肾功能不全患者的抗凝药物选择精选PPT.ppt

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1、关于肾功能不全患者的抗凝药物选择第1页，讲稿共27张，创作于星期三2 2口服抗凝药多年使用，经历了时间的考验；1INR 评价抗凝强度；2维持目标INR的能力仍可提高；56漏服一、二剂通常不会产生临床问题。61多种拮抗药；3价格便宜；4华法林华法林优点优点第2页，讲稿共27张，创作于星期三3 3口服抗凝药起效/停药可逆性慢；1剂量反应难于预测；2监测麻烦；56高出血率。61治疗剂量范围窄；3药物和食物相互反应；4华法林华法林缺点缺点第3页，讲稿共27张，创作于星期三4 4新型口服抗凝药（NOAC）依度沙班依度沙班利伐沙班利伐沙班 阿哌沙班阿哌沙班达比加群达比加群NOAC第4页，讲稿共27张，创作

2、于星期三5 5与华法林相比，AF III期临床试验Re-LYROCKET-AFARISTOTLEENGAGE AF-TIMI 48DrugDabigatranDabigatranRivaroxabanRivaroxabanApixabanApixabanEdoxabanEdoxabanDose(mg)Freq150,110150,110BIDBID20(15*)20(15*)QDQD5(2.5*)5(2.5*)BIDBID60*,30*60*,30*QDQDN18,11318,11314,26614,26618,20618,20621,00021,000DesignPROBEPROBE2x b

3、lind2x blind2x blind2x blind2x blind2x blindCHADS211221111AF criteriaAF AF 6 mths 1 in 30d)1 in 30d)AF or AFl AF or AFl 12 mths12 mthsAF AF 12 mths 12 mths*Doseadjustedinpatientswithdrugclearance.*Maxof10%withCHADS-2score=2andnostroke/TIA/SEEPROBE=prospective,randomized,open-label,blindedendpointeva

4、luationVKA=VitaminKantagonist第5页，讲稿共27张，创作于星期三6 6NOAC.VS.华法林Warfarin ApixabanDabigatranRivaroxaban用法简便用法简便药代动力学特性稳定药代动力学特性稳定不需要常规监测凝血不需要常规监测凝血指标指标药物作用较少受食物和药物作用较少受食物和其他药物影响其他药物影响第6页，讲稿共27张，创作于星期三7 7CustomerIPSSCMIRMPRMERPEIPNOAC的不足51 1、临床研究是在严密监测下、选定人群中进行的研究，在真实世界广泛应用时还有待于进一步评价其安、临床研究是在严密监测下、选定人群中进行

5、的研究，在真实世界广泛应用时还有待于进一步评价其安全性。全性。2 2、对于药物疗效判断的实验室检测手段也有待于进一步完善。不需常规实验室检测方便患者应用、对于药物疗效判断的实验室检测手段也有待于进一步完善。不需常规实验室检测方便患者应用是新型抗凝药物的优势，但临床医生仍然需要有客观检测指标用于不同患者的抗凝评价。是新型抗凝药物的优势，但临床医生仍然需要有客观检测指标用于不同患者的抗凝评价。3 3、新型抗凝制剂的拮抗剂研发需要完善，以备紧急情况下逆转抗凝效应。、新型抗凝制剂的拮抗剂研发需要完善，以备紧急情况下逆转抗凝效应。4 4、在一些其它病理情况下的治疗尚缺乏评价如：人工瓣膜置换和瓣膜修补术后

6、患者的应用情况。、在一些其它病理情况下的治疗尚缺乏评价如：人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的应用情况。5 5、治疗成本：新型抗凝药物的价格也将影响患者的应用。、治疗成本：新型抗凝药物的价格也将影响患者的应用。6 6、对于肾功能不全及高龄患者应用新型抗凝药物时应注意药物排泄的问题，新型抗凝药物中尤其是达比、对于肾功能不全及高龄患者应用新型抗凝药物时应注意药物排泄的问题，新型抗凝药物中尤其是达比加群加群80%80%从肾脏排泄，应如何调整剂量及降低风险有待于进一步评价。从肾脏排泄，应如何调整剂量及降低风险有待于进一步评价。第7页，讲稿共27张，创作于星期三8 8NOAC(说明书)达达比加群比加群 在开

