脑出血规范化诊断与治疗精选PPT.ppt

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1、关于脑出血规范化诊断与治疗第1页，讲稿共68张，创作于星期三概述概述脑出血（脑出血（脑出血（脑出血（Intracerebral hemorrhageIntracerebral hemorrhage，ICHICH）是指原发性）是指原发性非外伤性脑实质内出血。非外伤性脑实质内出血。发病率为发病率为发病率为发病率为1030/10万人口万人口万人口万人口/年年年年，全世界每年卒中病人约，全世界每年卒中病人约，全世界每年卒中病人约，全世界每年卒中病人约1500万万万万，其中脑出血患者约，其中脑出血患者约2 2百万百万(1015%)。在我国占急性脑血管病的在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约左

2、右。急性期病死率约为为30%40%.高血压高血压是脑出血最常见的病因。是脑出血最常见的病因。是脑出血最常见的病因。是脑出血最常见的病因。第2页，讲稿共68张，创作于星期三急性脑出血诊断流程急性脑出血诊断流程第一步，第一步，是否为卒中？是否为卒中？院前处理（脑卒中识别、现场及救护车上的处理和患者的院前处理（脑卒中识别、现场及救护车上的处理和患者的院前处理（脑卒中识别、现场及救护车上的处理和患者的院前处理（脑卒中识别、现场及救护车上的处理和患者的运送）运送）运送）运送）第二步，第二步，第二步，第二步，是否为出血性脑卒中？是否为出血性脑卒中？急诊室进行脑急诊室进行脑急诊室进行脑急诊室进行脑CT/MR

3、ICT/MRI明确诊断。明确诊断。明确诊断。明确诊断。第三步，第三步，卒中严重程度？卒中严重程度？根据根据根据根据GlasgowGlasgow昏迷量表或昏迷量表或昏迷量表或昏迷量表或NIHSSNIHSS量表判断。量表判断。量表判断。量表判断。第四步，第四步，病因分型？病因分型？病因分型？病因分型？结合病史、实验室、脑部病变和血管病变等检查确定病因。结合病史、实验室、脑部病变和血管病变等检查确定病因。结合病史、实验室、脑部病变和血管病变等检查确定病因。结合病史、实验室、脑部病变和血管病变等检查确定病因。第3页，讲稿共68张，创作于星期三ICH的急诊诊断和评估及病因的急诊诊断和评估及病因 Emer

4、gency diagnosis and assessment of ICH and its causesEmergency diagnosis and assessment of ICH and its causes ICH？平扫平扫CT是首选检查方法是首选检查方法增强增强CT CTA能发现继续出血能发现继续出血多模式多模式CT、MRI+MRA、DSA对于诊断对于诊断继发出血是必须的继发出血是必须的MRI梯度回波梯度回波T2加权序列（加权序列（T2）能分能分辨超早期出血，对微出血更加敏感辨超早期出血，对微出血更加敏感突发严重头痛，呕吐，收缩压升高甚至突发严重头痛，呕吐，收缩压升高甚至220mm

5、Hg，昏迷，或不同程度的意识丧，昏迷，或不同程度的意识丧失，伴或不伴有神经系统局灶定位体征，失，伴或不伴有神经系统局灶定位体征，在数分钟至数小时时间内进行性加重。在数分钟至数小时时间内进行性加重。第4页，讲稿共68张，创作于星期三Neuroimaging行行CT血管造影和血管造影和增强增强CT以筛选以筛选具有血肿扩大风具有血肿扩大风险的患者险的患者（b，B）CT血管造影，静脉血管造影，静脉造影，增强造影，增强CT，增强增强MRI，MR血管造影、血管造影、DSA动静脉造动静脉造影对发现潜在影对发现潜在器质性病变器质性病变包括血管畸形，肿包括血管畸形，肿瘤瘤-具有一定价具有一定价值值（a，B）快速

6、影像快速影像学检查学检查（CT或或MRI）来）来鉴别缺血鉴别缺血性中风和性中风和ICH（，A）(New recommendation 2010AHA)第5页，讲稿共68张，创作于星期三病因诊断病因诊断高血压性脑出血高血压性脑出血高血压性脑出血高血压性脑出血 5050岁以上者多见。岁以上者多见。有高血压病史。有高血压病史。有高血压病史。有高血压病史。常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。脑血管畸形出血

