羊水与脐带异常.ppt

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1、羊水量异常,单县中心医院妇产科 谢朋木,回顾复习,羊水的定义及其来源与吸收？ 羊水的功能？ 羊水量的正常值是多少？,本节学习内容的重点：羊水过多和羊水过少的产生原因及其对母儿的危害以及处理要点,妊娠期凡能引起羊水产生和吸收失衡的因素,均可导致羊水过多或羊水过少,第一节 羊水过多,羊水过多的定义 妊娠期间羊水量超过2000ml称为羊水过多（polyphdromnios）。发生率为0.5%-1%，羊水量在数日内急剧增多称为急性羊水过多，羊水量在较长时间内缓慢增多称为慢性羊水增多。羊水过多时，外观、形状与正常者并无差异。,羊水过多的病因, 约1/3羊水过多的原因不明，称为特发性羊水过多。2/3的羊水

2、过多可能与胎儿畸形及妊娠合并症、并发症有关。下面逐一讲解：,羊水过多的病因（一）,胎儿畸形 羊水过多孕妇中约25%合并胎儿畸形，以中枢神经系统畸形和消化道畸形常见。中枢神经系统畸形多见于无脑儿、脊柱裂等神经管缺陷，因脑脊膜暴露，脉络膜组织增殖，渗出液增加导致羊水过多，以及胎儿缺乏中枢吞咽功能，无吞咽反射，同时抗利尿激素缺乏，导致尿量增多，使羊水过多增加。消化道畸形以食管及十二指肠闭锁最常见，因胎儿不能吞咽羊水，导致羊水积聚而发生羊水过多，18-三体、21-三体、13三体胎儿可出现吞咽羊水障碍，引起羊水过多。,羊水过多的病因（二）,多胎妊娠 双胎妊娠的羊水过多发生率约为单胎妊娠的10倍，以单卵双

3、胎居多，此时两个胎儿间血液循环相互沟通，占优势胎儿（多为体重较大胎儿）的循环血量多，尿量增加，使羊水形成过多。,羊水过多的病因（三）,胎盘、脐带病变 胎盘绒毛血管瘤直径1cm时，15%-30%合并羊水过多，巨大胎盘、脐带帆状附着也能导致羊水过多。,羊水过多的病因（四）,母儿血型不合 母儿血型不合时，胎儿免疫性水肿、胎盘绒毛水肿影响液体交换，导致羊水过多。,羊水过多的病因（五）,孕妇患病 糖尿病孕妇胎儿的血糖也增高，产生渗透性利尿及胎盘、胎膜渗出增加，使羊水过多。妊娠期高血压疾病、急性病毒性肝炎、重度贫血时均容易发生羊水过多。,羊水过多的诊断,临床表现： （1）急性羊水过多：较少见。多发生在妊娠

4、20-24周。羊水急速增多，子宫于数日内明显增大，产生一系列压迫症状。产妇感腹部胀痛，行动不便，表情痛苦，因横隔抬高出现呼吸困难，甚至发绀、不能平卧。检查时见腹壁皮肤紧绷发亮，严重者皮肤变薄，皮下静脉清晰可见，巨大子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，出现下肢及外阴部水肿及静脉曲张。子宫明显大于妊娠月份，胎位不清，胎心遥远或听不清。,羊水过多的诊断,临床表现 （2）慢性羊水过多 较多见，多发生在妊娠晚期，数周内羊水缓慢增多，症状较缓和，孕妇多能适应，仅感腹部增大较快，临床上无明显不适或仅出现轻微压迫症状，如胸闷、气急，但能忍受。测量子宫长度及腹围大于同期妊娠，腹壁皮肤发亮、变薄。触诊时感腹壁张力大，

