胃食管反流病 (3)精选PPT.ppt

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1、关于胃食管反流病关于胃食管反流病(3)2022/9/161第1页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/162一、概念：一、概念：胃胃十十二二指指肠肠内内容容物物(胃胃酸酸/胃胃蛋蛋白白酶酶、胆胆汁汁酸酸/胆胆盐盐)反流入食管反流入食管 引引起起烧烧心心、胸胸痛痛、反反酸酸等等及及食食管管外外症症状状(咽咽喉喉炎炎、声嘶、肺炎、咳嗽、哮喘等声嘶、肺炎、咳嗽、哮喘等)和和(或或)并发症的一种疾病。并发症的一种疾病。糜烂性食管炎糜烂性食管炎GERD （reflux esophagitis,RE）分类：分类：非糜烂性反流非糜烂性反流食管炎食管炎 （non-erosive reflux diseas

2、e,NERD）Barrett食管食管(BE)第2页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/163【流行病学】n n西方国家十分常见西方国家十分常见,随年龄而增长随年龄而增长,40-60高峰高峰,男女相当男女相当.但有反流性食管炎者男多于女但有反流性食管炎者男多于女(2:1-3:1).n nGERD在欧美国家患病率达在欧美国家患病率达2944，RE约约占总人口的占总人口的34，55%81%的的 GERD为为NERD,我国发病率低我国发病率低,症状轻症状轻n n北京和上海人群中反流症状的发生率为北京和上海人群中反流症状的发生率为8.97%，RE为为1.92%第3页，讲稿共49张，创作于星期三20

3、22/9/164GERD是最常见的消化病之一是最常见的消化病之一(京沪两地流行病学调查资料京沪两地流行病学调查资料)n n症状发病率 8.97%n nGERD发病率 5.77%n nRE发病率 1.92%潘国宗潘国宗,中华消化中华消化杂志杂志 2 2008008;4;4第4页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/165二、病因及发病机制：消化道动力障碍性疾病二、病因及发病机制：消化道动力障碍性疾病（一）、食管抗反流防御机制减弱（一）、食管抗反流防御机制减弱 1、抗反流屏障：食管和胃交界的解剖结构和功能缺陷、抗反流屏障：食管和胃交界的解剖结构和功能缺陷:（1）食管下括约肌（食管下括约肌（LE

4、S）的功能状态最重要：的功能状态最重要：LES:食食 管管 末末 端端、环环 形形 肌肌、34cm，静静 息息 压压1030mmHg,30mmHg,为一高压带，防止胃内容物反流入食管为一高压带，防止胃内容物反流入食管 影影响响因因素素：贲贲门门失失驰驰缓缓症症术术后后，胃胃肠肠激激素素（胆胆囊囊收收缩缩素素、胰胰升升糖糖素素、VIP），食食物物（高高脂脂肪肪、巧巧克克力力），药药物物(钙钙离离子子阻阻滞滞剂剂），腹腹内内压压增增高高（妊妊娠娠呕呕吐吐），胃胃内内压压增增高高（胃胃扩扩张张胃胃排排空延迟）。空延迟）。第5页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/166n n（2）一过性一过性L

5、ES松弛（松弛（TLESR）:n n 非吞咽情况下自发性松弛，且明显长于非吞咽情况下自发性松弛，且明显长于吞咽时时间。吞咽时时间。n n 是生理性及是生理性及LES静息压正常的静息压正常的GERD的主的主要发病机制。要发病机制。n n 第6页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/167LES LES LES LES 内在括约肌内在括约肌外在括约肌外在括约肌鳞状柱状上皮交界处鳞状柱状上皮交界处膈食管韧带膈食管韧带膈肌膈肌(肋部肋部)膈肌膈肌(角部角部)第7页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1682、食管清除作用：食管清除作用：重力作用重力作用、食管蠕动性收缩（容量清除）及唾液的中食

6、管蠕动性收缩（容量清除）及唾液的中和作用和作用 3、食管黏膜屏障：长期吸烟、饮酒、抑郁、食管黏膜屏障：长期吸烟、饮酒、抑郁 上皮屏障：表面黏液、不移动水层和表面上皮屏障：表面黏液、不移动水层和表面 HCO3-、复层鳞状上皮复层鳞状上皮 后上皮屏障：黏膜下血液后上皮屏障：黏膜下血液第8页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/169n n（二）、反流物对食管黏膜攻击作用（二）、反流物对食管黏膜攻击作用n n 损伤程度与反流物的质和量及与黏膜损伤程度与反流物的质和量及与黏膜的接触的接触n n 时间、部位有关时间、部位有关第9页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1610食管清除食管清除 蠕