7、脑血管畸形出血年轻人多见。年轻人多见。常见的出血部位是脑叶。常见的出血部位是脑叶。影像学可发现血管异常影像。影像学可发现血管异常影像。确诊需依据脑血管造影。确诊需依据脑血管造影。确诊需依据脑血管造影。确诊需依据脑血管造影。动静脉畸形（动静脉畸形（AVM)海绵状血管瘤。海绵状血管瘤。毛细血管扩张。毛细血管扩张。静脉畸形。静脉畸形。血管曲张。血管曲张。第6页，讲稿共68张，创作于星期三病因诊断病因诊断脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病多见于老年患者或家族史。多见于老年患者或家族史。多见于老年患者或家族史。多见于老年患者或家族史。多无高血压病史。多无高血压病史。多无高血压病史。多无高血压病史。常见出血部位

8、脑叶，多发者更有助于诊断。常见出血部位脑叶，多发者更有助于诊断。常见出血部位脑叶，多发者更有助于诊断。常见出血部位脑叶，多发者更有助于诊断。常有反复发作脑出血病史。常有反复发作脑出血病史。常有反复发作脑出血病史。常有反复发作脑出血病史。确诊需病理组织学检查。确诊需病理组织学检查。确诊需病理组织学检查。确诊需病理组织学检查。瘤卒中瘤卒中脑出血前即有神经系统脑出血前即有神经系统脑出血前即有神经系统脑出血前即有神经系统 局灶症状局灶症状局灶症状局灶症状。出血常位于高血压脑出血出血常位于高血压脑出血出血常位于高血压脑出血出血常位于高血压脑出血 非典型部位非典型部位非典型部位非典型部位。影像学上早期出现

9、血肿影像学上早期出现血肿影像学上早期出现血肿影像学上早期出现血肿 周围明显水肿周围明显水肿周围明显水肿周围明显水肿。第7页，讲稿共68张，创作于星期三病因诊断病因诊断缺血性脑卒中出血转化缺血性脑卒中出血转化 继发于缺血性卒中继发于缺血性卒中继发于缺血性卒中继发于缺血性卒中出血灶常局限于梗塞区域出血灶常局限于梗塞区域出血灶常局限于梗塞区域出血灶常局限于梗塞区域抗凝治疗所致脑出血抗凝治疗所致脑出血近期曾应用抗凝剂治疗。近期曾应用抗凝剂治疗。近期曾应用抗凝剂治疗。近期曾应用抗凝剂治疗。常见脑叶出血。常见脑叶出血。常见脑叶出血。常见脑叶出血。多有继续出血的倾向。多有继续出血的倾向。多有继续出血的倾向。

10、多有继续出血的倾向。溶栓治疗所致脑出血溶栓治疗所致脑出血近期曾应用溶栓药物。近期曾应用溶栓药物。近期曾应用溶栓药物。近期曾应用溶栓药物。出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。第8页，讲稿共68张，创作于星期三血管炎性脑出血血管炎性脑出血肉芽肿性血炎肉芽肿性血炎肉芽肿性血炎肉芽肿性血炎 常表现为孤立的血管内膜增生常表现为孤立的血管内膜增生常表现为孤立的血管内膜增生常表现为孤立的血管内膜增生结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎 表现为坏死性血管炎常伴有全身症状（如发

11、热、表现为坏死性血管炎常伴有全身症状（如发热、表现为坏死性血管炎常伴有全身症状（如发热、表现为坏死性血管炎常伴有全身症状（如发热、贫血、体重减轻、血沉加快、高血压性肾损害）贫血、体重减轻、血沉加快、高血压性肾损害）贫血、体重减轻、血沉加快、高血压性肾损害）贫血、体重减轻、血沉加快、高血压性肾损害）脑静脉窦血栓性脑出血脑静脉窦血栓性脑出血脑静脉窦血栓性脑出血脑静脉窦血栓性脑出血继发于脑静脉窦血栓继发于脑静脉窦血栓继发于脑静脉窦血栓继发于脑静脉窦血栓出血灶多靠近脑表面出血灶多靠近脑表面出血灶多靠近脑表面出血灶多靠近脑表面药源性脑出血药源性脑出血多见于青年人；多见于青年人；多见于青年人；多见于青年人

12、；多与吸食可卡因相关多与吸食可卡因相关多与吸食可卡因相关多与吸食可卡因相关病因诊断病因诊断第9页，讲稿共68张，创作于星期三MRIMRI梯度回波梯度回波梯度回波梯度回波T2加权序列加权序列加权序列加权序列GE-MRIGE-MRI发现超早期出血和微出血发现超早期出血和微出血发现超早期出血和微出血发现超早期出血和微出血GE-MRI图像上表现为脑实质内直径为图像上表现为脑实质内直径为25 mm点状或片状小的信号缺点状或片状小的信号缺失影，常规失影，常规T2序列及序列及FLAI序列上病灶周边无水肿；序列上病灶周边无水肿；微出血微出血（Cerebral microbleeds，CMBs）病因诊断病因诊断

