肌钙蛋白与围术期心梗精选PPT.ppt

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1、关于肌钙蛋白与围术期心梗第1页，讲稿共29张，创作于星期二肌肉的主要调节蛋白质，直接参与钙所控制的肌肉收缩。肌肉的主要调节蛋白质，直接参与钙所控制的肌肉收缩。肌钙蛋白有三个亚型肌钙蛋白有三个亚型肌钙蛋白肌钙蛋白I I肌钙蛋白肌钙蛋白T T 肌钙蛋白肌钙蛋白C C肌钙蛋白肌钙蛋白第2页，讲稿共29张，创作于星期二肌钙蛋白肌钙蛋白T T（TnTTnT）分子量为分子量为 37KD37KD，是原肌球蛋白结合亚基。有三种亚型：骨骼肌肌钙蛋白，是原肌球蛋白结合亚基。有三种亚型：骨骼肌肌钙蛋白T T（sTnTsTnT）包括快骨骼肌型和慢骨骼肌型，此外还有心肌型（）包括快骨骼肌型和慢骨骼肌型，此外还有心肌型（

2、cTnTcTnT）因因cTnTcTnT与骨骼肌与骨骼肌TnTTnT的基因编码不同，骨骼肌中无的基因编码不同，骨骼肌中无cTnTcTnT的表达。的表达。肌钙蛋白亚型肌钙蛋白亚型第3页，讲稿共29张，创作于星期二肌钙蛋白肌钙蛋白I I（TnITnI）存在三种亚型：骨骼肌肌钙蛋白存在三种亚型：骨骼肌肌钙蛋白I I（sTnIsTnI）,也存在快骨骼肌型和慢骨骼肌也存在快骨骼肌型和慢骨骼肌型，第三种为心肌型（型，第三种为心肌型（cTnIcTnI）心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白I I（cTnIcTnI）与骨骼肌型的氨基酸序列存在）与骨骼肌型的氨基酸序列存在40%40%的差异，人的的差异，人的cTnIcTnI氨基

3、末端比氨基末端比sTnIsTnI多多3131个氨基酸，使其具有较高的心肌特异性个氨基酸，使其具有较高的心肌特异性肌钙蛋白亚型肌钙蛋白亚型第4页，讲稿共29张，创作于星期二肌钙蛋白肌钙蛋白C C（TnCTnC）TnCTnC是是CaCa结合亚基，每个分子结合结合亚基，每个分子结合2 2个个CaCa。心肌和骨骼肌的。心肌和骨骼肌的TnCTnC结构相同结构相同。肌钙蛋白亚型肌钙蛋白亚型第5页，讲稿共29张，创作于星期二cTncTn是以是以cTnI-C-TcTnI-C-T复合物和游离复合物和游离cTnI(3-4%)cTnI(3-4%)和和cTnT(6-cTnT(6-8%)8%)形式存在于心肌细胞中形式存

4、在于心肌细胞中心肌损伤时心肌损伤时cTnI-C-TcTnI-C-T释放到血循环中后，可进一步分释放到血循环中后，可进一步分解为解为cTnI-CcTnI-C复合物和游离复合物和游离cTnIcTnI。故血循环中除。故血循环中除cTnI-C-TcTnI-C-T、游离游离cTnIcTnI外还有外还有cTnI-CcTnI-C，而且，而且cTnI-CcTnI-C是其在血液中的是其在血液中的主要形式主要形式。其代谢产物由肾脏排出体外。其代谢产物由肾脏排出体外cTncTn的代谢动力学的代谢动力学第6页，讲稿共29张，创作于星期二游离游离cTnTcTnT较早释放形成第一个峰较早释放形成第一个峰随后结合于肌纤维中

5、的随后结合于肌纤维中的cTnTcTnT逐渐释放而出现第二个峰逐渐释放而出现第二个峰由于细胞液中的含量较少由于细胞液中的含量较少 cTnIcTnI释放通常只有一个峰释放通常只有一个峰 cTncTn一般在心肌损伤后一般在心肌损伤后4-6h4-6h外周血中出现增高外周血中出现增高 最高值在最高值在12-24h12-24h 增高可持续增高可持续5-105-10天（天（cTnIcTnI）或）或10-1410-14天（天（cTnTcTnT）心肌细胞损伤后心肌细胞损伤后cTncTn的的释放释放第7页，讲稿共29张，创作于星期二cTncTn检测的临床意义检测的临床意义第8页，讲稿共29张，创作于星期二cTnc

