血液灌流的临床应用精选PPT.ppt

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1、关于血液灌流的临床应用第1页，讲稿共70张，创作于星期三血液灌流的概念血液灌流的概念n将患者血液引入装将患者血液引入装有吸附剂的灌流器有吸附剂的灌流器n通过通过吸附剂的吸附吸附剂的吸附作用作用，清除外源性，清除外源性或内源性毒素或内源性毒素n将净化了的血液回将净化了的血液回输体内输体内第2页，讲稿共70张，创作于星期三一、灌流的分类第3页，讲稿共70张，创作于星期三按吸附原理分按吸附原理分名称吸附材料与吸附物的结合力性质治疗方式广谱吸附石油炭、树脂、树脂炭以物理（范德华力）吸附物质分子,没有选择性，只要符合其孔径吸附范围的物质，都会吸附全血吸附特异吸附大多以树脂或树脂炭为载体，在其上栽种其他物

2、质根据吸附物质的特性，一般以电离子等其他方式的结合力吸附目标物质（吸附对象多为超大分子或形状不利于物理吸附，广谱吸附无能为力，只有针对不同物质的特殊性能用特异性吸附）血浆吸附（即对分离出的血浆进行吸附）第4页，讲稿共70张，创作于星期三按吸附治疗方式分nA透析+灌流nB血浆+灌流nC血滤+灌流nD灌流 第5页，讲稿共70张，创作于星期三二、灌流治疗的适应症 第6页，讲稿共70张，创作于星期三灌流治疗的适应症n树脂炭、树脂等广谱吸附目前常用适应症：树脂炭、树脂等广谱吸附目前常用适应症：n尿毒症长期透析并发症尿毒症长期透析并发症：皮肤瘙痒、肾性骨病、顽固性高血压、营养不良等n高脂血症高脂血症n全身

3、炎症反应综合症全身炎症反应综合症n流行性出血热流行性出血热n重症胰腺炎重症胰腺炎n烧伤脓毒症烧伤脓毒症n多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症n黄疸等肝性脑病黄疸等肝性脑病n皮肤病：银屑病、小儿过敏性紫癜。皮肤病：银屑病、小儿过敏性紫癜。n戒毒治疗戒毒治疗第7页，讲稿共70张，创作于星期三三、常见血液物质及有害物质分子量的分布及与吸附的关系n血液中的物质成分目前已经知道的已达数万种，其分子量通常以道尔为单位计算，目前比较公认的大、中、小分子量划分标准如下：n分子量小于500为小分子物质n分子量500-10000为中分子物质n分子量大于10000为大分子物质第8页，讲稿共70张，创作于星期三血

4、液中的物质的分类及常见物质分子量血液中的物质的分类及常见物质分子量全血吸附分子的范围血血液液成成份份血血浆浆物物质质常见小分子物质常见小分子物质尿素50-300肌酐硫酸吲哚常见中毒物质常见中毒物质 （一般毒物的分子量在200-1000之间，但大多情况下会在血液中形成复合物，其分子量就会超过1000）百草枯200-1000毒鼠强敌敌畏对硫磷乐果铊地西泮扑热息痛常见中分子物质常见中分子物质游离性甘油三脂（高脂血症的一种物质）500-10000内皮素肾上腺素瘦素第9页，讲稿共70张，创作于星期三银屑病等皮肤病致病因子500-10000小儿过敏性紫癜黄疸肝性脑病、烧伤脓毒症、重症胰腺炎、全身炎症反应综

5、合症等炎症介质常见大分子物质常见大分子物质-微球蛋白1万-5万甲状旁腺素补体因子D白介素-6肿瘤坏死因子白介素-1常见超大分子物质常见超大分子物质(胆固醇/高密度脂蛋白/低密度脂蛋白.为通常我们所说的血脂成份）白蛋白5万-300万胆红素复合物胆固醇高密度脂蛋白低密度脂蛋白血细胞血细胞血小板2-20微米(分子量在300万道尔以上，用微米计算)红细胞白细胞为高效吸附为一般吸附为少量吸附血血液液成成份份血血浆浆物物质质血血细细胞胞第10页，讲稿共70张，创作于星期三四、灌流的吸附材料及区别 广谱灌流器的吸附材料名称制作工艺共性吸附性能区别行业规定装剂量单位炭与树脂吸附能力的大概关系石油炭石油炭从石油

6、中提炼而成都属于广谱性吸附剂范围，即吸附分子量的范围和与目标物质结合力性质一样吸附物质分子量范围广，但中小分子段较多以质量为单位，如YTS-160型号的灌流器就是装剂量为160克石油炭的灌流器1克石油炭=约1.3-1.6毫升树脂树脂树脂通过树脂加工而成吸附物质分子量稍倾向于中间段，即相对的吸附中分子要多一些，以体积为单位，如zx-330和HA-330型号的灌流器就是装剂量为330毫升树脂的灌流器；树脂炭树脂炭（全称树脂基球性活性炭)先加工成树脂，再经过工艺处理炭化而成吸附物质分子在保持中分子倾斜基础上，兼顾两头的稍大和稍小的分子物质以质量为单位，如YTS-180型号的灌流器就是装剂量为180克