7、始本品治疗前应通过计算在开始本品治疗前应通过计算肌酐清除率对肾功能进行评估，并肌酐清除率对肾功能进行评估，并以此排除重度肾功能受损的患者以此排除重度肾功能受损的患者（CrCL30mL/minCrCL30mL/min）。）。尚无数据支尚无数据支持在重度肾功能受损患者中用药；持在重度肾功能受损患者中用药；不推荐在这些人群中给予本品治不推荐在这些人群中给予本品治疗。疗。轻、中度肾功能受损患者无需调整剂轻、中度肾功能受损患者无需调整剂量，对于中度肾功能受损患者（肌酐量，对于中度肾功能受损患者（肌酐清除率为清除率为303050ml/min50ml/min），应当每），应当每年至少进行一次肾功能评估。在治

8、疗年至少进行一次肾功能评估。在治疗过程中，当存在肾功能可能出现下降过程中，当存在肾功能可能出现下降或恶化的临床状况时（如血容量不足、或恶化的临床状况时（如血容量不足、脱水，以及有一些特定的合并用药），脱水，以及有一些特定的合并用药），应当对肾功能进行评估。应当对肾功能进行评估。利伐沙班利伐沙班 在重度肾损害在重度肾损害(肌酐清除率肌酐清除率30mL/min)30mL/min)患者中，利伐沙班的患者中，利伐沙班的血药浓度可能显著升高，进而导血药浓度可能显著升高，进而导致出血风险升高。致出血风险升高。不建议将利伐不建议将利伐沙班用于肌酐清除率沙班用于肌酐清除率15mL/min30mL(CrCl)3

9、0mLminmin的非瓣膜性的非瓣膜性AFAF患者中，达比加群酯患者中，达比加群酯150mg150mg，每，每天天2 2次预防初发和再发脑卒中是有效次预防初发和再发脑卒中是有效的华法林替代选择的华法林替代选择(I(I，B)B)；伴有至；伴有至少少1 1种危险因素且种危险因素且CrCICrCI低低(15(1530mL30mLmin)min)的的AFAF患者可以考虑应用达比加患者可以考虑应用达比加群酯群酯75 mg75 mg，每天，每天2 2次，但其安全次，但其安全性和疗效并未确定性和疗效并未确定(IIb(IIb，C)C)；由由于尚无数据支持在伴有更严重肾衰于尚无数据支持在伴有更严重肾衰竭患者中应

10、用达比加群酯，因而达竭患者中应用达比加群酯，因而达比加群酯不推荐用于比加群酯不推荐用于CrCl15 mLCrCl15 mLminmin的患者的患者(，C)C)。利伐沙班利伐沙班 Stroke,2013;43(12):3442-53.20132013利伐沙班临床应用中国专家利伐沙班临床应用中国专家建议建议:所有非瓣膜病房颤患者应该定所有非瓣膜病房颤患者应该定期评估肾功能期评估肾功能(Ccr(Ccr或肾小球滤过率或肾小球滤过率)。轻度肾功能不全。轻度肾功能不全(Cer 50(Cer 5080 80 ml/min)ml/min)：剂量：剂量20 mg20 mg，1 1次次d d，建议每年复查肾功能。

11、中度肾功建议每年复查肾功能。中度肾功能不全能不全(Cer 30(Cer 3049 ml/min)49 ml/min)：剂量：剂量15 mg15 mg，1 1次次d d，建议每半年复查，建议每半年复查肾功能。重度肾功能不全肾功能。重度肾功能不全(Ccr 15(Ccr 1529 ml/min)29 ml/min)：慎用利伐沙班，如需：慎用利伐沙班，如需使用，剂量为使用，剂量为15 mg15 mg，1 1次次/d/d；每；每3 3个个月复查肾功能。月复查肾功能。Ccr15 ml/minCcr15 ml/min：不：不建议使用利伐沙班；对已用药患者，建议使用利伐沙班；对已用药患者，如肾功能恶化至如肾功