7、动蠕动 重力重力 唾液唾液食食粘膜屏障粘膜屏障上皮屏障上皮屏障后上皮屏障后上皮屏障 抗反流屏障抗反流屏障 下食管括约肌下食管括约肌(LES)TLESR低张低张LESH+and LES膈肌角膈肌角膈食管韧带膈食管韧带His角角 第10页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1611下食管括约肌下食管括约肌（LES）食管清除作用食管清除作用膈脚作用膈脚作用食管粘膜屏障食管粘膜屏障食管裂孔疝食管裂孔疝反流物的攻击作用反流物的攻击作用胃运动功能胃运动功能反反 流流 性性 食食 管管 炎炎 发病机制发病机制第11页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1612第12页，讲稿共49张，创作于星期三

8、2022/9/1613促进反流产生的因素裂孔疝减轻下段食道括约肌压力的食物(脂肪、辛辣食物、饮酒等)反流性食管炎反流性食管炎吸烟餐后不活动暴饮暴食妊娠 药物 Ca2+拮抗剂 安定 茶碱 抗胆碱药 阻滞剂第13页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1614三、病理三、病理 病理组织学改变：病理组织学改变：1、复层鳞状上皮细胞层增生、复层鳞状上皮细胞层增生 2、黏膜固有层乳头向上皮腔面延长、黏膜固有层乳头向上皮腔面延长 3、固有层内炎症细胞浸润、固有层内炎症细胞浸润 4、糜烂及溃疡、糜烂及溃疡 5、Barrett食管：食管与胃交界的齿状线食管：食管与胃交界的齿状线2cm 以以上上柱柱状状上上

9、皮皮替替代代鳞鳞状状上上皮皮,胃胃镜镜下下粉粉红红带带灰灰白白的食管粘膜变成橘红色胃粘膜，呈环形、舌形与岛状。的食管粘膜变成橘红色胃粘膜，呈环形、舌形与岛状。第14页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1615四、临床表现四、临床表现1、反流症状为主：、反流症状为主：反酸、反食、反胃、嗳气（餐后及平卧、前屈时加重）反酸、反食、反胃、嗳气（餐后及平卧、前屈时加重）2、反流物刺激食管引起的症状：、反流物刺激食管引起的症状：烧烧心心：自自胃胃或或下下胸胸部部冲冲向向颈颈部部的的火火辣辣辣辣的的感感觉觉，餐餐后后1小小时时出出现，卧位、弯腰或腹压增高时加重现，卧位、弯腰或腹压增高时加重 胸胸痛痛

10、：食食管管痉痉挛挛，胸胸骨骨后后或或剑剑突突下下，可可为为剧剧烈烈剌剌痛痛，可可反反射射后后背背、胸胸、肩肩、颈颈部部与与耳耳后后，酷酷似似心心绞绞痛痛。由由反反酸酸引引起起。与与心心绞痛鉴别。绞痛鉴别。吞吞咽咽困困难难：食食管管痉痉挛挛或或功功能能紊紊乱乱，食食管管炎炎或或并并发发食食管管溃溃疡疡，食管狭窄食管狭窄食出现吞咽疼痛。食出现吞咽疼痛。第15页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1616 临床表现典型症状临床表现典型症状烧烧 心心Heart burn胸胸 痛痛Chest pain 反酸反酸regurgitation 第16页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1617

11、3、食管以外的刺激症状：咳嗽、哮喘、咽喉炎、食管以外的刺激症状：咳嗽、哮喘、咽喉炎 （1）反流物吸入气道反流物吸入气道 、支气管黏膜炎症、痉挛、支气管黏膜炎症、痉挛咳嗽、哮喘：咳嗽、哮喘：阵发性、夜间发作、气喘。阵发性、夜间发作、气喘。、吸入性肺炎、肺间质纤维化、吸入性肺炎、肺间质纤维化 （2）反流物刺激咽喉部反流物刺激咽喉部咽喉炎、声嘶咽喉炎、声嘶 第17页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1618第18页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1619GERD食管外表现 胃食管反流病胃食管反流病 食管外表现食管外表现 非心源性胸痛非心源性胸痛口腔烧灼感口腔烧灼感 咽喉炎咽喉炎咽部

12、咽下的异物感咽部咽下的异物感 慢性鼻炎慢性鼻炎舌味觉过敏舌味觉过敏 哮喘和慢性咳嗽哮喘和慢性咳嗽睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征第19页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1620 4、其他：咽部不适（癔球症）、其他：咽部不适（癔球症）异物感、棉团感、堵塞感（无真正吞咽困难）异物感、棉团感、堵塞感（无真正吞咽困难）5、并发症、并发症 （1）上消化道出血）上消化道出血 (2)食管狭窄食管狭窄 （3 3）Barrett食管：发生在食管黏膜修复过程中食管：发生在食管黏膜修复过程中 溃疡溃疡 Barrett溃疡溃疡 食管腺癌的癌前病变（食管腺癌的癌前病变（30-50倍）倍）第20页，讲稿共4