7、树脂炭的灌流器1克树脂炭=约1.7-2.0毫升树脂第11页，讲稿共70张，创作于星期三1、吸附吸附毒性物质分子区间的更加合理，单纯毒性物质分子区间的更加合理，单纯灌流和组合灌流效果都不错。特别是在急诊灌流和组合灌流效果都不错。特别是在急诊领域，血液净化方式相对较少的情况下，优领域，血液净化方式相对较少的情况下，优势明显。势明显。2、比表面积、孔径具有可控性，吸附容量、比表面积、孔径具有可控性，吸附容量大、吸附速率高大、吸附速率高树脂炭特点：树脂炭特点：第12页，讲稿共70张，创作于星期三树脂炭特点：树脂炭特点：3、比表面积1200m2/g，球径在0.45-1.0mm之间，性能更优异4、良好的力

8、学强度，抗压强度大，血液相容性好5、不含对人体有害的物质：化学元素组成只有：C、H、N、O。不含有对人体有害的重金属，有毒化学等任何物质第13页，讲稿共70张，创作于星期三 五、五、血液灌流救治中毒血液灌流救治中毒 第14页，讲稿共70张，创作于星期三1、常见的中毒种类第15页，讲稿共70张，创作于星期三百草枯中毒 百草枯又名克芜踪、对草快，化学名百草枯又名克芜踪、对草快，化学名1,1 二甲基二甲基4,4 联吡啶阳离子，为高效有机杂环类接触性除草剂及联吡啶阳离子，为高效有机杂环类接触性除草剂及脱叶剂。对人的毒性很强，口服致死量为脱叶剂。对人的毒性很强，口服致死量为26g(50mg/kg体体重重

9、)。中毒后病死率高。中毒后病死率高。第16页，讲稿共70张，创作于星期三 有机磷农药中毒是临床急危重症，并发症多，病死率高。近年来虽然由于肟类复能剂的早期足量使用和阿托品的合理应用，急性有机磷农药中毒的抢救成功率已明显提高，但部分地方其死亡率仍高达15.0%。血液灌流联合血液透析是抢救急性药物、毒物中毒，降低死亡率的有效措施，及时有效地清除毒物是抢救治疗的关键。有机磷中毒有机磷中毒第17页，讲稿共70张，创作于星期三毒鼠强中毒毒鼠强中毒 毒鼠强又名没鼠命，四二四，三步倒，闻到毒鼠强又名没鼠命，四二四，三步倒，闻到死，化学名：四亚甲基二砜四氨。对人的致死剂量死，化学名：四亚甲基二砜四氨。对人的致

10、死剂量约为约为12mg。可经消化道及呼吸道吸收。本品对。可经消化道及呼吸道吸收。本品对中枢神经系统，尤其是脑干有兴奋作用，主要中枢神经系统，尤其是脑干有兴奋作用，主要引起抽搐。本品对引起抽搐。本品对-氨基丁酸有拮抗作用，主要氨基丁酸有拮抗作用，主要是由于阻断是由于阻断-氨基丁酸受体所致，此作用为可逆性氨基丁酸受体所致，此作用为可逆性的。的。打死都不吃！第18页，讲稿共70张，创作于星期三以上数据说明两个问题：1、血液灌流能明显的降低血中毒鼠强浓度。2、血液中毒物浓度是动态变化的。在灌流前、灌流后30分钟以及灌流后24小时分别进行的血毒物浓度测定表明：灌流能有效降低毒物浓度，经24小时后某些组织

11、中的毒物又移入血液导致毒物浓度回升。但随着血液灌流次数的增加，血中毒物浓度递减。例数 血液灌流前血液灌流后30分钟血液灌后24小时第一次HP64255 126.34121.55 66.41153.30 98.83第二次HP64153 98.8387.54 20.09117.6366.56 第三次HP41137 64.6861.05 26.1474.47 19.03第四次HP2480.05 17.1830.09 9.2434.14 6.67第19页，讲稿共70张，创作于星期三稀料中毒 普通油漆都是由成膜物质和溶剂组成的,成膜物质是没有味的,有味的是溶剂。溶剂俗称稀料,在空气中散发出来就形成油漆的

12、气味。通常所说的各种稀料是指香蕉水等,是由各种有机化合物组成,例如,苯、甲 苯、二甲苯、丁酯等等。解放军307医院利用血液灌流（YTS-180)治疗各种中毒，其中稀料中毒3例，其他药物中毒6例，临床取得满意疗效。第20页，讲稿共70张，创作于星期三 病例病例1.1.蔡某，男，蔡某，男，5151岁，岁，20102010年年3 3月月13 13 日以抽搐日以抽搐5 5小时收治小时收治307307医院医院 毒检：血液中二氯乙烷毒检：血液中二氯乙烷1780ng/ml1780ng/ml，甲苯甲苯3 390ng/ml90ng/ml，三氯乙烷，三氯乙烷 灌流后毒检：血液中二氯乙烷灌流后毒检：血液中二氯乙烷4