12、能恶化至Ccrl5 mlCcrl5 mlminmin，应，应停药。停药。中华内科杂志中华内科杂志,2013;52(10):897-902.第9页，讲稿共27张，创作于星期三1010不同口服抗凝药的肾脏排泄性质达比加群利伐沙班阿哌沙班华法林靶点凝血酶a因子a因子a因子前体药物是否否否生物利用度6%80%60%100%给药剂量b.i.d.(o.d.)o.d.(b.i.d)b.i.d.o.d.半衰期12-14h7-11h12h36-42h肾排泄80%33%（66%）25%-监测否否否是相互作用P-gp3A4/P-gp3A4CYP2C8起效时间1-4h1-4h1-4h72h第10页，讲稿共27张，创作

13、于星期三1111华法林2014AHA/ACC/HRS2014AHA/ACC/HRS房颤指南对严重肾功能房颤指南对严重肾功能不全的患者推荐使用华法林抗凝不全的患者推荐使用华法林抗凝第11页，讲稿共27张，创作于星期三1212华法林最新研究 研究者对研究者对SWEDEHEARTSWEDEHEART前瞻性注册研究前瞻性注册研究(2003-2010)(2003-2010)中中2431724317例急性心肌梗死合并房例急性心肌梗死合并房颤患者进行了分析。该研究覆盖了瑞典所有提供心脏病急诊的医院。颤患者进行了分析。该研究覆盖了瑞典所有提供心脏病急诊的医院。出院时，出院时，21.8%21.8%（525952

14、59）的患者被处方华法林，）的患者被处方华法林，51.7%51.7%的患者有慢性肾脏疾的患者有慢性肾脏疾病（病（CKDCKD，定义为估算肾小球滤过率，定义为估算肾小球滤过率eGFReGFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2）。）。JAMA.2014;311(9):919-28.第12页，讲稿共27张，创作于星期三1313华法林最新研究主要终点：主要终点：(1)(1)复合终点（出院复合终点（出院1 1年内发生死亡、心梗、缺血性卒中）年内发生死亡、心梗、缺血性卒中）(2)(2)出血事件（出院出血事件（出院1 1年内发生出血性卒中、胃肠道出血等）年内发生出血性卒中、胃肠道

15、出血等）JAMA.2014;311(9):919-28.第13页，讲稿共27张，创作于星期三1414JAMA.2014;311(9):919-28.第14页，讲稿共27张，创作于星期三1515华法林最新研究JAMA.2014;311(9):919-28.依据肾功能分组HR(95%CI)所有患者0.73(0.680.78)eGFR600.73(0.650.81)eGFR30 to 600.73(0.660.80)eGFR15 to 300.84(0.701.02)eGFR 150.57(0.370.86)急性心肌梗死合并房颤患者急性心肌梗死合并房颤患者1 1年复合终点的年复合终点的HRHR和和9

16、5%CI95%CI第15页，讲稿共27张，创作于星期三1616华法林最新研究JAMA.2014;311(9):919-28.依据肾功能分组HR(95%CI)所有患者1.02（0.86-1.20）eGFR601.10(0.861.41)eGFR30 to 60 1.04(0.811.33)eGFR15 to 30 0.82(0.481.39)eGFR 15 0.52(0.161.65)急性心肌梗死合并房颤患者急性心肌梗死合并房颤患者1 1年出血风险的年出血风险的HRHR和和95%CI95%CI第16页，讲稿共27张，创作于星期三1717华法林最新研究JAMA.2014;311(9):919-28

17、.在多变量分析中，调整年龄、性别、中心、在多变量分析中，调整年龄、性别、中心、eGFReGFR、心血管合并、心血管合并症、肿瘤、血运重建治疗和心血管用药等因素后，与未使用华法林的症、肿瘤、血运重建治疗和心血管用药等因素后，与未使用华法林的患者相比，使用华法林者患者相比，使用华法林者1 1年时死亡、心肌梗死再入院或缺血性卒年时死亡、心肌梗死再入院或缺血性卒中的复合终点发生率显著降低，独立于中的复合终点发生率显著降低，独立于eGFReGFR水平。水平。任何任何eGFReGFR分层的患者（正常到分层的患者（正常到15ml/min/1.73m15ml/min/1.73m2 2）中，使用华）中，使用华法