6、Tn检测的特点检测的特点特异性高特异性高灵敏性强灵敏性强检测时间窗长检测时间窗长相对出现时间早相对出现时间早cTncTn的异常阈值是超过的异常阈值是超过99%99%的参考上限的参考上限cTncTn是心肌损伤的特异性生物标志物是心肌损伤的特异性生物标志物第9页，讲稿共29张，创作于星期二AMI时时各血清心肌标志物各血清心肌标志物MbMbcTnIcTnIcTnTcTnTCK CK CK-MB CK-MB ASTAST 出现时间出现时间（h h）1 12 24-64-64-64-66 63 34 46 61212100100敏感时敏感时间（间（h h）4 48 88 812128 812128 81

7、2 12 峰值时间峰值时间（h h）4 48 810102424101024 24 24 24 101024 24 242448 48 持续时间持续时间（d d）0.50.51 1 5 510 10 5 514 14 3 34 42 24*4*3 35 5 第10页，讲稿共29张，创作于星期二非高度心肌特异性，在肌肉与骨髓严重损伤时非高度心肌特异性，在肌肉与骨髓严重损伤时也会有所升高。实际上，骨骸肌也含有少量也会有所升高。实际上，骨骸肌也含有少量(1(13%)3%)的的CK-MB,CK-MB,这样手术和外伤也会影响这样手术和外伤也会影响CK-MBCK-MB的的水平。水平。检测时间窗比较狭窄，检

8、测时间窗比较狭窄，36-4836-48小时后恢复至正小时后恢复至正常值，常值，限制了它在心肌梗塞疾病中的应用限制了它在心肌梗塞疾病中的应用。CK-MBCK-MB的局限性的局限性第11页，讲稿共29张，创作于星期二cTncTn升高只是代表心肌的损伤升高只是代表心肌的损伤，但不能说明原因，但不能说明原因，它既可由它既可由ACSACS引起，也可由非冠心病的其他病患所引起，也可由非冠心病的其他病患所致。致。cTncTn的升高既可代表心肌的不可逆性坏死，也可由心的升高既可代表心肌的不可逆性坏死，也可由心肌可逆性损伤引起。肌可逆性损伤引起。cTncTn在非冠心病疾患中的升高多与心肌相对缺氧、在非冠心病疾患

9、中的升高多与心肌相对缺氧、心肌的药物、炎症或物理损伤、心肌的张力增高心肌的药物、炎症或物理损伤、心肌的张力增高等原因有关。观察等原因有关。观察cTncTn的动态演变可能有益。的动态演变可能有益。cTncTn的升高对冠心病、非冠心病的预后都有警示作的升高对冠心病、非冠心病的预后都有警示作用用cTncTn的临床意义的临床意义第12页，讲稿共29张，创作于星期二cTncTn升升高高的的非非心心梗梗因因素素第13页，讲稿共29张，创作于星期二心梗新概念心梗新概念第14页，讲稿共29张，创作于星期二心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死死现有的技术已能

10、识别重量现有的技术已能识别重量11克的心肌坏死灶克的心肌坏死灶根据范围大小对梗死灶分类根据范围大小对梗死灶分类局灶性坏死（显微镜下梗死）局灶性坏死（显微镜下梗死）小面积梗死（小面积梗死（左心室的左心室的3030）全球心肌梗死定义全球心肌梗死定义ESC/ACC/AHA/EHS/WHF ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准标准第15页，讲稿共29张，创作于星期二不同技术检查时的心肌梗死定义不同技术检查时的心肌梗死定义病理学病理学心肌细胞死亡心肌细胞死亡生物化学生物化学血样标本中有心肌细胞坏死的标志物血样标本中有心肌细胞坏死的标志物心电图心电图心肌缺血的证据（心肌缺血的证据（STSTT T改

11、变）改变）心肌电活动丧失（心肌电活动丧失（Q Q波）波）影像检查影像检查组织灌注减少或丧失，室壁活动异常组织灌注减少或丧失，室壁活动异常第16页，讲稿共29张，创作于星期二检测到心肌坏死的生化标志物（最好是检测到心肌坏死的生化标志物（最好是cTncTn）升高超过）升高超过正常值的正常值的99%99%百分位，有心肌缺血的证据并有以下情百分位，有心肌缺血的证据并有以下情况之一：况之一：（1 1）缺血性症状）缺血性症状 （2 2）新发生心肌缺血的心电图改变（新发生的）新发生心肌缺血的心电图改变（新发生的STST段改段改 变或新的变或新的LBBBLBBB），或心电图上病理性），或心电图上病理性Q Q波