13、第10页，讲稿共68张，创作于星期三CMBsCMBs是是是是微血管病微血管病微血管病微血管病、动脉硬化动脉硬化动脉硬化动脉硬化和和和和纤维透明变性纤维透明变性纤维透明变性纤维透明变性或或或或脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病的结果，是脑内微小血管病变导致的以微量出血为主要特的结果，是脑内微小血管病变导致的以微量出血为主要特的结果，是脑内微小血管病变导致的以微量出血为主要特的结果，是脑内微小血管病变导致的以微量出血为主要特点的一种脑实质亚临床损害，多出现在深部结构点的一种脑实质亚临床损害，多出现在深部结构点的一种脑实质亚临床损害，多出现在深部结构点的一种脑实质亚临床损害，多

14、出现在深部结构(丘脑、脑丘脑、脑丘脑、脑丘脑、脑干、基底核、小脑干、基底核、小脑干、基底核、小脑干、基底核、小脑)。CMBsCMBs存在于存在于存在于存在于伴或不伴血管危险因素伴或不伴血管危险因素伴或不伴血管危险因素伴或不伴血管危险因素的各类健康人群的各类健康人群的各类健康人群的各类健康人群临床意义临床意义临床意义临床意义多发性多发性多发性多发性CMBsCMBs常提示常提示常提示常提示微血管末期的病变。微血管末期的病变。微血管末期的病变。微血管末期的病变。CMBsCMBs对对对对卒中患者出血性转化卒中患者出血性转化卒中患者出血性转化卒中患者出血性转化具有预测意义。具有预测意义。具有预测意义。具

15、有预测意义。CMBsCMBs也可能是也可能是也可能是也可能是导致认知障碍的潜在血管病变导致认知障碍的潜在血管病变导致认知障碍的潜在血管病变导致认知障碍的潜在血管病变的生物学标志的生物学标志的生物学标志的生物学标志第11页，讲稿共68张，创作于星期三早期血肿扩大早期血肿扩大 脑出血继续出血脑出血继续出血(haematoma enlargement)传统观点传统观点：ICH是一短暂、迅速、单向的过程，约是一短暂、迅速、单向的过程，约2030 min后出血即自发停止。后出血即自发停止。目前认为目前认为：ICH是一动态、复杂、持续的过程，即是一动态、复杂、持续的过程，即ICH早期存在血早期存在血肿扩大

16、的现象。肿扩大的现象。超早期超早期151 min232 min308 min第12页，讲稿共68张，创作于星期三早期血肿扩大早期血肿扩大尚无明确的尚无明确的定义定义定义定义，一般认为是由于持续活动性出血而不，一般认为是由于持续活动性出血而不断扩大的现象及过程断扩大的现象及过程判定标准判定标准 有赖于头颅有赖于头颅CTCT或或或或MRI检查，目前仍无统一的判定标准检查，目前仍无统一的判定标准检查，目前仍无统一的判定标准检查，目前仍无统一的判定标准 临床应用较多的是临床应用较多的是KazuiKazui等采用的标准等采用的标准等采用的标准等采用的标准:V2V112.5 mL或或V2/V11.4(V1

17、 、V2V2为别为第为别为第1、2次扫描体积次扫描体积)Stroke,1997,28(12):2370-2375Stroke,1997,28(12):2370-2375发生时间发生时间 多发生于多发生于6 h内，尤其内，尤其内，尤其内，尤其3h3h内，少数发生在内，少数发生在624 h，24 h后几后几后几后几乎不再出现血肿扩大乎不再出现血肿扩大乎不再出现血肿扩大乎不再出现血肿扩大第13页，讲稿共68张，创作于星期三发生机制发生机制尚不清楚尚不清楚通常解释通常解释原出血血管破裂部位原出血血管破裂部位原出血血管破裂部位原出血血管破裂部位的持续性出血或再次出血。的持续性出血或再次出血。的持续性出血

18、或再次出血。的持续性出血或再次出血。出血灶出血灶出血灶出血灶周围坏死和水肿组织内周围坏死和水肿组织内周围坏死和水肿组织内周围坏死和水肿组织内的继发性出血的继发性出血的继发性出血的继发性出血,表现为多个小表现为多个小表现为多个小表现为多个小血管破裂出血血管破裂出血血管破裂出血血管破裂出血具体发生机制有待于尸检等进一步研究观察具体发生机制有待于尸检等进一步研究观察定义及判定标准的不同，发病后首次定义及判定标准的不同，发病后首次CT检查时间的检查时间的不一致，发生率差异较大，范围为不一致，发生率差异较大，范围为5.8%72.9%发生率发生率第14页，讲稿共68张，创作于星期三血肿继续扩大的危险因素血