18、林均未显著增加调整后的出血风险（法林均未显著增加调整后的出血风险（HR 1.02HR 1.02，95%CI95%CI：0.860.861.201.20）。）。第17页，讲稿共27张，创作于星期三1818治疗窗内时间(TTR)TTR(Time in Therapeutic Range)口服华法林期间达到目标口服华法林期间达到目标INRINR时间的时间的百分比百分比分析评价口服抗凝剂的疗效差异分析评价口服抗凝剂的疗效差异 Arch Intern Med,2007,167(3):239-45.第18页，讲稿共27张，创作于星期三1919 Arch Intern Med,2007,167(3):239

19、-45.SPORTIF IIISPORTIF III和和V V TTR60%TTR75%TTR75%结果TTR 75%死亡率,%4.21.841.69严重出血,%3.851.961.58中风/外周栓塞,%2.101.341.07第19页，讲稿共27张，创作于星期三2020SAMe-TT2 R2 评分 CHEST,2013,144(5):1555-63.第20页，讲稿共27张，创作于星期三2121SAMe-TT2 R2 评分 CHEST,2013,144(5):1555-63.第21页，讲稿共27张，创作于星期三2222SAMe-TT2 R2 评分 CHEST,2013,144(5):1555-

20、63.第22页，讲稿共27张，创作于星期三2323 CHEST,2013,144(5):1555-63.第23页，讲稿共27张，创作于星期三2424SAMe-TT2 R2 评分 SAMe-TT SAMe-TT2 2R R2 2评分系统可以非常容易地评估临评分系统可以非常容易地评估临床因素并预测床因素并预测INRINR控制的好坏。控制的好坏。SAMe-TTSAMe-TT2 2R R2 2评分高评分高（2 2分）的患者可考虑采取其它干预措施，比分）的患者可考虑采取其它干预措施，比如考虑使用新型口服抗凝药。如考虑使用新型口服抗凝药。CHEST,2013,144(5):1555-63.第24页，讲稿共

21、27张，创作于星期三2525SupplierCustomerIPSSCMIRMPRMe-MarketingERPEIP小结NOAC较华法林有诸多优点，但华法林仍有可发掘的特点。最新研究证明，晚期CKD患者（包括eGFR低于15ml/min/1.73m2的患者）使用华法林治疗是安全有效的。针对晚期CKD患者抗凝治疗研究普遍未入选使用NOAC的患者，因此不能确定NOAC对肾功能受损的房颤患者的价值。SAMe-TT2R2评分可作为预测华法林抗凝疗效的简易评分系统。第25页，讲稿共27张，创作于星期三2626SupplierCustomerIPSSCMIRMPRMe-MarketingERPEIP参考

22、文献Carrero JJ,Evans M,Szummer K,et al.Warfarin,Kidney Dysfunction,and Outcomes Following Acute Myocardial Infarction in Patients With Atrial FibrillationJ.JAMA,2014,311(9):919-28.Wolfgang C,Mintu P.Warfarin Treatment in PatientsWith Atrial Fibrillation and Advanced Chronic Kidney DiseaseJ.JAMA,2014,3

23、11(9):913-15.Stavros A,Renee M,Brian O,et al.Factors Affecting Quality of Anticoagulation Control Among Patients With Atrial Fibrillation on Warfarin:The SAMe-TT2R2 ScoreJ.CHEST,2013,144(5):1555-63.White HD,Gruber M,Feyzi J,et al.Comparison of outcomes among patients randomized to warfarin therapy a

24、ccording to anticoagulant control:results from SPORTIF III and VJ.Archives of Internal Medicine,2007,167(3):239-45.Furie KL,Goldstein LB,Albers GM,et a1.Oral antithrombotic agents for the prevention of stroke in nonvalvular atrial fibrillation:a science advisory for heahhcare professionals from the AmericanHeart Association/American Stroke Association J.Stroke,43(12):3442-53第26页，讲稿共27张，创作于星期三感谢大家观看第27页，讲稿共27张，创作于星期三