脓毒血症精选PPT.ppt

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1、关于脓毒血症关于脓毒血症第1页，讲稿共82张，创作于星期三与脓毒血症相关的几个概念与脓毒血症相关的几个概念全身炎症反应综合征（SIRS）是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：1、体温大于38或小于362、心率大于90次/分钟3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg4、血白细胞计数大于1.2万或小于千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%第2页，讲稿共82张，创作于星期三与脓毒血症相关的几个概念与脓毒血症相关的几个概念脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS严重脓毒症（Severe sepsis）伴有器官

2、功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis脓 毒 症 休 克（Septic shock）为Severe sepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降第3页，讲稿共82张，创作于星期三与脓毒血症相关的几个概念与脓毒血症相关的几个概念多器官功能障碍综合征（MODS）指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍第4页，讲稿共82张，创作于星期三与脓毒血症相关的几个概念与脓毒血症相关的几个概念败血症(septicemia)病原菌侵入血流并迅速繁殖后，产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性全身 炎 症

3、 反 应 综 合 征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)菌血症(bacteremia)细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现第5页，讲稿共82张，创作于星期三真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫血源性感染血源性感染菌血症菌血症败血症败血症其他其他SIRS其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎全身炎症反应综合征与感染、非感染的关全身炎症反应综合征与感染、非感染的关全身炎症反应综合征与感染、非感染的关全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系系系系第6页，讲稿共82张，创作于星期三脓毒症流行病学脓毒症流行病学美国每年发生严重脓毒症人数美国每年发生

4、严重脓毒症人数750,000750,000病死率高达病死率高达30%30%5 50%0%每小时有每小时有2525名患者死于严重感染或感名患者死于严重感染或感染性休克染性休克是是ICUICU的首要致死原因的首要致死原因是第是第1010位致死原因位致死原因死亡率与急性心梗相近！死亡率与急性心梗相近！第7页，讲稿共82张，创作于星期三流行病学流行病学n原发感染部位的变化原发感染部位的变化 n19901990年以前年以前:腹部腹部n目前目前:肺部肺部 n其中其中:肺炎肺炎40%40%腹腔内感染腹腔内感染20%20%导管和原发性菌血症导管和原发性菌血症15%15%泌尿系感染泌尿系感染10%10%Frie

5、dman G,et al.Crit Care Med,1998,26:2078-86第8页，讲稿共82张，创作于星期三流行病学流行病学n病原微生物学（严重脓毒症和休克）病原微生物学（严重脓毒症和休克）革兰阴性菌，以往多革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌革兰阳性菌 真菌真菌寄生虫感染寄生虫感染n约约1/31/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌的脓毒症病人找不到明确的致病菌n革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大第9页，讲稿共82张，创作于星期三病理生理机制病理生理机制n涉及复杂的细胞激活过程涉及复杂的细胞激活过程细胞因子等炎症介质的释放细胞因子等炎症介质的释放中性粒细胞中

6、性粒细胞,单核细胞和微血管内皮细胞的激活单核细胞和微血管内皮细胞的激活 神经内分泌反馈的参与神经内分泌反馈的参与 补体补体,凝血和纤溶系统的激活凝血和纤溶系统的激活第10页，讲稿共82张，创作于星期三病理生理机制病理生理机制n内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到在在没没有有明明确确的的革革兰兰阴阴性性菌菌感感染染证证据据时时，可可能能是是消消化化道道细菌移位的结果细菌移位的结果 n内毒素水平与高并发症相关内毒素水平与高并发症相关n发热病人菌血症的早期标志发热病人菌血症的早期标志n内毒素水平测量内毒素水平测量:难于精确测定难于精确测定LimulusLimulus试

7、验试验(特异性较差，真菌可阳性特异性较差，真菌可阳性)化学发光分析法：可靠而迅速化学发光分析法：可靠而迅速,需进一步确证需进一步确证第11页，讲稿共82张，创作于星期三免疫在感染进程中起重要作用免疫在感染进程中起重要作用局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症(SEPSIS)(SEPSIS)适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈感染感染严重脓毒症、严重脓毒症、DICDIC、脓毒性休克、脓毒性休克凝血紊乱凝血紊乱l失控的全身炎症失控的全身炎症(SEPSIS)(SEPSIS)反应可以反应可以造成免疫功能紊乱造成免疫功能紊乱(细胞免疫功能下调细胞免疫功能下调)l免疫紊乱导致机体免疫紊