19、肿继续扩大的危险因素l l基础病变基础病变基础病变基础病变l l年龄较轻年龄较轻年龄较轻年龄较轻l l病变部位较深：病变部位较深：l l丘脑丘脑丘脑丘脑l l壳核壳核壳核壳核l l脑干脑干脑干脑干l l血压过高血压过高 200/120200/120mmHgl l急骤过度脱水治疗急骤过度脱水治疗急骤过度脱水治疗急骤过度脱水治疗l l病前服用阿司匹林或其病前服用阿司匹林或其他抗血小板药他抗血小板药l l血血血血肿肿不不不不规则规则l l血管畸形、血管畸形、动脉瘤脉瘤l l破入破入脑室，内引流者室，内引流者明明显显高血高血压压糖尿病糖尿病 7.8mmol 长长期酗酒期酗酒凝血、肝凝血、肝肾肾功能异常

20、功能异常第15页，讲稿共68张，创作于星期三CTA/CT增强增强“Spot Sign”提示血肿扩大提示血肿扩大CT平平扫扫CTACT增增强强1d CT平平扫扫第16页，讲稿共68张，创作于星期三增增强强CTCTACT平平扫扫12h后后CT平平扫扫CTA/CT增强增强“Spot Sign”提示血肿扩大提示血肿扩大第17页，讲稿共68张，创作于星期三血肿扩大与临床表现、预后的关系血肿扩大与临床表现、预后的关系血肿扩大与早期神经功能恶化密切相关血肿扩大与早期神经功能恶化密切相关早期血肿扩大是早期血肿扩大是早期血肿扩大是早期血肿扩大是ICHICH患者患者48 h48 h内临床症状恶化的独立内临床症状恶

21、化的独立内临床症状恶化的独立内临床症状恶化的独立预测因素预测因素预测因素预测因素ICH早期血肿扩大患者致残率、病死率均明显增早期血肿扩大患者致残率、病死率均明显增加加第18页，讲稿共68张，创作于星期三脑出血规范化治疗脑出血规范化治疗20102010、20072007年美国心脏协会自发性颅内出血治疗指南年美国心脏协会自发性颅内出血治疗指南年美国心脏协会自发性颅内出血治疗指南年美国心脏协会自发性颅内出血治疗指南美国心脏协会（美国心脏协会（美国心脏协会（美国心脏协会（AHAAHA）/美国卒中协会（美国卒中协会（美国卒中协会（美国卒中协会（ASAASA）卒中委员会、高血压研究委员会、护理质量与预）卒

22、中委员会、高血压研究委员会、护理质量与预）卒中委员会、高血压研究委员会、护理质量与预）卒中委员会、高血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定后研究跨学科工作组联合制定后研究跨学科工作组联合制定后研究跨学科工作组联合制定脑出血治疗指南脑出血治疗指南脑出血治疗指南脑出血治疗指南20072007年年年年由欧洲卒中协会的由欧洲卒中协会的由欧洲卒中协会的由欧洲卒中协会的3 3个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病

23、协会、欧洲神经病协会联合会制定欧洲神经病协会联合会制定欧洲神经病协会联合会制定欧洲神经病协会联合会制定成人自发性脑出血诊断标准和处理原则成人自发性脑出血诊断标准和处理原则成人自发性脑出血诊断标准和处理原则成人自发性脑出血诊断标准和处理原则(草案草案草案草案)卫生部医疗服务标准专业委员会卫生部医疗服务标准专业委员会卫生部医疗服务标准专业委员会卫生部医疗服务标准专业委员会 制定制定制定制定中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南20072007年年年年中华医学会神经病学会脑血管病学组中华医学会神经病学会脑血管病学组中华医学会神经病学会脑血管病学组中华医学会神

24、经病学会脑血管病学组 制定制定制定制定20102010年年年年修订修订修订修订第19页，讲稿共68张，创作于星期三脑出血急性期治疗脑出血急性期治疗一般治疗一般治疗：监测和稳定神经功能和生命体征，气道及循：监测和稳定神经功能和生命体征，气道及循：监测和稳定神经功能和生命体征，气道及循：监测和稳定神经功能和生命体征，气道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并发症管理（如环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并发症管理（如环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并发症管理（如环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并发症管理（如误吸、感染、褥疮、误吸、感染、褥疮、误吸、感染、褥疮、误吸、感染、褥疮、DVT或或或或

