小学生视力保健调查问卷(2页).doc

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1、-小学生视力保健调查问卷-第 2 页小学生视力保健调查问卷一、 视力保健知识（判断题 ，对的打）（ ）1. 趴着或躺着看书、画画、写字或看电视，对眼睛不会有什么影响。（ ）2. 视力不正常时，要让眼科医生检查确定有没有近视。（ ）3. 黑板上的字看不清楚时，可以借同学的眼镜来看。（ ）4. 看不清楚物体时，通常只是因为眼睛太累，休息就好。（ ）5. 看书或看电视时，最好每隔两个小时再休息一下。（ ）6. 看书时书本与眼睛要隔35公分以上。（ ）7. 看书时只要有台灯的光线就够了。（ ）8. 营养均衡可以让眼睛不会疲劳，也不会近视。（ ）9. 多到户外活动对预防近视有帮助。二、 视力保健态度：我

2、个人对视力保健的感觉。（在选项后面的括号里打）1. 因为现在有隐性眼镜，我觉得近视也没关系。 同意（ ） 不同意（ ）2. 我觉得戴眼镜看起来很聪明。 同意（ ） 不同意（ ）3. 我觉得我迟早都会近视，所以不必关心视力保健。 同意（ ） 不同意（ ）4. 我觉得学习保护眼睛不是很困难的事。 同意（ ） 不同意（ ）5. 我觉得看不清楚时，只要休息一下就好，不用看医生。 同意（ ） 不同意（ ）6. 觉得配眼镜直接去眼镜行就好了。同意（ ） 不同意（ ）7. 我觉得要求家人带我去检查眼睛很困难。同意（ ） 不同意（ ）三、 视力保健行为：我上周认真完成的视力保健行为。（在选项后面的括号里打）1

3、. 我看电视及打电脑时间加起来每天不超过一小时。 有（ ） 无（ ）2. 我看书或做作业时，保持35公分以上的距离。有（ ） 无（ ）3. 我阅读、看电视、打电动或电脑30分钟，一定让眼睛望远休息十分钟。有（ ） 无（ ）4. 我不趴着或躺着看书、画画、写字或看电视。有（ ） 无（ ）5. 我不在走路及坐车时阅读。有（ ） 无（ ）6. 我在室内光线充足下阅读、写作业、看电视及打电脑。有（ ） 无（ ）7. 我有吃对眼睛有帮助的食物。有（ ） 无（ ）8. 我有经常远眺或做眼球运动。有（ ） 无（ ）9. 我下课时间或放假时有户外活动或运动。有（ ） 无（ ）10. 每次视力检查结果我都会告诉家长。有（ ） 无（ ）11. （视力正常者不用填写本题）只要视力检查结果有异常，我都有要求家长带我到眼科医院进行复查或矫治。有（ ） 无（ ）四、 基本资料性别： 男 女（在选项上打）出生： 年 月 日年级及班级： 年级 班家中排行： 独生子女 非独生子女（家长排行）（在选项上打） 谢谢您！麻烦您检查是否有漏填的部分。