8、乱导致机体对感染的易感性增对感染的易感性增加和毒性炎性介质加和毒性炎性介质释放增加释放增加第12页，讲稿共82张，创作于星期三脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准n感染感染:已证明或疑似的感染已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象同时含有下列某些征象 一般特点 1.发热(T38)或低体温（中心体温90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3.心动过速4.意识变化5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L）第13页，讲稿共82张，创作于星期三脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准1.WBC120001.WBC12000，或，或400010%10%

9、2.C2.C反应蛋白反应蛋白 (CRP)增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)3.3.降钙素原降钙素原 (PCT)增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)组织灌注参数1.1.无法解释的高乳酸血症无法解释的高乳酸血症2.2.毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑炎症参数炎症参数第14页，讲稿共82张，创作于星期三脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准血液动力学血液动力学 低血压（低血压（SBP90mmHg,MAP70mmHgSBP90mmHg,MAP40mmHg,40mmHg,或或小小于于两两个个标标准准差差值）值）组织低灌注组织低灌注 1.1.高乳酸血症（高乳

10、酸血症（3mmol/L3mmol/L）2.2.毛细血管再充盈减少毛细血管再充盈减少第15页，讲稿共82张，创作于星期三脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准器官功能障碍参数器官功能障碍参数1.1.低氧血症（低氧血症（Pac2/Fio2300Pac2/Fio2300）2.2.急性少尿（充分液体复苏后持续急性少尿（充分液体复苏后持续2h2h以上以上UO0.5ml/kg/hUO0.5mg/dL0.5mg/dL或或44.2umol/L44.2umol/L4.4.凝血异常（凝血异常（INR1.5INR1.5或或APTT60sAPTT60s）5.5.腹胀腹胀(肠鸣音消失肠鸣音消失)6.6.血小板减少（血小板减少

11、（PLT10WPLT4mg/dL4mg/dL或或70umol/L70umol/L）第16页，讲稿共82张，创作于星期三严重脓毒症的诊断严重脓毒症的诊断脓脓毒毒症症引引起起的的组组织织低低灌灌注注或或器器官官功功能能障障碍碍（以以下下任任何何一一项均由感染引起的）项均由感染引起的）：脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。第17页，讲稿共82张，创作于星期三脓毒症休克的诊断脓毒症休克的诊断n严严重重脓脓毒毒症症加加上上急急性性循循环环衰衰竭竭,其其特特点点是是尽尽管管血血容容量量已已经经补补足足,仍仍然然有有除除了了脓脓毒毒症症外外别别的的原原因因无无法法解释的持续性动脉低

12、血压解释的持续性动脉低血压n尽尽管管有有足足够够的的液液体体复复苏苏，低低血血压压至至少少1 1小小时时（S90mmHgS90mmHg，或或比比患患者者平平时时的的血血压压降降低低40mmHg40mmHg）；或或需需要要用用血血管管收收缩缩剂剂维维持持收收缩缩压压90mmHg90mmHg或或平平均均动动脉压脉压70mmHg70mmHg第18页，讲稿共82张，创作于星期三器官功能障碍一些普遍使用的标准器官功能障碍一些普遍使用的标准第19页，讲稿共82张，创作于星期三血流感染的易患因素血流感染的易患因素G菌菌糖尿病糖尿病淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病肝硬化肝硬化烧伤烧伤创伤性检查创伤性检查中性粒细胞

13、减少症中性粒细胞减少症停留尿管停留尿管憩室炎，内脏穿孔憩室炎，内脏穿孔G+菌菌静脉导管静脉导管植入机械装置植入机械装置烧伤烧伤中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症静脉吸毒静脉吸毒化脓性链球菌感染化脓性链球菌感染真菌真菌中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症使用广谱抗生素使用广谱抗生素第20页，讲稿共82张，创作于星期三脓毒症的特征脓毒症的特征 脓脓毒毒症症诊诊断断与与定定义义中中遇遇到到的的一一个个关关键键的的问问题题是是疾疾病病过过程程的的异异质质性性，不不同同基基础础疾疾病病感感染及反应是不同的染及反应是不同的影影响响脓脓毒毒症症的的发发展展以以及及结结局局的的因因素素可可以以用用PIROPIRO分