5、有液体震颤感，胎位不清，胎心遥远。,羊水过多的诊断,辅助检查 （1）B型超声检查：是羊水过多的重要辅助检查方法，能了解羊水量及胎儿情况。如无脑儿、脊柱裂、胎儿水肿及双胎等。B型超声诊断羊水过多的诊断标准有两个：测量羊水最大暗区垂直深度（羊水池）（amniotic fluid volume ,AFV）：7诊断为羊水过多，也有学者认为8才能诊断羊水过多。计算羊水指数（amniotic fluid index,AFI）：将孕妇腹部经脐横线与腹白线作为标志线，分为4个区，4个区羊水最大暗区垂直深度之和，即为羊水指数。国内资料羊水指数18诊断为羊水过多，国外资料羊水指数20诊断羊水过多。经比较，AFI明

6、显优于AFV。,羊水过多的诊断,辅助检查 （2）甲胎蛋白（alpha fetoprotein,AFP）测定：母血、羊水中AFP明显增高提示胎儿畸形。胎儿神经管畸形（无脑儿、脊柱裂）、上消化道闭锁等羊水AFP均呈进行性增加，羊水AFP平均值超过同期正常妊娠值3个标准差以上，孕妇血清AFP平均值超过正常妊娠平均值2个标准差以上，有助于临床诊断。,羊水过多的诊断,辅助检查 （3）孕妇血糖检查：必要时行葡萄糖耐量试验，以排除妊娠期糖尿病。 （4）孕妇血型检查：胎儿水肿应检查孕妇RH、ABO血型，排除母儿血型不合。 （5）胎儿染色体检查：需排除胎儿染色体异常时，可做羊水细胞培养，或采集胎儿血培养，作染色

7、体核型分析，了解染色体数目、结构有无异常。,羊水过多的鉴别诊断,诊断羊水过多时，应与葡萄胎、双胎妊娠、巨大儿等相鉴别。,羊水过多对母儿的影响,对母体的影响 羊水过多时子宫张力增高，孕妇易并发妊娠期高血压疾病，是正常妊娠的3倍。胎膜早破、早产发生率增加，突然破膜宫腔内压力骤然降低，易并发胎盘早剥。子宫肌纤维伸展过度可可致产后子宫收缩乏力，产后出血发生率明显增多。,羊水过多对母儿的影响,对胎儿影响 胎位异常增多，破膜时多量羊水流出可引起脐带脱垂、胎儿窘迫及早产。围产儿死亡率是正常妊娠的7倍。,羊水过多的处理,取决于胎儿有无畸形、孕周、及孕妇自觉症状严重程度。,羊水过多的处理,羊水过多合并胎儿畸形

8、一经确诊胎儿畸形、染色体异常，应及时终止妊娠。方法有：,羊水过多的处理（合并胎儿畸形）,（1）人工破膜引产 破膜时需注意：行高位破膜，用高位破膜器自宫口沿胎膜向上送入15-16cm处刺破胎膜，使羊水缓慢流出，避免宫腔内压力骤然下降引起胎盘早剥。放羊水后腹部放置沙袋以防血压骤降，甚至休克。严格无菌操作，羊水流出过程中密切观察孕妇血压、心率变化。注意阴道流血及宫高变化，及早发现胎盘早剥。破膜后多能自然临产，若12小时后仍未临产，静脉滴注缩宫素诱发宫缩。,羊水过多的处理（合并胎儿畸形）,（2）经羊膜腔穿刺放出适量羊水后，注入依沙丫啶50-100mg引产。,羊水过多的处理（合并正常胎儿）,（1）对孕周

9、37周、胎肺不成熟者，应尽量延长孕周。自觉症状轻应注意休息，低盐饮食，必要时给予镇静剂。每周复查B超了解羊水指数及胎儿生长情况，自觉症状严重应经腹羊膜腔穿刺放羊水，缓解压迫症状，在B型超声监测下，避开胎盘部位，以15-18号腰椎穿刺针，经腹羊膜腔穿刺放羊水，速度不宜过快，每小时500ml，一次放羊水量不超过1500ml。穿刺放羊水时，应注意严格消毒预防感染，密切观察孕妇血压、心率、呼吸变化，监测胎心，酌情给予镇静剂预防早产。必要时3-4周再次放羊水，以降低宫腔内压力。,羊水过多的处理（合并正常胎儿）,（2）应用前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛有抗利尿作用。妊娠晚期羊水主要有胎儿尿液形成，抑制胎儿

