卫生医院健康体检表(3页).doc
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-卫生医院健康体检表-第 3 页 健康体检表姓 名性别出生日期近期1寸免冠正面半身彩色照片(加盖体检医院公章)身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼视力左右医师意见:签名:矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见:签名:耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见:签名:牙及牙龈舌内科呼吸次分脉搏次分血压/mHg医师意见:签名:发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科身 高厘米体 重千克医师意见:签名:皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸 片医师签名:心电图医师签名:肝功能检验师签名:乙肝两对半检验师签名:血常规血型检验师签名:尿常规检验师签名:体检结果结果:(请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果)健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残病 说明:一、如选择上述结果,请继续在下列符合的项目上用“”表示: 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果之一者,请具体说明: 体检医院盖章 体检日期: 年 月 日 医师签名: 填表日期: 年 月 日执业机构意见 执业机构盖章负责人签名: 填表日期: 年 月 日
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