12、形成波形成 （3 3）新发生的存活心肌的丢失或节段性室壁运动异常的影）新发生的存活心肌的丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据像学证据突发心源性死亡（包括心脏停搏），有心肌缺血的症状突发心源性死亡（包括心脏停搏），有心肌缺血的症状和新出现的和新出现的STST段抬高或新的段抬高或新的 LBBBLBBB，和（或）经冠脉，和（或）经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但未及采集血造影或尸检证实的新发血栓证据，但未及采集血样之前或心脏损伤标志物升高之前就死亡样之前或心脏损伤标志物升高之前就死亡心肌梗死的新诊断标准心肌梗死的新诊断标准第17页，讲稿共29张，创作于星期二对心肌坏死生化标志物的观点对心肌坏死生

13、化标志物的观点 1.1.对于心肌坏死的生化标志物，建议采用对于心肌坏死的生化标志物，建议采用cTncTn，即在，即在症状发生后症状发生后2424小时内，小时内，cTncTn的峰值超过正常对照值的的峰值超过正常对照值的99%99%百分位百分位 2.2.如果不能测定如果不能测定cTncTn，也可用，也可用CK-MBCK-MB定量，标准同上定量，标准同上 3.3.需注意除外其他原因引起的需注意除外其他原因引起的cTncTn升高，包括：升高，包括：急性和慢性充血性心力衰竭急性和慢性充血性心力衰竭 肾功能衰竭肾功能衰竭 快速性或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞快速性或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞 急性神

14、经系统疾病包括卒中或蛛网膜下腔出血急性神经系统疾病包括卒中或蛛网膜下腔出血ESC/ACC/AHA/EHS/WHF ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准解读一标准解读一第18页，讲稿共29张，创作于星期二 肺栓塞和肺动脉高压肺栓塞和肺动脉高压 心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律 浸润性心脏疾病，如淀粉样变形和硬皮病浸润性心脏疾病，如淀粉样变形和硬皮病 炎性疾病，如心肌炎炎性疾病，如心肌炎 药物毒性，如阿霉素和药物毒性，如阿霉素和5-5-氟脲嘧啶氟脲嘧啶(5-FU)(5-FU)主动脉夹层或肥厚型心肌病主动脉夹层或肥厚型心肌病 过度劳累过度劳累 心尖球型综合征心尖球

15、型综合征(apical ballooning syndrome)(apical ballooning syndrome)横纹肌溶解伴心肌损伤横纹肌溶解伴心肌损伤 严重疾病，如败血症或烧伤严重疾病，如败血症或烧伤,呼吸衰竭呼吸衰竭第19页，讲稿共29张，创作于星期二对心电图改变的观点对心电图改变的观点可能进展为心肌梗死的心电图改变可能进展为心肌梗死的心电图改变 1.1.心肌缺血最早期的表现为心肌缺血最早期的表现为STST段和段和T T波的改变。相邻波的改变。相邻2 2个以个以上导联上导联T T波波幅对称性增高提示随后波波幅对称性增高提示随后STST段可能抬高。段可能抬高。STST段抬高的导联往往

16、可见段抬高的导联往往可见R R波波幅增高增宽波波幅增高增宽 2.T2.T波增高往往反映了缺血心肌的传导延迟波增高往往反映了缺血心肌的传导延迟 3.3.一过性一过性Q Q波有时可见于急性缺血发作或偶尔见于成功波有时可见于急性缺血发作或偶尔见于成功再灌注的急性心肌梗死患者再灌注的急性心肌梗死患者ESC/ACC/AHA/EHS/WHF ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准解读二标准解读二第20页，讲稿共29张，创作于星期二急性心肌缺血的心电图改变定义急性心肌缺血的心电图改变定义(无无LVH,LBBB)LVH,LBBB)1.1.相邻相邻2 2个导联新发生的个导联新发生的STST段段J J点抬高