10、排尿能使羊水量减少。用量为吲哚美辛2.2-2.4mg/（kg.d）,分3次口服。用药期间每周需做一次B型超声监测羊水量。有报道，吲哚美辛有使胎儿动脉导管闭合的作用，不宜长期应用。,羊水过多的处理（合并正常胎儿）,（3）病因治疗：积极治疗糖尿病、妊娠期高血压疾病等合并症，母儿血型不合可以行宫内输血。,羊水过多的处理（合并正常胎儿）,（4）分娩期处理：妊娠足月或自然临产，可行人工破膜，终止妊娠。此时应警惕脐带脱垂和胎盘早剥发生，若破膜后子宫收缩乏力，可静脉滴注低浓度缩宫素加强宫缩，密切观察产程。胎儿娩出后及时应用缩宫素，预防产后出血发生。,第二节 羊水过少,妊娠晚期羊水量少于300ml者称为羊水过

11、少（oligohydramnios）。发生率为0.4-4%。羊水过少严重影响胎儿预后，羊水量少于 50ml，围产儿死亡率高达88%，应高度重视。,羊水过少的病因,羊水过少主要与羊水产生减少或羊水吸收、外漏增加有关。部分羊水过少原因不明。常见原因有：,羊水过少的病因,胎儿畸形 以胎儿泌尿系统畸形为主，如胎儿肾缺如、肾发育不全、输尿管或尿道梗阻引起少尿或无尿，导致羊水过少。 胎盘功能减退 过期妊娠、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病、胎儿退行性变均能导致胎盘功能减退，胎儿宫内慢性缺氧引起胎儿血液重新分配，为保障胎儿脑和心脏血供，肾血流量降低，胎儿尿生成减少导致羊水过少。,羊水过少的病因,羊膜病变 有学

12、者认为某些原因不明的羊水过少与羊膜本身病变有关。 胎膜早破 羊水外漏速度超过羊水生成速度，导致羊水过少。 孕妇患病 孕妇脱水、血容量不足时，孕妇血浆渗透压增高能使胎儿血浆渗透压相应增高，使尿液形成减少，孕妇服用某些药物（如利尿剂、吲哚美辛），也能引起羊水过少。,羊水过少的临床表现及诊断,临床表现 羊水过少的临床症状多不典型。孕妇于胎动时感腹痛，胎盘功能减退时常有胎动减少。检查见宫高腹围较同期妊娠小，合并胎儿生长受限更明显，有子宫紧裹胎儿感。子宫敏感，轻微刺激可引发宫缩，临产后阵痛明显，且宫缩多不协调，阴道检查时发现前羊膜囊不明显，胎膜紧贴胎儿先露部，人工破膜时羊水量极少。,羊水过少的诊断,B型

13、超声检查 妊娠晚期最大羊水暗区垂直深度（AFV）2cm为羊水过少，1cm为严重羊水过少。羊水指数（AFI）8cm为可疑羊水过少，5cm诊断为羊水过少。B型超声检查能较早地发现胎儿生长受限，以及胎儿肾缺如、肾发育不全、输尿管及尿道梗阻等畸形。B型超声检查已成为确诊羊水过少不可缺少的辅助检查方法。,羊水过少的诊断,直接测量羊水量 破膜时羊水量少于300ml即可诊断为羊水过少。本法缺点是不能早期诊断。 胎心电子监护仪检查 羊水过少的主要威胁时脐带及胎盘受压，使胎儿储备力减低，NST呈无反应型，一旦子宫收缩脐带受压加重，出现胎心变异减速和晚期减速。,羊水过少对母儿影响,对胎儿影响 羊水过少围产儿发病率