14、类分类P P (predisposing(predisposing factor)factor)易患因素易患因素I I (infection)(infection)感染感染R R(response)(response)机体反应机体反应O O (organdysfunction)(organdysfunction)器官功能障碍器官功能障碍第21页，讲稿共82张，创作于星期三PIRO概念概念 P P 年年龄龄,酗酗酒酒,激激素素或或免免疫疫抑抑制制剂剂 免免疫疫学学监监测测,遗传因素遗传因素I I 部部位位特特异异性性(如如肺肺炎炎,腹腹膜膜炎炎)X-X-线线,CTCT扫扫描描,细细菌学菌学R R

15、 全全身身不不适适,体体温温,心心率率,呼呼吸吸频频率率 WBC,WBC,CRP,CRP,PCT,PCT,APTTAPTTO O 血血压压,尿尿量量,GlasgowGlasgow昏昏迷迷指指数数 氧氧合合指指数数,肌肌酐酐,胆红素胆红素,血小板血小板临床临床 其他检查其他检查 年龄参与调节机体对脓毒症的反应年龄参与调节机体对脓毒症的反应病史也是一个因素病史也是一个因素,如肝硬化或接受免疫抑制治疗如肝硬化或接受免疫抑制治疗遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用,并并 且调节个体对治疗的反应且调节个体对治疗的反应 大多数和严重感染相关的遗传

16、特征与先天免疫反应缺陷相大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14CD14和和TLRsTLRs的改变等的改变等P第22页，讲稿共82张，创作于星期三感染的特点由微生物种类、感染源决定感染的特点由微生物种类、感染源决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定PROWESSPROWESS（APCAPC治治疗疗严严重重脓脓毒毒症症全全球球试试验验）显显示示脓脓毒毒症症：泌泌尿尿系系感感染染2828天天内内的的病病死死率率是是21%,21%,肺肺部部感感染染34%(p0.01)34%(

17、p0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或或SvO270%。在血流动力学监测下指导的液体复苏在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。包括包括输注不同液体输注不同液体（晶体、胶体），（晶体、胶体），使用血管活性药使用血管活性药物或正性肌力药物物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注胶体有望改善微循环灌注微循环障碍的患者输注胶体

18、有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。和预后，应避免盲目使用白蛋白。第29页，讲稿共82张，创作于星期三EGDT流程流程中心静脉插管中心静脉插管动脉插管动脉插管如果如果CVP8mmHgCVP8mmHg，输注晶体液，输注晶体液，直至直至CVPCVP到到8 812mmHg12mmHg如果如果MAP65mmHgMAP90mmHg90mmHg，使用血管活性药物使用血管活性药物 ，直至直至MAPMAP达到达到656590mmHg90mmHg如果如果ScvOScvO2 270%30%Hct30%，如果如果 ScvOScvO2 2仍仍70%70%70%上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；上述步

19、骤如果仍不能达到目标，重复第二步；如能达到，则继续保持稳定的血流动力学如能达到，则继续保持稳定的血流动力学第30页，讲稿共82张，创作于星期三一晶体液 Crystalloids（一）晶体溶液特点小分子溶液不能自由透过细胞膜可以自由透过毛细血管在血管内存留时间短，半衰期20-30分维持细胞内外水分的相对平衡纠正电解质紊乱价格便宜（二）晶体溶液分类：按其是否导电分为电解质溶液和非电解质溶液1.电解质溶液0.9%氯化钠复方氯化钠乳酸林格液：等渗电解质平衡液5%碳酸氢钠2.非电解质溶液（主要是各浓度的葡萄糖溶液）5%葡萄糖10%葡萄糖25%葡萄糖50%葡萄糖（三）主要适应症 1.用于组织间隙容量替代和