13、90ng/ml490ng/ml，甲苯甲苯105ng/ml105ng/ml 病例病例2.2.孙某，女，孙某，女，2020岁，岁，20102010年年3 3月月1 1日主因日主因“被发现意识恍惚被发现意识恍惚1212小时余小时余”入院入院 毒检：血液中检测到对乙酰氨基酚、苯海拉明、右美沙芬、咖啡因毒检：血液中检测到对乙酰氨基酚、苯海拉明、右美沙芬、咖啡因浓度分别是浓度分别是220.8g/ml220.8g/ml，1.1g/ml1.1g/ml，6.8g/ml6.8g/ml，0.3g/ml0.3g/ml治疗后患者神志转清，灌流后毒检：对乙酰氨基酚治疗后患者神志转清，灌流后毒检：对乙酰氨基酚137.5g/

14、ml137.5g/ml第21页，讲稿共70张，创作于星期三鱼胆中毒鱼胆中毒 鱼胆中毒是指食鱼胆而引起的一种急性中毒。鱼胆中毒是指食鱼胆而引起的一种急性中毒。日常吃的青鱼、草鱼、鲤鱼、鲢鱼以及绍鱼等，日常吃的青鱼、草鱼、鲤鱼、鲢鱼以及绍鱼等，其鱼胆都有一定的毒性。鱼胆的毒性主要为胆汁其鱼胆都有一定的毒性。鱼胆的毒性主要为胆汁成分对人体细胞的损害作用及所含组织胺类物质成分对人体细胞的损害作用及所含组织胺类物质的致敏作用。鱼胆不论生食或熟食都可以引起中的致敏作用。鱼胆不论生食或熟食都可以引起中毒，中毒量与鱼胆的胆汁多少有关。毒，中毒量与鱼胆的胆汁多少有关。四川省达县人民医院内二科应用血液透析器串联血

15、液灌四川省达县人民医院内二科应用血液透析器串联血液灌流器成功救治了流器成功救治了5例中毒患者。例中毒患者。治疗前治疗前 肾功能肾功能:BUN21.024.3mmol/L,Scr892.21342.1mmol/L;肝功肝功:ALT420819U/L,AST360740U/L,TIB212.0620.2mmol/L 出院时肝肾功能均正常，尿量也正常出院时肝肾功能均正常，尿量也正常.第22页，讲稿共70张，创作于星期三蜂蜇中毒蜂蜇中毒蜂毒蜂毒的化学成分复杂，这些毒素可使毛细血管通透性增加，组织充血水肿，由的化学成分复杂，这些毒素可使毛细血管通透性增加，组织充血水肿，由于毒素使红细胞破坏增加，大量血红

16、蛋白及红细胞破坏产物形成大量管型，堵塞于毒素使红细胞破坏增加，大量血红蛋白及红细胞破坏产物形成大量管型，堵塞肾小管可引起急性肾小管坏死，毒性产物的释放，使血管收缩引起肾缺血、低氧，肾小管可引起急性肾小管坏死，毒性产物的释放，使血管收缩引起肾缺血、低氧，也是导致急性肾小管坏死的原因。也是导致急性肾小管坏死的原因。第23页，讲稿共70张，创作于星期三蜂蛰伤蜂蛰伤第24页，讲稿共70张，创作于星期三陕西省安康市中心医院肾内科从陕西省安康市中心医院肾内科从2004年至年至2005年治疗蜂蜇中毒患者年治疗蜂蜇中毒患者28例，随机分为血液透析组例，随机分为血液透析组和血液灌流组各和血液灌流组各14例。具体

17、结果如下：例。具体结果如下：组别n 治疗前 中毒至就诊时间（d）治疗后 平均住院天数（d）死亡（n）病死率（%）BUN（mmol/L）Cr（mol/L）BUN（mmol/L）Cr（mol/L）透析组1446.4922.99 790.70380.60 3.222.38 34.7023.03 599.34291.37 33.3611.36 5 35.71 灌流组1442.2717.46 833.34245.56 3.243.02 14.166.18 287.2281.77 17.3611.33 1 7.14 t0.550.350.013.203.863.73P 0.05 0.05 0.05 0.0

18、1 0.01 0.01两组病例治疗效果比较结果：治疗前后肾功能恢复有显著差异，灌流组平均住院缩短，治愈率明显提高第25页，讲稿共70张，创作于星期三毒蛇咬伤毒蛇咬伤第26页，讲稿共70张，创作于星期三毒蜘蛛咬伤毒蜘蛛咬伤第27页，讲稿共70张，创作于星期三海洛因成瘾海洛因成瘾 据预计，中国目前有2000万名吸毒者，随着海洛因成瘾者人数日益增加，戒毒已成为当今中国一个严峻的社会问题，用HD+HP治疗海洛因成瘾得到国家禁毒委员会禁毒中心及血液净化领域医生的关注，广州军区广州总医院肾内科从1997年以来用HD+HP治疗30例海洛因成瘾取得满意效果。具体方法：应用德国费森F6透析器与爱尔YTS-200