13、9张，创作于星期三2022/9/1621第21页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/162224hPH监测食管测压滴酸试验食管吞钡核素检查24hBIL监测内镜检查第22页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1623五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查1、内镜检查：诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判、内镜检查：诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判 断严重程度和有无并发症，但不能排除胃食管反流病。断严重程度和有无并发症，但不能排除胃食管反流病。1994年洛杉矶分级法：年洛杉矶分级法：正常：黏膜无破损正常：黏膜无破损 A级：一个或一个以上黏膜破损，级：一个或一个以上黏膜破损，5mm

14、 B级：一个或一个以上黏膜破损，级：一个或一个以上黏膜破损，5mm，无融合无融合 C级：黏膜破损融合，级：黏膜破损融合，75%的食管周径的食管周径 D级：融合，级：融合，75%的食管周径的食管周径第23页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1624正常食管正常食管第24页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1625反流性食管炎（反流性食管炎（B级）级）第25页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1626B级：病灶仍局限与食管粘膜皱襞，级：病灶仍局限与食管粘膜皱襞，相互不融合，但直径大于相互不融合，但直径大于0.5cm。第26页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1627

15、C级：病灶在粘膜顶部相融合，但不环绕整个食管壁。第27页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1628D级：病灶相融合，且范围大于级：病灶相融合，且范围大于7575的食管壁。的食管壁。第28页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/16292、24小小时时食食管管PH检检测测：重重要要方方法法24小时食管小时食管pH监测：是目前诊监测：是目前诊断有否胃食管反流最好的定性断有否胃食管反流最好的定性与定量的检查方法。与定量的检查方法。pH4为确定反流存在的界限为确定反流存在的界限点。点。pH4的时间称为反流时的时间称为反流时间，是临床应用最广泛的反流变量。间，是临床应用最广泛的反流变量。第2

16、9页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1630BRAVO pH胶囊胶囊n n在内镜下将特制的无导管在内镜下将特制的无导管 pH 电极送达电极送达 LES 上缘之上上缘之上 5 cm 处，并吸附于管壁处，并吸附于管壁第30页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1631第31页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1632观察指标：n npH4的百分时间（诊断病理性反流最有价值）n n次数n n5分钟以上反流次数n n最长反流时间n n反流指数第32页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1633n n3、食管吞钡、食管吞钡X线检查：线检查：n n 严重反流性食管炎、食管癌严

17、重反流性食管炎、食管癌n n4、食管滴酸试验：、食管滴酸试验：n n 在滴酸的最初在滴酸的最初15分钟内出现症状分钟内出现症状n n5、食管测压：、食管测压：LES静息压静息压10-30mmHgn n LES压压 6mmHg-反流反流第33页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1634治疗试验（质子泵抑制剂试验）治疗试验（质子泵抑制剂试验）对疑及对疑及GERD的的患者，可服用奥美拉唑患者，可服用奥美拉唑20mg，每日，每日2次，连次，连服服1周，以确定是否为周，以确定是否为GERD。若症状消失或基本好转可诊断若症状消失或基本好转可诊断GERD PPI阴性有以下几种可能阴性有以下几种可能:

18、n n 抑酸不充分抑酸不充分抑酸不充分抑酸不充分n n 存在酸以外因素诱发的症状存在酸以外因素诱发的症状存在酸以外因素诱发的症状存在酸以外因素诱发的症状n n不是反流引起的。不是反流引起的。不是反流引起的。不是反流引起的。第34页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1635诊断诊断n n有明显的反流症状有明显的反流症状n n内镜下有食管炎的表现内镜下有食管炎的表现n n食管过度酸反流的客观证据食管过度酸反流的客观证据n n食管腔内食管腔内pHpH监测和胆红素监测监测和胆红素监测第35页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1636六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断 诊断：诊断：典型

19、反流症状典型反流症状+内镜检查内镜检查 阳性阳性 阴性阴性 24h食管食管PH监测监测 PPI试验性治疗试验性治疗第36页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1637GERD诊断步骤诊断步骤症状（）内镜检查PPI试验（）（）（）（）PPI试验内镜检查24小时pH监测24小时pH监测随访随访（）（）（）（）（）（）（）（）第37页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1638鉴别诊断：鉴别诊断：其他原因的食管炎：感染性、药物性等其他原因的食管炎：感染性、药物性等 消化性溃疡消化性溃疡 消化不良消化不良 胆道疾病胆道疾病 食管动力性疾病食管动力性疾病 心源性胸痛心源性胸痛 食管癌食管癌第