14、及死亡率明显增高。轻度羊水过少死亡率增高13倍，重度羊水过少围产儿死亡率增高47倍，死因主要是胎儿缺氧和胎儿畸形。羊水过少发生在妊娠早期，胎膜与胎体粘连造成胎儿畸形，甚至肢体短缺；发生在妊娠中、晚期，子宫外压力直接作用于胎儿，引起胎儿肌肉骨骼畸形（如斜颈、曲背、手足畸形等）。现已证实，妊娠期间吸入羊水有助于胎肺膨胀及发育，羊水过少可能导致肺发育不全。可见羊水过少是胎儿危险的信号。,羊水过少对母儿影响,对孕妇的影响 手术产率和引产率增加,羊水过少的处理,根据胎儿有无畸形和孕周大小选择治疗方案,羊水过少的处理（一）,羊水过少合并胎儿畸形 一经确诊胎儿畸形，应尽早终止妊娠，多选用经腹羊膜腔穿刺注入依

15、沙丫啶引产。,羊水过少的处理（二）, 羊水过少合并正常胎儿 终止妊娠：妊娠已足月，应终止妊娠。合并胎盘功能不良、胎儿窘迫或破膜时羊水少且胎粪严重污染，估计短时间不能结束分娩，应行剖宫产术，能显著降低围产儿死亡率。胎儿贮备力尚好，无明显宫内缺氧，人工破膜后密切观察产程进展，连续监测胎心变化，观察羊水性状。,羊水过少的处理（三）,增加羊水量期待治疗：妊娠未足月，胎肺不成熟，应行增加羊水量期待治疗，延长孕周。经羊膜腔灌注液体解除脐带受压，能使胎心变异减速发生率、羊水胎粪污染率及剖宫产率降低，提高围产儿存活率，羊膜腔灌注的具体方法：常规消毒腹部皮肤，在B型超声指引下行羊膜腔穿刺，以每分钟10-15ml

16、速度输入370.9氯化钠注射液200-300ml。与此同时，应选用宫缩抑制剂预防流产和早产。,课后问答与预习,羊水指数（AFI）与羊水最大深度（AFV）的区别？ 发生羊水过多的病因有哪些？ 羊水过多合并正常胎儿的治疗方法有哪些？合并胎儿畸形的引产方法有哪些？ 神经管缺陷胎儿的检测，最常用的是检测羊水及母血中何种物质的含量? 羊水过少的病因有哪些？ 预习：第十五章,第三节 脐带异常 Abnormal Umbilical Cord编者 李雪兰（西安交通大学）,42,重点提示,胎先露未衔接是造成脐带脱垂的主要原因。 脐带过短可引起胎儿窘迫、胎盘早剥。脐带过长容易缠绕、打结和脱垂。 一旦发现脐带脱垂，

17、应迅速改变体位后尽快终止妊娠。,43,脐带先露与脐带脱垂,胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，称为脐带先露（presentation of umbilical cord）或隐性脐带脱垂。 胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部，称为脐带脱垂(prolapse of umbilical cord),脐带异常,44,脐带脱垂,脐带异常,45,病 因,容易发生在胎先露部尚未衔接时： 头盆不称、胎头入盆困难； 臀先露、肩先露、枕后位等胎位异常； 胎儿过小； 羊水过多； 脐带过长； 脐带附着异常及低置胎盘等。,脐带异常,46,母儿影响,对产妇影响 增加剖宫产率及手术助产率 对胎儿影响 胎

18、心率异常 胎儿缺氧甚至胎心完全消失 脐带血循环阻断超过78分钟则胎死宫内,脐带异常,47,诊 断,胎膜未破，于宫缩后胎心率突然变慢，上推胎先露部后迅速恢复者有脐带先露的可能。 胎膜已破，出现胎心率异常，在胎先露部旁或其前方及阴道内触及脐带者，或脐带脱出于外阴者，即可确诊。 B型超声及彩色多普勒超声等有助于明确诊断。,脐带异常,48,治疗（脐带先露）,经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位，密切观察胎心率，胎心持续良好者，可经阴道分娩。 初产妇、或足先露或肩先露者，应行剖宫产术。,脐带异常,49,治疗（脐带脱垂）,发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活者，应争取尽快娩出胎儿。 宫口开全： 胎头已入