19、 一次性使用炭肾串联，治疗3-6次戒断症状消失，患者脱瘾，又能协助脏器功能恢复。因此HP+HD治疗海洛因成瘾安全、快效、无毒副作用、患者易接受，对海洛因成瘾者不失为一种值得推广的好方法。第28页，讲稿共70张，创作于星期三第29页，讲稿共70张，创作于星期三 铊铊是用途广泛的工业原料，多数铊盐无色无味，溶解性良好，因此误食以及投毒也是铊是用途广泛的工业原料，多数铊盐无色无味，溶解性良好，因此误食以及投毒也是铊中毒患者接触铊化合物的途径之一。铊中毒一般具有较为典型的神经系统、消化系统以及毛中毒患者接触铊化合物的途径之一。铊中毒一般具有较为典型的神经系统、消化系统以及毛发脱落皮肤损伤等症状。铊中毒

20、能导致脱发，还能与核黄素结合，干扰生物氧化的过程，引发脱落皮肤损伤等症状。铊中毒能导致脱发，还能与核黄素结合，干扰生物氧化的过程，引起外周神经炎。铊也能干扰起外周神经炎。铊也能干扰DNADNA的合成并抑制有丝分裂。还可以通过胎盘对胎儿造成损害，的合成并抑制有丝分裂。还可以通过胎盘对胎儿造成损害，还能够穿过血脑屏障还能够穿过血脑屏障 石家庄市中医院血液净化科于石家庄市中医院血液净化科于20072007年年6 6月月8 8日收治一男性铊中毒患者，应用金宝透析器与爱尔日收治一男性铊中毒患者，应用金宝透析器与爱尔YTS-YTS-200200串联，治疗串联，治疗7 7次，患者中毒症状消失次，患者中毒症状

21、消失 治疗前：治疗前：血铊含量血铊含量70.5ug/L70.5ug/L（6 6月月9 9日）日）尿铊含量尿铊含量777ug/L777ug/L（6 6月月9 9日）日）尿铊含量尿铊含量2617ug/L2617ug/L（6 6月月1010日）日）治疗治疗7 7次后次后（6 6月月1818日日）：）：血铊含量为血铊含量为18.2ug/L 18.2ug/L 尿铊含量尿铊含量 778ug/L 778ug/L 铊中毒铊中毒第30页，讲稿共70张，创作于星期三 三门峡市黄河三门峡医院肾内科于三门峡市黄河三门峡医院肾内科于20092009年年3 3月月2323日收治一铊中毒患者，患儿日收治一铊中毒患者，患儿男

22、，男，6 6岁，应用爱尔岁，应用爱尔YTS-60YTS-60行血液灌流，治疗行血液灌流，治疗3 3次，次，2h/2h/次，患者中毒症状消失，痊愈次，患者中毒症状消失，痊愈出院。出院。治疗前/3.22 第一次HP后/3.24 第二次HP后/3.25 第三次HP/3.30 （ng/ml)(ng/ml）(ng/ml)(ng/ml)血铊 73 47.2 24.7 1 尿铊 549.5 73 53.6 6 发表于中国血液净化 2009年8月 第8卷 第8期第31页，讲稿共70张，创作于星期三2、血液净化治疗急性中毒的目的、血液净化治疗急性中毒的目的n清除毒物清除毒物,减少毒性减少毒性n维持内环境平衡维持

23、内环境平衡n维持及替代重要脏器功能维持及替代重要脏器功能鱼胆中毒鱼胆中毒第32页，讲稿共70张，创作于星期三3、急性中毒的治疗原则、急性中毒的治疗原则n减少毒物的吸收减少毒物的吸收q停止继续服用及接触毒物停止继续服用及接触毒物,同时使用催吐或导泻剂同时使用催吐或导泻剂,尽量排空胃肠道残毒留物尽量排空胃肠道残毒留物n加强对重要脏器功能的支持加强对重要脏器功能的支持q心肺功能支持心肺功能支持,甚至是复苏治疗甚至是复苏治疗n拮抗毒物的毒性作用拮抗毒物的毒性作用q有拮抗剂的毒物有拮抗剂的毒物,要早期使用拮抗剂要早期使用拮抗剂n促使毒物在体内的排泄及代谢促使毒物在体内的排泄及代谢q目前还无有效拮抗剂时尤

24、为重要目前还无有效拮抗剂时尤为重要,主要应用水化、利尿主要应用水化、利尿n纠正毒物或治疗干预引起的内环境紊乱纠正毒物或治疗干预引起的内环境紊乱第33页，讲稿共70张，创作于星期三4、综合治疗与血液净化的关系、综合治疗与血液净化的关系n血液净化只能清除毒物血液净化只能清除毒物,不能纠正毒物所导致不能纠正毒物所导致的病理生理过程的病理生理过程n首先维持生命指征及保护重要器官功能首先维持生命指征及保护重要器官功能n尽量明确毒物的种类、性质、量尽量明确毒物的种类、性质、量,以及患者的以及患者的临床特征，及早进行洗胃、导泻、利尿临床特征，及早进行洗胃、导泻、利尿n使用拮抗剂、特效解毒剂如阿托品或解毒剂同

