冠心病合并房颤抗栓策略.ppt

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1、关于冠心病合并房颤的抗栓策关于冠心病合并房颤的抗栓策略略第一张，PPT共二十三页，创作于2022年6月冠心病合并房颤患者的流行病学冠心病合并房颤患者的流行病学PublicationPublicationResultResultZoni-Berisso M,et al.Clin Epidemiol.Zoni-Berisso M,et al.Clin Epidemiol.2014;16:213-2202014;16:213-220房颤患者中，合并冠心病的比例为房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%14%-32%Akao M,et al.J Cardiol.2013;61:260-Akao M

2、,et al.J Cardiol.2013;61:260-266266房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%15.0%和和6.4%6.4%Chiang CE,et al.Circ Arrhythm Chiang CE,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol.2012;5:632-639Electrophysiol.2012;5:632-639阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为的比例分别为30.0%30.0%、32.9%32.9%和和34.3

3、%34.3%Lopes RD,et al.Heart.2008;94:867-973Lopes RD,et al.Heart.2008;94:867-973STEMISTEMI和和NSTE-ACSNSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为患者中，合并房颤的比例为7.5%7.5%RathoreRathore SS,et al.Circulation.2000;SS,et al.Circulation.2000;101(9):969-974101(9):969-974急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%22.1%房颤与冠心病密切相关房颤与冠心病密切相关第

4、二张，PPT共二十三页，创作于2022年6月冠心病冠心病VSVS房颤房颤冠心病是房颤的常见病因之一冠心病是房颤的常见病因之一ACSACS合并房颤增加死亡率合并房颤增加死亡率GISSI-3研究和GUSTO研究显示，ACS合并房颤增加短期、长期死亡率约20%、34%，新发房颤预后更差ACSACS合并房颤提示预后不良合并房颤提示预后不良房颤多见于大面积心肌梗死、前壁心梗、心衰等，提示预后不良1 1 1 12 2 2 23 3 3 3第三张，PPT共二十三页，创作于2022年6月冠心病冠心病抗血小板治疗抗血小板治疗降低降低降低降低心血管事件心血管事件心房颤动心房颤动抗凝治疗抗凝治疗减少减少减少减少血栓

5、栓塞事件血栓栓塞事件疗效疗效疗效疗效风险风险风险风险第四张，PPT共二十三页，创作于2022年6月抗栓需求抗栓需求 VS 出血风险出血风险血浆因素为主血浆因素为主(如如凝血因子凝血因子)细胞因素为主细胞因素为主(如如血小板血小板)血栓栓塞并发症血栓栓塞并发症卒中卒中其他系统栓塞其他系统栓塞动脉粥样硬化血栓形成再发缺血事件支架内血栓形成出出血血事事件件长期长期抗凝治疗抗凝治疗长期长期抗血小板治疗抗血小板治疗房颤房颤ACSACS第五张，PPT共二十三页，创作于2022年6月抗栓原则抗栓原则uu平衡出血和血栓风险平衡出血和血栓风险uu个体化用药个体化用药出血出血血栓血栓第六张，PPT共二十三页，创作

6、于2022年6月风险评估风险评估 非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASc评分 出血风险评估 HAS-BLED评分第七张，PPT共二十三页，创作于2022年6月CHA2DS2-VASc评分评分 Risk factorsRisk factorsScoresScoresCongestive heart failure/LV dysfunctionCongestive heart failure/LV dysfunction 1 1HypertensionHypertension 1 1Age 75Age 75 2 2Diabetes mellitusDiabetes mellitu

7、s 1 1Stroke/TIA/thrombo-embolismStroke/TIA/thrombo-embolism 2 2Vascular diseaseaVascular diseasea 1 1Age 65Age 65 7474 1 1Sex category(i.e.female sex)Sex category(i.e.female sex)1 1Maximum scoreMaximum score 9 9第八张，PPT共二十三页，创作于2022年6月根据评分选择抗凝策略根据评分选择抗凝策略Risk categoryRisk categoryCHA2DS2-VAScCHA2DS2-

8、VAScscorescoreRecommendedRecommendedantithrombotic therapyantithrombotic therapyOne One majormajor risk riskfactor or 2 factor or 2 clinicallyclinicallyrelevant non-majorrelevant non-major risk factorsrisk factors2(male)2(male)3(female)3(female)OAC (I,A)OAC (I,A)One One clinically relevantclinically

9、 relevantnon-majornon-major risk factor risk factor 1(male)1(male)2(female)2(female)OAC(IIa,B)OAC(IIa,B)No risk factorsNo risk factors 0 0No OAC No OAC No APDNo APD2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS.2016 ESC Guidelines for the manageme

