高空作业审批表(2页).doc

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1、-高空作业审批表-第 2 页高空作业审批表申请日期： 编号：申 请申请单位 申请单位：_ 填表人：_施工现场安全负责人（含联系方式）：_ 电话：_ 作业内容 作业时间年 月 日 时 至 月 日 时 作业地点作业级别高空作业方式 位于天花板或屋顶上方施工 踩于管线上或钢梁施工 在楼梯上使用梯子施工 外墙施工 位于2M以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工 脚手架施工 o 其他 （ ） 安全设施 o 安全帽 o 安全带 o 安全网 o 隔离警示 o 其他 （ ）作业前检查事项：是 否 不需要 1、施工现场已加设隔离或警告标志。 是 否 不需要 2、作业地点下方安全可靠。 是 否 不需要 3、

2、梯子、施工架或平台等登高工具稳固性良好。 是 否 不需要 4、已准备足够数量安全带或装妥安全网。 是 否 不需要 5、施工梯架位置不会被门撞到或被其他设备、物体碰撞。 是 否 不需要 6、电气施工已完成安全检查。 是 否 不需要 7、使用工具袋或其他防止工具掉落之措施。是 否 不需要 8、施工人员为男性，年满18岁且不超过55岁。是 否 不需要 9、确认所有高空施工人员知晓该区域安全事项（危险因素）。 10、其他注意事项：_ 许 可申请人签名：（本单位施工区域指定人员）施工方安全负责人签名：（不得离开现场） 安全部经理/组织部门负责人/安全专员签名： 分管安全领导签名：准予施工 不准施工 作 业 后作业后检查事项： 是 否 1、工作环境已清理、工具清点完毕并携出。 是 否 2、梯子、施工架已移除或拆除。 是 否 不需要 3、所有隔离措施已拆除且已恢复。施工方现场安全负责人签名： 本单位现场安全负责人签字： （交回安全部存档） 注1：承包商若有违反许可证之规定，本公司可依承工程建设管理奖惩制度，施以适当处罚。注2: 本许可证期限内有效，逾期仍需作业得事先再提出申请。注3：一式二份分送 (1)安全部、组织部门留存 (2) 施工单位张贴现场