25、使用拮抗剂、特效解毒剂如阿托品或解毒剂同样具有清除作用样具有清除作用,应及时予以用药时间和剂量应及时予以用药时间和剂量上的调整上的调整第34页，讲稿共70张，创作于星期三5、血液净化治疗急性中毒的指征、血液净化治疗急性中毒的指征n严重临床中毒症状：低血压、低体温、心力衰竭、呼吸衰竭严重临床中毒症状：低血压、低体温、心力衰竭、呼吸衰竭n度或度或度昏迷度昏迷n药物或毒物的血浓度已达致死量，或虽未达致死量，但估计毒物会被继药物或毒物的血浓度已达致死量，或虽未达致死量，但估计毒物会被继续吸收续吸收n中毒后虽未出现严重症状，但该毒物后期才出现生命危险的，如百草枯、中毒后虽未出现严重症状，但该毒物后期才出

26、现生命危险的，如百草枯、甲醇等甲醇等n患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍n出现急性肾衰者，此时宜并用血液透析治疗出现急性肾衰者，此时宜并用血液透析治疗n摄入未知数量和成分的药物或毒物，出现深度昏迷，经一般治疗无效者摄入未知数量和成分的药物或毒物，出现深度昏迷，经一般治疗无效者n要灵活理解血液净化的指征，不要过于遵从指征原则不要过于遵从指征原则n在有条件情况下，尽可能及早采用一切有效治疗手段在有条件情况下，尽可能及早采用一切有效治疗手段,包括连续性血液净化包括连续性血液净化方法方法,确保患者的安全确保患者的安全第35页，讲稿共70张，创作于星期三6、血液

27、净化治疗急性中毒的禁忌症、血液净化治疗急性中毒的禁忌症n有重要器官的严重出血或全身出血倾向及严重有重要器官的严重出血或全身出血倾向及严重的血小板减少的血小板减少q应慎重考虑或严密监护应慎重考虑或严密监护n低血压不是血液净化的禁忌症低血压不是血液净化的禁忌症q可能与药物作用、洗胃和血液净化前应用利尿剂使可能与药物作用、洗胃和血液净化前应用利尿剂使血容量降低有关血容量降低有关第36页，讲稿共70张，创作于星期三7、影响血液净化清除效果的因素、影响血液净化清除效果的因素 n分子质量分子质量 n蛋白结合率蛋白结合率 n分布容积分布容积 n清除率清除率 第37页，讲稿共70张，创作于星期三影响因素影响因

28、素-分子量分子量n毒物分子量大小决定是否能通过透析器膜、滤毒物分子量大小决定是否能通过透析器膜、滤过器膜、血浆分离器膜过器膜、血浆分离器膜n大多数化学物质的分子质量小于菊粉（分子质大多数化学物质的分子质量小于菊粉（分子质量为量为5200D5200D，能很快通过高通量滤过器膜），能很快通过高通量滤过器膜）n大多数毒物会与蛋白结合变成复合物，从而分大多数毒物会与蛋白结合变成复合物，从而分子量大大增加子量大大增加第38页，讲稿共70张，创作于星期三影响因素影响因素-蛋白结合率蛋白结合率 n毒物可与血浆蛋白毒物可与血浆蛋白,主要是白蛋白结合主要是白蛋白结合n结合蛋白的毒物，使得蛋白不能发挥活性结合蛋白

29、的毒物，使得蛋白不能发挥活性,且相对不易被清且相对不易被清除除n影响蛋白结合率的因素影响蛋白结合率的因素q脂溶性高的毒物蛋白结合率高，水溶性高的毒物蛋白结合率低脂溶性高的毒物蛋白结合率高，水溶性高的毒物蛋白结合率低q尿毒症尿毒症q酸中毒酸中毒q游离脂肪酸水平游离脂肪酸水平q药物与蛋白浓度比药物与蛋白浓度比q体温体温q竞争结合底物药物竞争结合底物药物(如有机酸如有机酸,胆红素胆红素)第39页，讲稿共70张，创作于星期三第40页，讲稿共70张，创作于星期三影响因素影响因素-分布容积分布容积 n即毒物剂量除以稳定状态下毒物浓度分布即毒物剂量除以稳定状态下毒物浓度分布n分布容积是一个数学值，而非实际的

30、分布容积分布容积是一个数学值，而非实际的分布容积n分布容积代表毒物在血管内、外分布的比例分布容积代表毒物在血管内、外分布的比例第41页，讲稿共70张，创作于星期三分布容积值越大分布容积值越大nVD很大很大q主要分布于血管外主要分布于血管外qVD越大，分布越广越大，分布越广,越难清除越难清除qVD越大，排泄越慢，在体内存留时间越长越大，排泄越慢，在体内存留时间越长q单纯清除其血液中成分对其体内含量影响不大单纯清除其血液中成分对其体内含量影响不大 q与组织结合率高的物质与组织结合率高的物质(如地高辛、三环抗抑郁药、甲氧氯普胺如地高辛、三环抗抑郁药、甲氧氯普胺)第42页，讲稿共70张，创作于星期三分

