产品标识和有效期，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。5. 严格保管，医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20厘米，距墙壁5厘米。禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。6. 在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，进口产品应有中文标识。7. 临床科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，

26、包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。8. 医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。9. 一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。严禁重复使用和回流市场。10、对骨科内固定器材、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必

27、要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。十三、手术室医院感染控制制度1、 工作人员1.1严格控制手术室内人员数量，私人物品不得进入洁净区，面部、颈部、手部皮肤感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。1.2凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣、鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。1.3手术室人员必须严格执行无菌操作技术。2、 清洁与消毒2.1手术室严格划分限制区、半限制区、非限制区，墩布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标识。2.2每周彻底清洗手术间一次。室内物品全部用含有

28、效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭。2.3每日用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘，无血迹。非层流手术室每日照射紫外线2次，每次1小时。2.4手术完毕，及时打扫手术间桌面、地面，物品用含有效氯250mg/L500 mg/L的消毒剂溶液擦拭，并进行紫外线消毒。2.5每季对医务人员手进行生物监测一次，发现问题及时采取措施，再次复查。2.6无菌与有菌物品分开放置。无菌物品专室或专柜保存，并有明显灭菌标识及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封时间。2.7手术间使用

29、原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感染手术应在专用手术间进行。手术开始后，各手术台一切物品不得交叉使用。2.8手术台上的各种物品必须一用一灭菌（压力蒸汽或环氧乙烷），使用前必须经两人核查灭菌日期和灭菌标识。2.9手术室平车内外不得交叉使用。2.10凡污染敷料、废弃组织等应放置在黄色防渗漏塑料袋内，按医疗废物管理办法处理。3、 特殊感染手术预防控制措施3.1特殊感染患者手术（特殊感染指朊毒体，气体坏疽及不明原因的传染病病原体），各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，严密隔离，合理安排手术。3.2手术间挂隔离标识，门口备隔离鞋套。3.3严禁参观手术。3.4手术人员要穿手术鞋套

30、（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。3.5术后物品的处理原则：选用敏感的消毒液；先消毒，后清洗、灭菌。3.5.1被服和布料类：放入双层黄色塑料袋中，扎紧袋口、标记，送洗衣房处理。3.5.2吸引器瓶：用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡30分钟后清洗。3.5.3一次性用品及废弃物品：放入双层黄色塑料袋中，标记感染名称，统一回收集中处理。3.5.4手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭，紫外线照射60分钟。3.5.5术后器械：按照医院消毒供应中心技术操作规范要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单

31、独回收处理。3.5.6手术应在其它手术完毕后开始，并关闭中心空调。3.5.7手术完毕房间清理、消毒密闭12小时后方可开放。4、除遵守手术室医院感染控制制度以外，还应遵守以下规定：4.1严格控制人员出入，控制人员流动。4.2做好分区、物流的管理，保证手术间的层流效果。4.3根据手术间的净化级别护理分配手术间。4.4保持手术间的清洁：手术间的清洁应采用湿擦的方法，在净化空调系统运行中进行。每天早晨及每个手术结束后用含有效氯250mg/L500 mg/L含氯消毒剂湿擦拭抹手术间内物品。每周彻底大扫除一次。不同区域的清扫工具不能混用，应严格区分，使用后的清扫工具需在有效氯液中浸泡30分钟消毒。清洁工作

32、完成后，手术室净化系统继续运行一般不少于30分钟。4.5做好洁净手术室的监测：每月对洁净手术室空气、物体表面、手术人员的手监测细菌培养，按规定放置培养皿。消毒器具每月生物监测一次，并将结果备案。4.6严格执行手术室的净化要求：手术床放置在层流天花网对应处，一切操作都应尽量在层流天花网对应处进行，避免在回风口开启无菌包。层流手术间空气净化系统应在术前40min1h开机，长时间不用的手术间应提前3h开机，以提高空气净化度，保证手术质量。接台手术按照规定自净时间（100级级手术室15 min，1000级25 min，100000级30 min，300000级普通手术40 min）全封闭净化方可使用。