20、维持 2.用于液体复苏和液体维持治疗第31页，讲稿共82张，创作于星期三二胶体液 colloids（一）分子量较大不能透过毛细血管壁在血管内存留时间长，半衰期长有效维持血浆胶体渗透压增加血容量，提高血压改善微循环价格相对贵一些（二）胶体溶液分类1.天然胶体Natural colloids全血：新鲜全血；贮存全血血浆：冷冻血浆；新鲜冷冻血浆白蛋白：5%白蛋白；25%白蛋白2.人工合成胶体Synthetic colloids氧化聚明胶右旋糖酐40右旋糖酐70羟乙基淀粉喷他淀粉（三）主要适应症1.用于血管内容量替代2.合成胶体适合于液体复苏第32页，讲稿共82张，创作于星期三复苏液体的选择及使用方法

21、:建议在最初30分钟内输注晶状体500-1000ml液体或在最初的4-6小时内应该实现至少30ml/kg，以实现真正的液体复苏。复苏液体种类的选择，目前比较有影响力的公开发表的研究如VISEP,CRYSTMAS,6S及CHEST均未显示胶体液优于晶体液，所以不建议使用羟乙基淀粉等胶体液进行复苏。SAFE研究结果显示白蛋白在扩容效果及安全性方面与生理盐水相当，所以只有当大量晶状体输注后血液动力学状态仍不满意或难以维持时才会考虑合并使用白蛋白。需要强调的是液体复苏不同于持续的液体输注，液体复苏是指短时间内输注大量的液体，复苏过程中需要严密观察输注后患者的血液动力学变化及患者的心功能状态，防止出现肺

22、水肿。临床上可以根据患者血压及尿量来初步判断患者对液体复苏的反应，对于存在心脏或肺脏基础疾病的患者，较为实用的办法可以通过观察患者的心率、血压及胸片等变化来判断患者对复苏过程中液体负荷的承受能力。不同的脓毒性休克患者，容量差异很大，尤其是存在不同程度的容量血管扩张及毛细血管渗漏等情况时，很可能24小时内需要大量的液体，不能简单以入量与出量来判断机体对液体的需求。第33页，讲稿共82张，创作于星期三SSC推荐的脓毒症集束化治疗推荐的脓毒症集束化治疗意见意见 第34页，讲稿共82张，创作于星期三B.B.筛查筛查及改及改进进 C.C.诊诊断断第35页，讲稿共82张，创作于星期三D.抗生素治疗抗生素治

23、疗第36页，讲稿共82张，创作于星期三D.抗生素治疗抗生素治疗第37页，讲稿共82张，创作于星期三E.控制感染源控制感染源 F.感染预防感染预防。第38页，讲稿共82张，创作于星期三J.血管加压类药物血管加压类药物第39页，讲稿共82张，创作于星期三H.血管加压类药物血管加压类药物6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）。7.小剂量多巴胺无肾保护功能（1A）8.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管。第40页，讲稿共82张，创作于星期三对比去甲肾上腺素和多巴胺治疗严重脓毒症对比去甲肾上腺素和多巴胺治疗严重脓毒症的证据总结的证据总

24、结 a第41页，讲稿共82张，创作于星期三I.正性肌力药物正性肌力药物 J.激素激素第42页，讲稿共82张，创作于星期三第二部分第二部分 严重脓毒症支持治疗严重脓毒症支持治疗 SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS第43页，讲稿共82张，创作于星期三1.一旦组织低灌注得到纠正，且患者病情没有特殊要求如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性冠脉疾病，推荐当成年患者血红蛋白 7.0 g/dL时输注红细胞，以维持血红蛋白7.0 9.0 g/dL(1B)2.推荐不使用促红细胞生成素作为严重全身性感染相关贫血的特异性治疗措施(1B)3.如果没有合并出血或没有进行有创操作

25、的计划，建议不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)4.反对使用抗凝血酶治疗严重全身性感染和感染性休克(1B)5.对于严重全身性感染患者，建议当血小板计数 10,000/mm3(10 x 109/L)时，即使没有明显出血，应预防性输注血小板。如果患者有明显的出血风险，当血小板计数 20,000/mm3(20 x 109/L)时，应预防性输注血小板。活动性出血、手术或有创操作时建议维持更高的血小板水平(50000/mm3 50 x 109/L)(2D)6 建议严重全身性感染或感染性休克成年患者不使用静脉免疫球蛋白(2B)建议不使用静脉硒制剂治疗严重全身性感染(2C)由于重组活化蛋白C已从全球