31、布容积越小分布容积越小nVDVD较小较小q主要分布于血管内主要分布于血管内q毒物排泄越快，在体内存留时间越短毒物排泄越快，在体内存留时间越短q与血液中蛋白结合率高的物质与血液中蛋白结合率高的物质(如新青如新青、苯妥英、苯妥英钠钠)第43页，讲稿共70张，创作于星期三影响因素影响因素-清除率清除率 n指单位时间内多少毫升血浆中的毒物被清除，指单位时间内多少毫升血浆中的毒物被清除，包括肝、肾等器官和血液净化清除的总和包括肝、肾等器官和血液净化清除的总和 n重症中毒危重患者肝、肾功能障碍重症中毒危重患者肝、肾功能障碍,自身清除毒自身清除毒物的能力受限物的能力受限,通过体外循环清除毒物成为最通过体外循

32、环清除毒物成为最佳选择佳选择第44页，讲稿共70张，创作于星期三影响因素影响因素-清除率清除率n血液净化去除毒物的能力当然应该显著大于毒血液净化去除毒物的能力当然应该显著大于毒物的自然或自发机体清除率物的自然或自发机体清除率n血液净化清除率必须等于或大于毒物的机体总血液净化清除率必须等于或大于毒物的机体总清除率，或者毒物的血浆半衰期在血液净化后清除率，或者毒物的血浆半衰期在血液净化后至少降低一半以上至少降低一半以上第45页，讲稿共70张，创作于星期三血液净化方法低通量高通量血液滤过血液透析滤过血液灌流透析灌流+H H清除方式超滤、弥散超滤、弥散超滤、对流超滤、弥散、对流吸附超滤、弥散、吸附清除

33、效率小分子毒素高中高中高高不一高中大分子毒素低无低较高较高高高蛋白结合毒素无低低低高高不同血液净化方式对毒素清除效果不同血液净化方式对毒素清除效果 第46页，讲稿共70张，创作于星期三血液灌流的特点血液灌流的特点n对低容量分布和低蛋白结合率的药物和毒对低容量分布和低蛋白结合率的药物和毒物具有较强的清除性能物具有较强的清除性能n清除药物或毒物广泛，适应范围宽清除药物或毒物广泛，适应范围宽n对脂溶性和与蛋白结合的药物与毒物高的对脂溶性和与蛋白结合的药物与毒物高的清除优于其他净化方式清除优于其他净化方式第47页，讲稿共70张，创作于星期三血液灌流（血液灌流（HPHP）的用途）的用途nHPHP是目前临

34、床抢救急性药物、毒物中毒最为广泛的血液是目前临床抢救急性药物、毒物中毒最为广泛的血液净化方法净化方法nHPHP治疗其他疾病治疗其他疾病:尿毒症心包炎、尿毒症神经病变、肝性尿毒症心包炎、尿毒症神经病变、肝性脑病、牛皮癣、脑病、牛皮癣、感染性疾病、急进性肾炎、感染性疾病、急进性肾炎、22微球蛋白相微球蛋白相关淀粉样变、关淀粉样变、过敏性紫癜过敏性紫癜及多种免疫性疾病及多种免疫性疾病第48页，讲稿共70张，创作于星期三n产品型号：YTS-180n选择原因：中毒症状一般都是体内突然进入大量毒素，需及时迅速清理才可能尽量少的减少后遗症，所以一般尽可能选用大型号产品。第49页，讲稿共70张，创作于星期三六

35、、灌流的操作六、灌流的操作第50页，讲稿共70张，创作于星期三操作：操作：总灌流时间和总疗程总灌流时间和总疗程n一般一般2 2小时结束小时结束q2h2h内即接近饱和内即接近饱和,超过超过2 2小时小时,组织中释放的毒物不能组织中释放的毒物不能继续吸附继续吸附,易二次中毒易二次中毒n对于对于1 1次次HPHP治疗后不能很快缓解的患者治疗后不能很快缓解的患者,短时间内短时间内再做第再做第2 2次次,甚至第甚至第3 3次次q使未被吸附的使未被吸附的,从组织细胞内转化出的或血浆蛋白分从组织细胞内转化出的或血浆蛋白分离出的有毒物质再次被吸附而排出体外离出的有毒物质再次被吸附而排出体外n总疗程以中毒总疗程

36、以中毒/疾病情况而不同疾病情况而不同第51页，讲稿共70张，创作于星期三（一）物品准备（一）物品准备1 1、一次性使用炭肾、一次性使用炭肾(附带连接管或血滤器）。附带连接管或血滤器）。2 2、灌流机、血滤机或、灌流机、血滤机或CRRTCRRT机及置换液。机及置换液。3 3、血液循环管路准备：血液回路，针等。、血液循环管路准备：血液回路，针等。4 4、其其它它：注注射射器器、普普通通肝肝素素3 3支支(如如有有需需要要备备低低分分子子肝肝素素1-21-2支支)、输输液液器器多套、多套、1616号粗针头数个、号粗针头数个、5%GS 500ml5%GS 500ml、生理盐水生理盐水3000ml300