19、盆，行产钳术； 臀先露行臀牵引术。 宫颈未开全： 立即取头低臀高位，将胎先露部上推 应用抑制子宫收缩的药物 严密监测胎心同时，尽快行剖宫产术,脐带异常,50,预 防,妊娠晚期及临产后，超声检查有助于尽早发现脐带先露。 临产后胎先露部迟迟不入盆者，尽量不作或少作肛查或阴道检查。,脐带异常,51,脐带缠绕,脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干者，称为脐带缠绕。 90%为脐带绕颈，以绕颈一周者居多，占分娩总数的20%左右。 与脐带过长、胎儿小、羊水过多及胎动频繁等有关。 脐带绕颈对胎儿影响与脐带缠绕松紧、缠绕周数及脐带长短有关。,脐带异常,52,脐带缠绕,Type A - nuchal loop that

20、encircles the neck in a locked pattern,Type B - nuchal loop that encircles the neck in a freely sliding pattern,脐带异常,53,临床特点,胎先露部下降受阻； 胎儿窘迫； 胎心监护出现变异减速； 彩色多普勒超声在胎儿颈部发现脐带血流信号； B型超声检查见脐带缠绕处皮肤有明显压迹； 产前超声为脐带缠绕，分娩过程中应加强监护； 一旦出现胎儿窘迫应及时处理。,脐带异常,54,脐带缠绕的彩超所见,脐带异常,55,脐带长度异常,脐带正常长度为30100cm，平均长度为55cm 脐带短于30cm者

21、，为脐带过短（excessive short cords） 胎先露部下降受阻，胎心率异常，胎盘早剥 应立即行剖宫产结束分娩 脐带过长(excessive long cords) 易造成脐带绕颈、绕体、打结、脱垂或脐带受压,脐带异常,56,脐带打结,脐带假结(false hoot) 指因脐血管较脐带长，血管卷曲似结，或因脐静脉较脐动脉长形成迂曲似结，通常对胎儿无大危害。 脐带真结(true hoot) 多先为脐带缠绕胎体，后因胎儿穿过脐带套环而成真结 拉紧后胎儿血循环受阻可致胎死宫内 多数在分娩后确诊,脐带异常,57,脐带打结（真结）,脐带异常,58,脐带扭转（torsion of cord）,

22、生理性扭转 胎儿活动可使脐带顺其纵轴扭转呈螺旋状，生理性扭转可达611周。 过分扭转 近胎儿脐轮部变细呈索状坏死，引起血管闭塞或伴血栓形成，胎儿可因血运中断而致死亡。,脐带异常,59,脐带附着异常,球拍状胎盘（Battledore placenta） 脐带附着于胎盘边缘 脐带帆状附着（cord velamentous insertion） 脐带附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘 前置血管(vasa previa) 脐带帆状附着时，若胎膜上血管跨过宫颈内口位于胎先露部前方 当胎膜破裂时，前置血管破裂出血，出血量达200300ml时可致胎儿死亡,脐带异常,60,脐带帆状附着,脐带异常,61,脐带数目异常,单脐动脉（single umbilical artery） 大多数病例在产前用超声可以发现。 如果超声只发现单脐动脉这一因素，而没有其他结构异常，新生儿预后良好。 如果同时有其他超声结构异常，非整倍体以及其他畸形的风险增高，如肾脏发育不全、无肛门、椎骨缺陷等。,脐带异常,Thanks for Your Attention,第七版妇产科学配套课件 主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,62,THANKS FOR YOUR ATTENTION,妇产科学(第 8版) 配套课件,