26、退市，因此，指南中并无任何推荐意见。血液制品的输注第44页，讲稿共82张，创作于星期三1.对于全身性感染诱发的ARDS患者，推荐临床医生设置目标潮气量为6 mL/kg理想体重（与12 mL/kg相比，1A）2.对于被动吸气的ARDS患者，推荐测定平台压力，初始平台压力上限应 30 cmH2O(1B)3.推荐应用呼气末正压(PEEP)以避免呼气末肺泡塌陷（剪切力损伤）(1B)4.对于全身性感染诱发的中重度ARDS患者，建议采用高PEEP而非低PEEP策略(2C)5.全身性感染诱发的ARDS患者若PaO2/FiO2 100 mmHg，建议有经验的单位采用俯卧位通气(2B)6.对于接受机械通气的全身

27、性感染患者，推荐保持床头抬高30 45，以减少误吸风险，预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生(1B)7.对于少数全身性感染诱发ARDS患者，需要仔细评估无创面罩通气(NIV)的益处。如果相信可能的益处超过风险时，建议使用NIV(2B)8.推荐制定脱机方案，当接受机械通气的严重全身性感染患者满足以下标准时，应定期进行自主呼吸试验，以评估终止机械通气的可能性：a)可以唤醒；b)血流动力学稳定（无升压药物）；c)无新发严重情况；d)通气支持及PEEP水平较低；e)面罩或鼻导管能够保证所需FiO2。如果自主呼吸试验成功，应考虑拔除气管插管(1A)Sepsis诱发(ARDS)的机械通气第45页，讲稿共8

28、2张，创作于星期三1.对于接受机械通气的全身性感染患者，推荐尽可能减少镇静药物的持续输注或间断推注，并调整剂量以达到治疗目标(1B)2.推荐未合并ARDS的全身性感染患者避免使用神经肌肉阻滞剂(NMBAs)，因为即使停药后也存在长期神经肌肉阻滞的危险。如果必须使用NMBAs，可在必要时间断推注，或持续输注并通过四个成串刺激(train-of-four)监测阻滞深度(1C)3.对于全身性感染诱发的早期ARDS患者，当PaO2/FiO2 180 mg/dL开始使用胰岛素。这一治疗方案应将血糖目标上限设置为 180 mg/dL而非 110 mg/dL(1A)2.推荐每1 2小时监测血糖，直至血糖水平

29、和胰岛素输注剂量稳定，此后每4小时进行监测(1C)3.对于使用毛细血管血进行床旁检测所得到的血糖结果，推荐应当谨慎解读，因为这些结果可能不能准确反映动脉血或血浆葡萄糖水平（未明确级别）。血糖监测第47页，讲稿共82张，创作于星期三1.对于合并急性肾功能衰竭的严重全身性感染患者，持续肾脏替代治疗和间断血液透析的短期生存率相似，因而疗效相同(2B)2.对于血流动力学不稳定的全身性感染患者，建议应用持续治疗以便进行液体管理(2D)3.对于低灌注诱发的乳酸酸中毒患者若pH 7.15，不推荐使用碳酸氢钠改善血液动力学或减少升压药剂量（2B）肾脏替代及碳酸氢钠治疗第48页，讲稿共82张，创作于星期三1.推

30、荐严重全身性感染患者每日应用药物预防静脉血栓栓塞(VTE)(1B)。如果肌酐清除率15mmol/l血常规:WBC34.6109/l，NE%88.2%，Hb71g/l，PLT345109/l血压仍需大剂量血管活性药物维持继续行CRRT治疗继续应用美罗培南+万古霉素抗感染第63页，讲稿共82张，创作于星期三入院第三天抢救治疗入院第三天抢救治疗患者浅昏迷状态，GCS评分E2VTM4血 常 规 WBC13.9109/l，NE%92%，Hb70g/l，PLT170109/l超敏CRP：120.0mg/L生化BUN16.87mmol/l，CR392umol/l，血淀粉酶619U/L血气PH7.32，PaC