37、0ml。第52页，讲稿共70张，创作于星期三（二）滤过器的预冲（二）滤过器的预冲 把滤过器按照操作步骤与管路及机把滤过器按照操作步骤与管路及机器连接好。用生理盐水预冲，排除器连接好。用生理盐水预冲，排除空气。空气。注意：注意：若管路以及滤过器为环氧乙烷若管路以及滤过器为环氧乙烷消毒，连接灌流器前，应充分冲洗管消毒，连接灌流器前，应充分冲洗管路和透析器。路和透析器。单纯灌流的省去滤过器的冲洗单纯灌流的省去滤过器的冲洗廊坊爱尔第53页，讲稿共70张，创作于星期三气泡的排出n灌流器中很多都会有一个小气泡，不用刻意将其排出，轻轻晃拍即可，如不好排，可不排（静脉壶有过滤气泡的功能）。第54页，讲稿共70

38、张，创作于星期三（三）炭肾预冲准备（三）炭肾预冲准备 1 1、预冲液配置：、预冲液配置：5%GS 5005%GS 500mlml 低浓度肝素盐水低浓度肝素盐水2000ml2000ml（每（每500ml500ml生理盐水加入肝素生理盐水加入肝素20mg20mg）高浓度肝素盐水（生理盐水高浓度肝素盐水（生理盐水500ml500ml加入肝素加入肝素100mg100mg）备用。）备用。2 2、检查：炭肾、透析器连接管路、检查：炭肾、透析器连接管路 的包装完好性，有效日期等。的包装完好性，有效日期等。第55页，讲稿共70张，创作于星期三（四）灌流器的预冲（四）灌流器的预冲 1 1、将充满葡萄糖注射液的动

39、脉、将充满葡萄糖注射液的动脉管路与炭肾动脉端连接，将连接管管路与炭肾动脉端连接，将连接管静脉端与炭肾静脉端连接。静脉端与炭肾静脉端连接。注意：注意：1 1、连接炭肾时不要提前将灌流、连接炭肾时不要提前将灌流 器中的器中的液体放出，以免引起排气困难。并检查管液体放出，以免引起排气困难。并检查管路连接是否紧密，以防漏血。路连接是否紧密，以防漏血。2 2、注意保温。、注意保温。第56页，讲稿共70张，创作于星期三2 2、开泵用的葡萄糖注射液冲洗炭肾，速度约为、开泵用的葡萄糖注射液冲洗炭肾，速度约为150ml/min150ml/min。冲洗过程中观察有无颗粒随液体流出，冲洗过程中观察有无颗粒随液体流出

40、，如有应及时更换如有应及时更换冲洗如无异常，与透析器相连冲洗如无异常，与透析器相连第57页，讲稿共70张，创作于星期三（五）联合冲洗（五）联合冲洗1 1、的葡萄糖注射液冲洗炭肾，如无异常，用炭肾附带连接管连接炭肾与其他滤、的葡萄糖注射液冲洗炭肾，如无异常，用炭肾附带连接管连接炭肾与其他滤器。器。2 2、低浓度肝素盐水低浓度肝素盐水2000ml2000ml冲洗整冲洗整套管路，套管路，速度为速度为150ml/min150ml/min，冲洗时，需用手轻拍及转动炭肾，冲洗时，需用手轻拍及转动炭肾，排除气泡，在冲洗过程中，可在排除气泡，在冲洗过程中，可在静脉端用止血钳反复夹紧松静脉端用止血钳反复夹紧松开

41、，以增大液流阻力，使肝素盐开，以增大液流阻力，使肝素盐水在炭肾内分布更均匀。水在炭肾内分布更均匀。注意！注意！此阶段冲洗为开放式，流出液排放掉。此阶段冲洗为开放式，流出液排放掉。第58页，讲稿共70张，创作于星期三 注意！注意！血液灌流与血液滤过并用时，为血液灌流与血液滤过并用时，为避免脱水后血液浓缩发生凝血，避免脱水后血液浓缩发生凝血，应应将炭肾串连在滤过器前。将炭肾串连在滤过器前。3 3、用高浓度肝素盐水、用高浓度肝素盐水500ml500ml（内含（内含100mg100mg肝素）继续冲洗，冲洗完成后将动静肝素）继续冲洗，冲洗完成后将动静脉管路连接，进行闭路循环，闭路循环不少于脉管路连接，进

42、行闭路循环，闭路循环不少于20min20min（速度为（速度为200ml/min200ml/min）,以保证灌流器充分肝素化。以保证灌流器充分肝素化。第59页，讲稿共70张，创作于星期三 （六）患者准备（六）患者准备 首剂肝素常用量为首剂肝素常用量为 0.6-0.8mg/kg 0.6-0.8mg/kg体重体重 具体用量应根据患者实际情况，依照具体用量应根据患者实际情况，依照凝血时间进行调整凝血时间进行调整 普通肝素静脉给药普通肝素静脉给药10min10min后，低分子肝后，低分子肝素静脉给药素静脉给药30min30min后，才能开始血液灌后，才能开始血液灌流的体外循环流的体外循环小提示：小提示