17、点抬高:V2-V3 V2-V3导联导联0.2mV(0.2mV(男性）或男性）或0.150.15 （女性），和（或（女性），和（或)其他导联其他导联0.1mV0.1mV 2.2.两个相邻导联新出现的两个相邻导联新出现的STST段水平或下段水平或下 斜压低斜压低0.05mV0.05mV，和（或）两个相邻，和（或）两个相邻 导联导联T T波倒置波倒置0.1mV0.1mV合并合并R R波为主或波为主或R/S1R/S1第21页，讲稿共29张，创作于星期二陈旧性心肌梗死的心电图改变陈旧性心肌梗死的心电图改变 1.V2-V31.V2-V3导联的导联的Q Q波宽度波宽度0.02s0.02s，或呈，或呈QSQS

18、型，型，2.2.两个相邻导联两个相邻导联(I(I、aVLaVL、V6;II,III,aVF;V6;II,III,aVF;V4-V6)V4-V6)中中Q Q波宽度波宽度0.030.03秒和深度秒和深度0.1mV0.1mV 或呈或呈QSQS型型 3.RV1-V2 0.04s3.RV1-V2 0.04s且且R/S 1,TR/S 1,T波直立波直立(无传无传 导异常导异常)第22页，讲稿共29张，创作于星期二围术期心梗（围术期心梗（PMIPMI）第23页，讲稿共29张，创作于星期二参照参照AMIAMI的最新定义的最新定义 即基于特异性的生物标记物（尤其是肌即基于特异性的生物标记物（尤其是肌钙蛋白）的综

19、合指标，包括心梗的症状、心电图的变化和影钙蛋白）的综合指标，包括心梗的症状、心电图的变化和影像学的相关征象。像学的相关征象。大量研究利用肌钙蛋白的连续变化展示了大手术应激后大量研究利用肌钙蛋白的连续变化展示了大手术应激后PMIPMI的发生一般在术后的的发生一般在术后的2 4 4 8 2 4 4 8 小时内小时内。PMIPMI的再定义的再定义第24页，讲稿共29张，创作于星期二急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（1 1型型PMIPMI）由于不稳定的由于不稳定的(脆弱的脆弱的)粥样斑块出现脱落、撕裂或溃疡后导致冠脉急粥样斑块出现脱落、撕裂或溃疡后导致冠脉急性栓塞继而引起心肌缺血、缺氧，造成心肌梗塞性栓

20、塞继而引起心肌缺血、缺氧，造成心肌梗塞与应激激素、血流动力学改变以及高凝状态有关与应激激素、血流动力学改变以及高凝状态有关氧供需失衡型（氧供需失衡型（2 2型型PMIPMI）长时间心肌缺血长时间心肌缺血循环不稳定、低氧血症、高碳酸血症循环不稳定、低氧血症、高碳酸血症冠脉收缩冠脉收缩PMIPMI的病理生理分型的病理生理分型第25页，讲稿共29张，创作于星期二药物预防药物预防 受体阻滞剂受体阻滞剂 不常规使用不常规使用长期使用者不可撤药长期使用者不可撤药有明确指针（心动过速、高血压、心肌缺血）者可预防使用有明确指针（心动过速、高血压、心肌缺血）者可预防使用钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂有争议有争议 2

21、2-受体激动剂受体激动剂临床资料有限临床资料有限他汀类药物他汀类药物不停有益，预防用药有争议不停有益，预防用药有争议预防预防PMIPMI的发生的发生第26页，讲稿共29张，创作于星期二联合抗血小板治疗联合抗血小板治疗冠脉血管重建术冠脉血管重建术不推荐，没有明确循证医学依据不推荐，没有明确循证医学依据其他围术期管理措施其他围术期管理措施控制心率，维持心肌氧供需平衡控制心率，维持心肌氧供需平衡纠正贫血纠正贫血严密的血流动力学监测严密的血流动力学监测多导联心电监护多导联心电监护第27页，讲稿共29张，创作于星期二心电图心电图术后持续的术后持续的STST段压低，增加术后心脏并发症的发生，是段压低，增加术后心脏并发症的发生，是PMIPMI的常见的常见原因原因cTncTn术后出现即使是无症状的轻度的术后出现即使是无症状的轻度的cTncTn升高，可能提示有心肌损伤，升高，可能提示有心肌损伤，如伴有长时间的如伴有长时间的STST压低，应高度警惕，需动态关注压低，应高度警惕，需动态关注cTncTn的变化的变化cTncTn联合心电图监控联合心电图监控PMIPMI发生的意义发生的意义第28页，讲稿共29张，创作于星期二感谢大家观看第29页，讲稿共29张，创作于星期二