33、4.7净化系统设专职人员进行维修保养：根据监测结果及时更换过滤器。一般初效、中校过滤器半年更换一次，高效过滤器半年检修1次，12年更换1次，回风口过滤网每月清洗2次。并有记录。4.8对感染患者的手术必须按规定进行消毒处理。4.9遵守医疗废物的有关规定，及时清理医疗废物，并按规定处理。十四、中心供应室医院感染控制制度1、 一般消毒管理制度1.1工作人员上岗衣帽整齐，进入检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区要更换拖鞋，严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染源。1.2供应室分为生活区和工作区，工作区又分为去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。区域间应有实际屏障，路线及人流、物流由污到

34、洁，强制通过，不得逆行。1.3各室桌面、地面每日用消毒剂擦拭，每月打扫除一次，保持个室的清洁整齐。1.4凡回收的可重复使用的诊疗器械、器具和物品，按照医院消毒供应中心操作技术规范进行清洗、消毒、灭菌。1.5供应室对各科带有标记的特殊感染器械要严格按规定操作。1.6供应室无菌物品运送车与回收车分开，并有明显标记，用后冲洗、消毒后备用。1.7各种包布一用一洗一更换，保证无破损、无污渍。2、 高压蒸汽灭菌器效果监测，按照医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果检测标准执行2.1每日对所用灭菌锅进行工艺监测、化学监测，随时检查灭菌锅运转情况，每锅有记录，确保消毒灭菌效果。3、 无菌物品存放区检测3.1无菌物

35、品存放区地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。每日紫外线照射1小时，每月空气培养一次，记录完整。3.2无菌物品存放区工作人员严格复查灭菌效果、有效时间，证明无吴方可下发。如有疑问按卫生部新颁布的三部消毒供应中心规范执行。（见后）十五、重症监护病房（ICU）感染控制制度1、 工作区域划分规范，明确清洁区、半污染区及污染区。2、 感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染或高度耐药菌感染者单独安置。诊疗护理活动采取相应的消毒隔离措施，控制交叉感染，特殊感染病人如：MRSA等要有隔离警示标志。3、 工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者不得进入。严格执行无

36、菌技术操作规程和手卫生。有条件的，治疗区可配备净化工作台。4、 注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。5、 加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性监测，防止病人发生菌群失调。6、 加强急救设备的管理与消毒，保证各急救物品的完好，加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理，特别是呼吸治疗设备装置的清洁、消毒与灭菌。每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，不得与其它床单位交叉使用。病人转出或出院，必须进行终末消毒处理。7、 不设陪护，严格探视制度，特殊情况下，家属和非工作人员进入时要更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手。8、 ICU的空气、物

37、品、工作人员手每季作生物监测一次，并做好记录。十六、治疗室感染控制制度1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。室内禁止放其它无关物品。2、 工作人员操作时衣帽整齐，洗手、戴口罩，严格执行各项无菌操作规程；3、 治疗室有专人负责，医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。4、 坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。5、 每日操作前后用浸有500mg/L消毒液的抹布擦拭台面、治疗车和治疗盘。如有脓血、体液污染应及时用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。6、 治疗室的

38、墩布专用并有明显标志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭两次。7、 每日紫外线消毒一次，照射时间为1小时并有记录。8、 每季度空气培养一次，菌落计数500cfu/m3。9、 治疗室护士负责每周冰箱除霜一次，药用冰箱不得放置私人物品。10、静脉注射止血带做到一人一带，用后浸泡消毒。11、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期，过期物品需重新消毒后方能使用。12、无菌敷料桶开封后有效期为24小时。13、输液、注射治疗时应持治疗盘，抽取的药液不得超过2小时。开启的无菌溶液需在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。14、 注射采用一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性废物桶，统一回

39、收焚烧处理。15、 治疗车物品摆放：上层为清洁区；下层为污染区。16、 碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔离制度。十七、换药室医院感染控制制度1、 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。换药室专人分工负责。2、 医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。3、 一次性使用无菌物品存放时应去除外包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。4、 使用中消毒液保持有效浓度，定期对消毒

40、灭菌效果进行监测。5、 碘酒、酒精应密闭保存，注明开启时间，一经打开使用时间不超过三天。棉球、纱布及换药包应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。6、 抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。7、 凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。8、 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区、下层为污染区、进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。9、 各种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器械按照医院消毒供应中心操作技术规范要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。污染敷料置入双层垃圾袋密封运送。10、 配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。11、 严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运，交接、登记等工作。12、 坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。十八、急诊科医院感染控制制度1、 医护人员必须严格执行各项消毒隔离制度，无菌操作前洗手并衣帽整齐