25、PE）预防和治疗神经系统并发症预防和治疗神经系统并发症（早期的血肿扩大、水肿（早期的血肿扩大、水肿（早期的血肿扩大、水肿（早期的血肿扩大、水肿的占位效应或癫痫发作）颅内压增高的治疗的占位效应或癫痫发作）颅内压增高的治疗的占位效应或癫痫发作）颅内压增高的治疗的占位效应或癫痫发作）颅内压增高的治疗 最初的几小时内止血治疗最初的几小时内止血治疗最初的几小时内止血治疗最初的几小时内止血治疗早期康复早期康复早期康复早期康复早期二级预防早期二级预防早期二级预防早期二级预防减少脑出血早期复发率减少脑出血早期复发率减少脑出血早期复发率减少脑出血早期复发率第20页，讲稿共68张，创作于星期三一般治疗一般治疗保持

26、保持保持保持呼吸道通畅呼吸道通畅呼吸道通畅呼吸道通畅吸氧吸氧吸氧吸氧：有意识障碍、有缺氧者：有意识障碍、有缺氧者：有意识障碍、有缺氧者：有意识障碍、有缺氧者(PO2 60 mmHg(PO2 50 PCO2 50 mmHg)mmHg)应给予吸氧应给予吸氧应给予吸氧应给予吸氧鼻饲鼻饲鼻饲鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第：昏迷或有吞咽困难者在发病第：昏迷或有吞咽困难者在发病第：昏迷或有吞咽困难者在发病第2323天即应鼻饲天即应鼻饲天即应鼻饲天即应鼻饲对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗 过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；过度烦躁不安的患

27、者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂便秘者可选用缓泻剂便秘者可选用缓泻剂便秘者可选用缓泻剂预防感染预防感染预防感染预防感染 加强口腔护理加强口腔护理加强口腔护理加强口腔护理,及时吸痰及时吸痰及时吸痰及时吸痰,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 留置导尿时应做膀胱冲洗留置导尿时应做膀胱冲洗留置导尿时应做膀胱冲洗留置导尿时应做膀胱冲洗 昏迷患者可酌情用抗生素预防感染昏迷患者可酌情用抗生素预防感染昏迷患者可酌情用抗生素预防感染昏迷患者可酌情用抗生素预防感染第21页，讲稿共68张，创作于星期三血压的处理血压的处理Management of blood pressureManage

28、ment of blood pressure对于对于对于对于ICHICH急性期的血压管理目前急性期的血压管理目前尚存争议尚存争议尚存争议尚存争议基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅内压情基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅内压情基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅内压情基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅内压情况等况等况等况等个体化降压个体化降压个体化降压个体化降压的理念的理念的理念的理念开始降压及血压控制的具体水平尚不确定开始降压及血压控制的具体水平尚不确定开始降压及血压控制的具体水平尚不确定开始降压及血压控制的具体水平尚不确定ATACHATACH和和和和INTERA

29、CT试验发现试验发现试验发现试验发现BP140mmHgBP 200 mmHg(SBP)200 mmHg或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压(MAP)(MAP)150 mmHg150 mmHg，持续静脉输注积极降压，并每持续静脉输注积极降压，并每持续静脉输注积极降压，并每持续静脉输注积极降压，并每5 5分钟监测分钟监测分钟监测分钟监测1 1次血压次血压次血压次血压;SBP 180 mmHgSBP 180 mmHg或或或或MAP 130 mmHgMAP 130 mmHg，且有颅内压升高的证据或，且有颅内压升高的证据或，且有颅内压升高的证据或，且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高，应考虑

30、监测颅内压，可间断或持续静脉给药降怀疑颅内压升高，应考虑监测颅内压，可间断或持续静脉给药降怀疑颅内压升高，应考虑监测颅内压，可间断或持续静脉给药降怀疑颅内压升高，应考虑监测颅内压，可间断或持续静脉给药降压，维持脑灌注压压，维持脑灌注压压，维持脑灌注压压，维持脑灌注压6080 mmHg6080 mmHg；SBP 180 mmHgSBP 180 mmHg或或或或MAP 130mmHgMAP 130mmHg，且没有颅内压升高的证据，且没有颅内压升高的证据，且没有颅内压升高的证据，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压可间断或持续静脉给药适度降压可间断或持续静脉给药适度降压可间断或持续静