10、nt of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS.Europace.2016 Aug 27.Europace.2016 Aug 27.第九张，PPT共二十三页，创作于2022年6月HAS-BLED评分评分LetterLetterClinical characteristicaClinical characteristicaPoints awardedPoints awardedH HHypertensionHypertension1 1A AAbnormal renal and liverAbnormal renal

11、 and liverfunction(1 point each)function(1 point each)1or 21or 2S SStrokeStroke1 1B BBleedingBleeding1 1L LLabile INRsLabile INRs1 1E EElderly(e.g.age 65 yearsElderly(e.g.age 65 years1 1D DDrugs or alcohol(1 point each)Drugs or alcohol(1 point each)1or 21or 2Maximum 9 pointsMaximum 9 points0-20-2分为出

12、血低风险患者，分为出血低风险患者，分为出血低风险患者，分为出血低风险患者，3 3 分时提示患者出血风险高。分时提示患者出血风险高。分时提示患者出血风险高。分时提示患者出血风险高。第十张，PPT共二十三页，创作于2022年6月冠心病合并房颤抗栓方案选择冠心病合并房颤抗栓方案选择稳定型冠心病合并房颤稳定型冠心病合并房颤ACSACS合并房颤合并房颤PCIPCI围术期合并房颤围术期合并房颤第十一张，PPT共二十三页，创作于2022年6月稳定稳定型型冠心病合并房颤抗冠心病合并房颤抗栓栓方案选择方案选择 方案方案方案方案栓塞栓塞风险风险 高高 危危VKAVKA单药治疗，不建议加用单药治疗，不建议加用 阿司

13、匹林阿司匹林 低中危低中危阿司匹林阿司匹林 100mg/d100mg/d栓塞低危、出栓塞低危、出血高危血高危阿司匹林（阿司匹林（75-100mg75-100mg）/氯吡格雷氯吡格雷75mg75mgn n药物保守治疗者：药物保守治疗者：SCAD:ACSSCAD:ACS病程病程 1 1年，择期年，择期BMSBMS 1 1个月个月/DES/DES 6 6个月个月第十二张，PPT共二十三页，创作于2022年6月n n行行PCI者：者：栓塞栓塞栓塞栓塞高危高危高危高危出血出血出血出血低危低危低危低危OAC+OAC+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林(100 mg)+(100 mg)+氯吡格雷氯吡格雷氯吡格

14、雷氯吡格雷(75 mg)(75 mg)至至至至少少少少1 1个月个月个月个月 后后后后OAC+OAC+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林/氯吡格雷至氯吡格雷至氯吡格雷至氯吡格雷至1 1年（年（年（年（IIa,CIIa,C）后后后后VKAVKA单药终生单药终生单药终生单药终生 出血出血出血出血高危高危高危高危OAC+OAC+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林(100 mg)+(100 mg)+氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷(75 mg)(75 mg)至至至至少少少少1 1个月个月个月个月 （无论（无论（无论（无论BMS or DESBMS or DES）后后后后OAC+OAC+阿司匹林阿司匹林阿司

15、匹林阿司匹林/氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷（持续时间根据临床（持续时间根据临床（持续时间根据临床（持续时间根据临床具体情况而定）具体情况而定）具体情况而定）具体情况而定）（IIa,CIIa,C）栓塞栓塞栓塞栓塞中低中低中低中低危危危危无需无需无需无需OACOAC治疗，依支架术常规抗凝方案治疗，依支架术常规抗凝方案治疗，依支架术常规抗凝方案治疗，依支架术常规抗凝方案稳定稳定型型冠心病合并房颤抗冠心病合并房颤抗栓栓方案选择方案选择中国经皮冠状动脉介入治疗指南（中国经皮冠状动脉介入治疗指南（20162016），中华心血管病杂志），中华心血管病杂志第十三张，PPT共二十三页，创作于2022年6月单

16、纯抗凝治疗适用于多数单纯抗凝治疗适用于多数AFAF合并稳定型合并稳定型CADCAD患者患者AFAF合并稳定型合并稳定型CADCAD患者，患者，NOACNOAC可作为可作为VKAVKA的替代的替代药物，安全有效药物，安全有效选择选择NOACNOAC时无特殊推荐时无特殊推荐如需起始达比加群治疗，如需起始达比加群治疗，低剂量低剂量(110mg bid)(110mg bid)达达比加群联合低剂量的阿司比加群联合低剂量的阿司匹林是合理的选择匹林是合理的选择稳定稳定型型冠心病合并房颤冠心病合并房颤NOAC推荐推荐Heidbuchel H,et al.Europace.Heidbuchel H,et al.