43、：亲！开始闭路循环的时候就可以进行病人的肝素化喽！亲！开始闭路循环的时候就可以进行病人的肝素化喽！还可以利用这段时间做很多事呦！可以节省时间的呦！还可以利用这段时间做很多事呦！可以节省时间的呦！第60页，讲稿共70张，创作于星期三 闭闭路路循循环环结结束束，用用500ml500ml生生理理盐盐水水把把循循环环管管路路内内的的肝肝素素盐盐水水排排出出，引引血血至至静静脉脉端与病人相连。端与病人相连。（七）连接病人（七）连接病人第61页，讲稿共70张，创作于星期三（八）治疗（八）治疗 设置各项参数：设置各项参数：1 1、血液灌流与其他方式联合治疗时段脱水量不要太大、血液灌流与其他方式联合治疗时段脱

44、水量不要太大,以免因大量脱水后血液浓缩以免因大量脱水后血液浓缩增加凝血发生的机率增加凝血发生的机率 2 2、初始血流量在、初始血流量在100 ml/min100 ml/min以下，根据病人自身耐受情况逐步上升，如生命体征平稳，以下，根据病人自身耐受情况逐步上升，如生命体征平稳，尽快调整流速至尽快调整流速至200ml/min200ml/min左右，最低不可低于左右，最低不可低于150ml/min150ml/min 灌流开始灌流开始20min20min时，一次追加肝素时，一次追加肝素5-8mg,5-8mg,以后每半小时追加一次肝素以后每半小时追加一次肝素5-5-8mg 8mg q手动追加可以感受到

45、管路内的压力情况手动追加可以感受到管路内的压力情况第62页，讲稿共70张，创作于星期三（九）监测（九）监测1.1.生命体征生命体征 （血压、脉搏）（血压、脉搏）2.2.系统的监测系统的监测 （动脉压、（动脉压、静脉压、空气监测）静脉压、空气监测）第63页，讲稿共70张，创作于星期三（十）回血（十）回血治疗时间以治疗时间以2 2个小时为宜，个小时为宜，灌流结束，血流量调低至灌流结束，血流量调低至50-100ml50-100ml进行回血进行回血 方方 法法优优 点点 缺缺 点点生理盐水回血法生理盐水回血法减少发生空气栓塞减少发生空气栓塞增加患者脱水量增加患者脱水量空气回血法空气回血法血液回流干净血

46、液回流干净易发生空气栓塞易发生空气栓塞建议采用建议采用生理盐水生理盐水回血法回血法具体回血方法临床可根据习惯或实际情况决定。具体回血方法临床可根据习惯或实际情况决定。患者若有出血倾向，根据所使用肝素，可用适当鱼精蛋白中和。患者若有出血倾向，根据所使用肝素，可用适当鱼精蛋白中和。第64页，讲稿共70张，创作于星期三冲洗原则：冲洗原则：先糖后盐先糖后盐先低后高先低后高最后闭路最后闭路第65页，讲稿共70张，创作于星期三七、常见并发症及措施第66页，讲稿共70张，创作于星期三现象常见原因预防及处理低血压有效血容量不足补充血容量血管加压物质的丢失对症处理所用器材生物相容性差更换器材血浆渗透压降低输白蛋

47、白、血浆或其它胶体 溶液凝血肝素用量不足调整肝素用量血液流速过慢增大流速管道扭曲，接头松动检查调整穿刺针移动，血流量不足必要时重新穿刺高血压失衡综合征对症处理血容量过高脱水精神紧张、焦虑、恐惧对症处理降压药被吸附静脉端给降压药物血液灌流的并发症主要为血液净化的并发症，不是血液灌流特有的。第67页，讲稿共70张，创作于星期三现象常见原因预防及处理心律失常高钾血症或低钾血症对症或补钾冠心病、心肌病变、心包炎先行内科治疗洋地黄中毒对症处理空气栓塞管道漏气或连接不良对症泵前输液或肝素泵用后未夹住对症冷冻透析液、材料溶解产生气体 先升温回血错误注意操作，助手协助溶血消毒剂的残留物更换器材温度过高降温机械损伤，血泵性能差更换器材异型输血避免第68页，讲稿共70张，创作于星期三个别患者由于情绪紧张焦虑，或者对灌流器材料不耐受，临床使用时若发生较严重过敏反应，原则上应立即停止治疗，并采取相应措施！现象常见原因预防及处理恶心呕吐胃肠道疾病对症处理热源反应对症处理出血发热痉挛血小板、凝血因子异常改用其它治疗方法肝素用量过大 调整肝素用量材料的生物相容性差热源反应感染血容量减少渗透压过低低血钙、低氧血症改善包膜材料、对症处理对症、抗过敏药物严格消毒、无菌操作对症补高渗糖对症处理第69页，讲稿共70张，创作于星期三17.09.2022感感谢谢大大家家观观看看第70页，讲稿共70张，创作于星期三