31、脉给药适度降压(MAP=110 mm Hg(MAP=110 mm Hg或目标血压为或目标血压为或目标血压为或目标血压为160/90 mmHg)160/90 mmHg)，并每隔，并每隔，并每隔，并每隔1515分钟重复查体分钟重复查体分钟重复查体分钟重复查体1 1次，使次，使次，使次，使SBPSBP维持在维持在维持在维持在180 180 mmHgmmHg以下，以下，以下，以下，MAPMAP维持在维持在维持在维持在130 mmHg130 mmHg以下以下以下以下.II b，C2010年年AHA新指南新指南收缩压收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至的住院患者，快速降压至140mmHg可能

32、是安可能是安全的全的（a，B)第23页，讲稿共68张，创作于星期三2007中国指南推荐中国指南推荐血压血压200/110 200/110 mmHgmmHg时，在降颅内压的同时可慎重平稳时，在降颅内压的同时可慎重平稳时，在降颅内压的同时可慎重平稳时，在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105 mmHg180/105 mmHg左右；左右；SBP SBP 170200 mmHg或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压100110 mmHg，可暂

33、时，可暂时，可暂时，可暂时不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压情况，必要不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压情况，必要不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压情况，必要不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压情况，必要时再用降压药；时再用降压药；时再用降压药；时再用降压药；SBP 165 mmHg 165 mmHg或舒张压或舒张压 95mmHg，不需降血压，不需降血压治疗治疗第24页，讲稿共68张，创作于星期三2010中国指南推荐中国指南推荐 脑出血发病脑出血发病24小时以内，如收缩压小时以内，如收缩压180 mmHg或平或平均动脉压均动脉压130 mmHg,要考虑用间断或持续静脉输要考虑用间

34、断或持续静脉输注降低血压注降低血压,每隔每隔每隔每隔1515分钟给病人做一次临床复查（分钟给病人做一次临床复查（III级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）降压幅度应小于降压幅度应小于降压幅度应小于降压幅度应小于20%，如降得更低需要谨慎，如降得更低需要谨慎，降压的降压的靶目标不要低于靶目标不要低于140/90 mmHg140/90 mmHg（IIII级推荐，级推荐，B级证据），级证据），或或平均动脉压不低于平均动脉压不低于平均动脉压不低于平均动脉压不低于110mmHg110mmHg（II级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）应进一步设计大样本随机对照试验评价自发性脑出血应进一步设计大样本随机

35、对照试验评价自发性脑出血应进一步设计大样本随机对照试验评价自发性脑出血应进一步设计大样本随机对照试验评价自发性脑出血3小小时内以静脉用降压药物强化降压（时内以静脉用降压药物强化降压（SBP140mmHgSBP 20%20%，对于经，对于经连续监测提示颅内压高的患者，其目标血压应适当提高，连续监测提示颅内压高的患者，其目标血压应适当提高，以保证足够的脑灌注压；以保证足够的脑灌注压；降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂；降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂；谨慎使用谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂口服、舌下

36、含化和静脉输入钙通道阻滞剂AHA和和和和EUSIEUSI共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾司洛共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利等尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利等第26页，讲稿共68张，创作于星期三可可可可应应应应用用用用于于于于急急急急性性性性脑脑脑脑出出出出血血血血的的的的静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射降降降降压压压压药药药药物物物物第27页，讲稿共68张，创作于星期三血糖管理血糖管理 Control of hyperglycaemiaControl of hyperglycaemia 目前证据支持卒中后最初目前证据支持卒中后最初目前证据支持卒中后最初目前证

37、据支持卒中后最初2424小时内持续高血糖小时内持续高血糖小时内持续高血糖小时内持续高血糖(140 mg/dL,7.8(140 mg/dL,7.8 mmol/L)mmol/L)者预后不佳。者预后不佳。者预后不佳。者预后不佳。推荐推荐推荐推荐监测血糖，维持正常血糖监测血糖，维持正常血糖监测血糖，维持正常血糖监测血糖，维持正常血糖（C C）20072007、20102010年年年年AHAAHA缺血性卒中指南推荐当血糖浓度缺血性卒中指南推荐当血糖浓度缺血性卒中指南推荐当血糖浓度缺血性卒中指南推荐当血糖浓度185 mg/dL(10.3 mmol/L)185 mg/dL(10.3 mmol/L)，甚，甚，