31、O2 34mmHg，PaO2 129mmHg，乳酸1.9mmol/l第64页，讲稿共82张，创作于星期三入院第四天抢救治疗入院第四天抢救治疗患者嗜睡状态，内环境稳定停CRRT血常规WBC9.3109/l，NE%89.3%，Hb64g/l，PLT107109/l血气PH7.47，PaCO2 32mmHg，PaO2 180mmHg，乳酸2.0mmol/l腹部CT检查提示胰腺外形略增大伴胰周多量渗出性改变，提示重症胰腺炎血培养大肠埃希菌停万古霉素，继续美罗培南抗感染患者血红蛋白下降明显，输注红细胞悬液3U第65页，讲稿共82张，创作于星期三第66页，讲稿共82张，创作于星期三血培养大肠埃希菌血培养大

32、肠埃希菌第67页，讲稿共82张，创作于星期三修正诊断修正诊断感染性休克（大肠埃希菌血流感染）急性重症胰腺炎糖尿病酮症酸中毒 乳酸中毒急性肾功能衰竭2型糖尿病高血压第68页，讲稿共82张，创作于星期三入院第五天抢救治疗入院第五天抢救治疗患者神志转清，拔除气管插管生命体征平稳，停用血管活性药物血 常 规WBC9.9109/l，NE%93%，Hb81g/l，PLT104109/l超敏CRP：67mg/L第69页，讲稿共82张，创作于星期三3天后复查腹部天后复查腹部CT第70页，讲稿共82张，创作于星期三出入量变化图出入量变化图单位：ml第71页，讲稿共82张，创作于星期三白细胞的变化白细胞的变化单位

33、：109/L第72页，讲稿共82张，创作于星期三肌酐与尿素氮的变化肌酐与尿素氮的变化肌酐单位：umol/L尿素氮单位：mmol/L第73页，讲稿共82张，创作于星期三2周后复查周后复查CT第74页，讲稿共82张，创作于星期三感染性休克诊治体会感染性休克诊治体会第75页，讲稿共82张，创作于星期三早期积极复苏早期积极复苏低血压或乳酸酸中毒即开始复苏 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括:中心静脉压(CVP)812 mmHg;平均动脉压(MAP)65 mmHg;尿量0.5 ml/(kgh);中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)65%如 果 CVP已 经 达

34、 到8-12mmHg而SVO2 没 有 达 到70%，则 可 输 血 使HCT30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以达到20ug/kg/min第76页，讲稿共82张，创作于星期三搜索感染源搜索感染源在抗感染治疗前应该先留细菌学标本要进行可疑感染源的影像学检查应该对每个感染性休克患者进行感染病灶的评估，并给予引流、清除或移除（潜在可能性的器械）等处理如果血管通路是潜在的感染源，则在建立另一通路后即刻拔除第77页，讲稿共82张，创作于星期三抗生素的治疗抗生素的治疗在感染性休克被诊断并留取标本后，应该在1小时内边开始静脉内的抗生素治疗开始经验性治疗应该使用对病原菌有活性，并且能够穿透病灶的一

35、种或几种抗生素 对于感染性休克患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过35天一旦找到病源,应选择最恰当的单一治疗 如果临床症状被证明是由非感染因素所致，应及时停用抗生素第78页，讲稿共82张，创作于星期三血管活性药物血管活性药物当恰当的补液试验仍不能维持血压，器官灌注得不到改善，应给予血管加压剂治疗去甲肾上腺素首选血管加压剂多巴胺仅限于心律失常风险极低，心输出量低下或心率慢的患者第79页，讲稿共82张，创作于星期三血液制品的使用血液制品的使用推荐血红蛋白低于70 g/L时输注红细胞,使血红蛋白维持在70g/L以上当证实有凝血因子缺乏、活动性出血或在进行外科手术或有创性操作前输注新鲜冷冻血浆严 重 感 染 性 休 克 患 者,当 血 小 板 计 数 5109/L,无论是否有出血,都建议输注血小板。当血小板计数530109/L且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时,血小板计数应 50109/L第80页，讲稿共82张，创作于星期三支持治疗支持治疗机械通气镇静镇痛血糖控制肾替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡第81页，讲稿共82张，创作于星期三2022/9/16感感谢谢大大家家观观看看第82页，讲稿共82张，创作于星期三