20、38页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1639七、治疗七、治疗 目的：控制症状、减少复发、防止并发症，达到治愈。目的：控制症状、减少复发、防止并发症，达到治愈。（一）一般治疗（一）一般治疗 改变生活方式与饮食习惯改变生活方式与饮食习惯：1、高枕：、高枕：15-20cm 2、避免睡前避免睡前2小时进食及餐后卧床小时进食及餐后卧床 3、避免进食使、避免进食使LES压降低的食物：高脂、巧克力、压降低的食物：高脂、巧克力、咖啡、浓茶，戒烟酒咖啡、浓茶，戒烟酒 4、尽量避免使用降低、尽量避免使用降低LES压的药物：硝酸甘油制剂、压的药物：硝酸甘油制剂、钙拮抗剂、茶碱、多巴胺受体激动剂钙拮抗剂、

21、茶碱、多巴胺受体激动剂第39页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1640l l饮食：高蛋白低脂；少饮食：高蛋白低脂；少饮食：高蛋白低脂；少饮食：高蛋白低脂；少食多餐；避免烟酒、咖食多餐；避免烟酒、咖食多餐；避免烟酒、咖食多餐；避免烟酒、咖啡、浓茶等啡、浓茶等啡、浓茶等啡、浓茶等l l生活习惯：抬高床头；生活习惯：抬高床头；生活习惯：抬高床头；生活习惯：抬高床头；衣着宽松；保持大便衣着宽松；保持大便衣着宽松；保持大便衣着宽松；保持大便通畅通畅通畅通畅l l其他：咀嚼口香糖等其他：咀嚼口香糖等其他：咀嚼口香糖等其他：咀嚼口香糖等 一般治疗第40页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1

22、641n n质子泵抑制剂质子泵抑制剂n n抑制壁细胞抑制壁细胞H H+-K-K+-ATP-ATP酶，阻止酶，阻止H H+排泌排泌n n OmeprazoleOmeprazolen n Lansoprazole Lansoprazolen n Pentoprazole Pentoprazolen n Rabeprazole Rabeprazolen n Esomeprazole Esomeprazole第41页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1642（二）药物治疗（二）药物治疗 递减法递减法(step down)递增法递增法(step up)1、促胃肠动力药：增加、促胃肠动力药：增加L

23、ES压力、改善食管蠕动压力、改善食管蠕动 功能、功能、促进胃排空促进胃排空 8-12周周 第42页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1643促动力剂l l胃复安胃复安胃复安胃复安:中枢和周围多巴胺受体拮抗中枢和周围多巴胺受体拮抗中枢和周围多巴胺受体拮抗中枢和周围多巴胺受体拮抗剂剂l l多潘立酮多潘立酮多潘立酮多潘立酮:多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂l l西沙必利西沙必利西沙必利西沙必利:选择性选择性选择性选择性5-HT5-HT4激动剂激动剂激动剂激动剂l l莫沙必利莫沙必利莫沙必利莫沙必利:部分选择性部分选择性部分选择性部分选择性5-HT5-HT4 4

24、激动激动激动激动l l红霉素类红霉素类红霉素类红霉素类:胃动素受体激动剂胃动素受体激动剂胃动素受体激动剂胃动素受体激动剂 药药 物物 治治 疗疗第43页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1644（三）维持治疗（三）维持治疗 适应症：适应症：1、停药后很快复发者、停药后很快复发者 2、有并发症者、有并发症者 剂量：因人而异，以最低剂量为最适剂量。剂量：因人而异，以最低剂量为最适剂量。第44页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1645对胆汁返流的治疗对胆汁返流的治疗n目前对于胆汁返流的治疗常用硫糖铝目前对于胆汁返流的治疗常用硫糖铝和铝碳酸镁，以吸附胆汁，以后者为和铝碳酸镁，以吸附胆

25、汁，以后者为佳佳n宜用促动力药，以减少返流宜用促动力药，以减少返流第45页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1646(四四)抗反流手术治疗：阻止胃内容物反流入食管抗反流手术治疗：阻止胃内容物反流入食管 胃底折叠术手术指针：胃底折叠术手术指针：1、严格内科治疗无效、严格内科治疗无效 2、内科治疗有效，但患者不能忍受长期服药、内科治疗有效，但患者不能忍受长期服药 3、经反复扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄、经反复扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄 年轻人年轻人 4、确证由反流引起的严重呼吸道疾病、确证由反流引起的严重呼吸道疾病第46页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1647內镜下贲门缝合术內镜下贲门缝合术第47页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/1648（五）并发症的治疗（五）并发症的治疗 食管狭窄：食管狭窄：内镜下扩张术内镜下扩张术 手术手术 Barrett食管：食管：PPI治疗治疗 维持治疗维持治疗 手术及随访手术及随访第48页，讲稿共49张，创作于星期三2022/9/16感感谢谢大大家家观观看看第49页，讲稿共49张，创作于星期三