38、甚，甚至在至在至在至在 140 mg/dL(7.8mmol/L)140 mg/dL(7.8mmol/L)时，可开始胰岛素治疗，建议密切监测血糖浓度并调时，可开始胰岛素治疗，建议密切监测血糖浓度并调时，可开始胰岛素治疗，建议密切监测血糖浓度并调时，可开始胰岛素治疗，建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量，以整胰岛素剂量，以整胰岛素剂量，以整胰岛素剂量，以避免低血糖避免低血糖避免低血糖避免低血糖的发生。的发生。的发生。的发生。中国指南建议血糖超过中国指南建议血糖超过中国指南建议血糖超过中国指南建议血糖超过11.1 mmol/L11.1 mmol/L时，应予胰岛素治疗，将血糖时，应予胰岛素治疗，将血糖

39、时，应予胰岛素治疗，将血糖时，应予胰岛素治疗，将血糖控制在控制在控制在控制在8.3 mmol/L8.3 mmol/L以下。以下。以下。以下。血糖低于血糖低于血糖低于血糖低于2.8mmol/L2.8mmol/L给予给予给予给予10%20%10%20%葡萄糖口服或注射治疗。葡萄糖口服或注射治疗。葡萄糖口服或注射治疗。葡萄糖口服或注射治疗。第28页，讲稿共68张，创作于星期三 体温管理体温管理 Control of hyperthermia 发热会使卒中预后恶化发热会使卒中预后恶化亚低温是一项有前途的治疗措施临床试验证据不足，各亚低温是一项有前途的治疗措施临床试验证据不足，各指南均未推荐常规使用。指

40、南均未推荐常规使用。72小时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关。小时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关。没有治疗发热与预后关系的证据没有治疗发热与预后关系的证据 2010AHA我国指南我国指南推荐推荐对合并发热的患者予病因和降温治疗。对合并发热的患者予病因和降温治疗。第29页，讲稿共68张，创作于星期三深静脉血栓形成深静脉血栓形成 ManagementManagement of of deep-venous thrombosisdeep-venous thrombosis ICHICH患者血栓形成疾病风险升高，单用弹力袜不能预防深静脉血患者血栓形成疾病风险升高，单用弹力袜不能预防深静脉血患

41、者血栓形成疾病风险升高，单用弹力袜不能预防深静脉血患者血栓形成疾病风险升高，单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成栓形成栓形成栓形成推荐推荐推荐推荐2010AHA2010AHA ：间断气压动力治疗联合弹力袜有效间断气压动力治疗联合弹力袜有效间断气压动力治疗联合弹力袜有效间断气压动力治疗联合弹力袜有效 （I,B I,B）1-41-4天后活动较少，天后活动较少，天后活动较少，天后活动较少，出血停止后，可用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓出血停止后，可用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓出血停止后，可用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓出血停止后，可用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓形

42、成形成形成形成（b b，B B）抽搐和抗癫痫药物应用抽搐和抗癫痫药物应用 Seizure treatment推荐推荐 2010AHA：抽搐的患者应该应用抗癫痫药物抽搐的患者应该应用抗癫痫药物（I,A）精神状态改变且精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（C）不建议预防性应用抗癫痫药物不建议预防性应用抗癫痫药物（B）第30页，讲稿共68张，创作于星期三止血剂的应用止血剂的应用Acute haemostatic treatmentAcute haemostatic treatment研究表明，发病后研究表明，发病后研究表明，发病后研究表明，

43、发病后34 h34 h应用止血剂能阻止血肿扩大，改善预后应用止血剂能阻止血肿扩大，改善预后应用止血剂能阻止血肿扩大，改善预后应用止血剂能阻止血肿扩大，改善预后 Stroke,2006,37(6):1465-1470Stroke,2006,37(6):1465-1470.关于止血剂的选用关于止血剂的选用关于止血剂的选用关于止血剂的选用 止血剂：止血剂：止血剂：止血剂：6-6-氨基己酸、氨甲环酸、抑肽酶和重组活化氨基己酸、氨甲环酸、抑肽酶和重组活化氨基己酸、氨甲环酸、抑肽酶和重组活化氨基己酸、氨甲环酸、抑肽酶和重组活化V V因子因子因子因子(recombinantactivated factor

44、V(recombinantactivated factor V,rFV,rFVa)a)有研究表明，有研究表明，有研究表明，有研究表明，ICHICH血肿扩大与血液纤溶活动无关，临床试血肿扩大与血液纤溶活动无关，临床试血肿扩大与血液纤溶活动无关，临床试血肿扩大与血液纤溶活动无关，临床试验已证实使用抗纤溶剂治疗无效验已证实使用抗纤溶剂治疗无效验已证实使用抗纤溶剂治疗无效验已证实使用抗纤溶剂治疗无效 较好的药物是较好的药物是较好的药物是较好的药物是rFVIIarFVIIa，在，在，在，在ICHICH发病发病发病发病34 h34 h使用可明显减少血肿使用可明显减少血肿使用可明显减少血肿使用可明显减少血肿

45、扩大，降低病死率及致残率。扩大，降低病死率及致残率。扩大，降低病死率及致残率。扩大，降低病死率及致残率。第31页，讲稿共68张，创作于星期三fVIIa limits haematoma enlargement limits haematoma enlargement一项中等规模一项中等规模一项中等规模一项中等规模(n=399n=399)的的的的期期期期临床试验显示，在发病后最初的临床试验显示，在发病后最初的临床试验显示，在发病后最初的临床试验显示，在发病后最初的3 3小时小时小时小时内使用内使用内使用内使用rFVIIarFVIIa（40 m/kg,80 m/kg,or 160 g/kg40 m

46、/kg,80 m/kg,or 160 g/kg）可延缓出）可延缓出）可延缓出）可延缓出血的进展血的进展血的进展血的进展 N Engl JMed,2005,352(8):777-785N Engl JMed,2005,352(8):777-78520072007年完成的年完成的年完成的年完成的期期期期临床试验（临床试验（临床试验（临床试验（Acute Acute Hemorrhagic Stroke Hemorrhagic Stroke Treatment(FAST)trialTreatment(FAST)trial ）(n=821n=821)并未显示并未显示并未显示并未显示其可以减少其可以减少

47、其可以减少其可以减少ICHICH患患患患者者者者9090天时死亡和残疾天时死亡和残疾天时死亡和残疾天时死亡和残疾,仍需更大规模的临床试验证仍需更大规模的临床试验证仍需更大规模的临床试验证仍需更大规模的临床试验证 亚组分析：年龄亚组分析：年龄亚组分析：年龄亚组分析：年龄7070岁，出血量岁，出血量岁，出血量岁，出血量60ml60ml，脑室内出血量，脑室内出血量，脑室内出血量，脑室内出血量5ml5ml，应用时间，应用时间，应用时间，应用时间2.5h1.4INR1.4的患者有的患者有以下建议：以下建议：应停用口服抗凝药物，使用凝血酶原复合物（应停用口服抗凝药物，使用凝血酶原复合物（PCCPCC）或）

48、或新鲜冰冻血浆（FFP），静脉使用维生素，静脉使用维生素K K使使INR恢复正常（IV级证据）；级证据）；在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后，口服抗凝药物可在1014 d14 d后重新使用后重新使用 （根据欧洲卒中（根据欧洲卒中委员会推荐的关于缺血行卒中的指南）委员会推荐的关于缺血行卒中的指南）(IV证据证据)。第60页，讲稿共68张，创作于星期三脑出血治疗的特殊问题 华法林相关ICH治疗的主要问题是应快速逆转凝血异常治疗的主要问题是应快速逆转凝血异常以限制血肿扩大及重新评价治疗的可行性。以限制血肿扩大及重新评价治疗的可行性。对抗华法林的可行措施包括维生素K1K1、鲜冷冻血浆、鲜冷冻血

49、浆、凝血酶原复合物及凝血酶原复合物及rFrFa a。维生素维生素K1K1不能单独应用，因不能单独应用，因为它要经过为它要经过6 h才能使才能使INRINR正常。正常。正常。正常。新鲜冷冻血浆可补充华新鲜冷冻血浆可补充华法林诱导的维生素法林诱导的维生素K1依赖的凝血因子，这是纠正INRINR的有效方法，且较维生素K1K1起效快。起效快。第61页，讲稿共68张，创作于星期三脑出血治疗的特殊问题抗凝期间，控制血压可降低ICH的再发风险。随机的培哚普利预防再发卒中的研究（PROGRESS）试验表明收缩压降低11 mm Hg，ICH的再发风险降低50。第62页，讲稿共68张，创作于星期三脑出血治疗的特殊

50、问题rFa在华法林抗凝相关的凝血障碍患者能快速使IN R正常化，最近报道其对ICH患者也有效。关于肝素所致的ICH，需给予硫酸鱼精蛋白，使活化的部分凝血活酶时间快速正常化第63页，讲稿共68张，创作于星期三脑出血治疗的特殊问题治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑内出血的建议治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑内出血的建议类（1 1）应使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的脑内出）应使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的脑内出血，应用的剂量取决于停用肝素的时间（血，应用的剂量取决于停用肝素的时间（类，类，证据水平证据水平B B）。）。（2）华法林引起脑内出血的患者，应静脉给予维）华法林引起脑内出血的患者，应静脉给予