17、Europace.2015 Oct;17(10):1467-507.2015 Oct;17(10):1467-507.第十四张，PPT共二十三页，创作于2022年6月ACS合并房颤抗栓方案选择合并房颤抗栓方案选择栓塞栓塞栓塞栓塞高危高危高危高危出血出血出血出血低危低危低危低危OAC+OAC+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林(100 mg)+(100 mg)+氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷(75 mg)(75 mg)6 6个个个个月月月月（无论支架类型）（无论支架类型）（无论支架类型）（无论支架类型）后后后后OAC+OAC+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林/氯吡格雷至氯吡格雷至氯吡格雷至氯吡格

18、雷至1 1年（年（年（年（IIa,CIIa,C）后后后后VKAVKA单药终生单药终生单药终生单药终生 出血出血出血出血高危高危高危高危OAC+OAC+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林(100 mg)+(100 mg)+氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷(75 mg)(75 mg)至至至至少少少少1 1个月个月个月个月 （无论支架类型）（无论支架类型）（无论支架类型）（无论支架类型）后后后后OAC+OAC+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林/氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷（持续时间根据临床（持续时间根据临床（持续时间根据临床（持续时间根据临床具体情况而定）具体情况而定）具体情况而定）具体情况而定）

19、（IIa,CIIa,C）栓塞栓塞栓塞栓塞中低中低中低中低危危危危无需无需无需无需OACOAC治疗，依治疗，依治疗，依治疗，依ACSACS常规抗血小板方案常规抗血小板方案常规抗血小板方案常规抗血小板方案中国经皮冠状动脉介入治疗指南（中国经皮冠状动脉介入治疗指南（20162016），中华心血管病杂志），中华心血管病杂志第十五张，PPT共二十三页，创作于2022年6月1不停华法林，术前常规负荷阿司匹林氯吡格雷不停华法林，术前常规负荷阿司匹林氯吡格雷2首选桡动脉途径，术中普通肝素减量首选桡动脉途径，术中普通肝素减量（APTT 250-300SAPTT 250-300S）3冠脉血栓负荷重冠脉血栓负荷重首

20、选血栓首选血栓抽吸，其次抽吸，其次GPIsGPIs；出血高危出血高危比伐卢定比伐卢定服用华法林的服用华法林的STEMI拟行拟行PCI者：者：第十六张，PPT共二十三页，创作于2022年6月服用NOAC的的AF患者并发患者并发ACS如何处理立即起始立即起始DAPTDAPT(除高出血风险患者除高出血风险患者)STEMISTEMI患者：强烈建议患者：强烈建议PCIPCINSTEMINSTEMI患者：延迟冠状动脉造影术患者：延迟冠状动脉造影术至至NOACNOAC药效消退药效消退重启重启NOACNOAC需考虑出血和血栓风险需考虑出血和血栓风险从而调整剂量从而调整剂量暂停药物暂停药物（择期（择期PCIPC

21、I停用停用 24h24h；ACSACS入院即停）入院即停）NOACNOAC抗凝作用逐渐减弱时，抗凝作用逐渐减弱时，起始注射用抗凝药物起始注射用抗凝药物PCIPCI建议：挠动脉路径，单纯球囊扩张，金属裸支架，比伐卢定，避免建议：挠动脉路径，单纯球囊扩张，金属裸支架，比伐卢定，避免GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮受体拮抗剂抗剂Heidbuchel H,et al.Europace.Heidbuchel H,et al.Europace.2015 Oct;17(10):1467-507.2015 Oct;17(10):1467-507.避免避免NOACNOAC与新型抗血小板药与新型抗血

22、小板药物物(普拉格雷和替卡格雷普拉格雷和替卡格雷)联用联用第十七张，PPT共二十三页，创作于2022年6月服用NOACNOAC的AF患者并发ACS如何处理n nPCI PCI 后和停用肠外抗凝药物后，重新启用同一种后和停用肠外抗凝药物后，重新启用同一种 NOACsNOACs，与双联，与双联或单一抗血小板药物合用。或单一抗血小板药物合用。n nBMSBMS：三联：三联1 1个月个月 DES DES：三联：三联6 6个月个月 随后双联（随后双联（NOACs+NOACs+阿司匹林阿司匹林/氯吡格雷）至氯吡格雷）至1 1年年 后改为单用后改为单用 NOACsNOACsn n对于具有高危冠脉事件且低危出

23、血风险的患者，则需要延长双联抗栓对于具有高危冠脉事件且低危出血风险的患者，则需要延长双联抗栓时间时间Heidbuchel H,et al.Europace.Heidbuchel H,et al.Europace.2015 Oct;17(10):1467-507.2015 Oct;17(10):1467-507.第十八张，PPT共二十三页，创作于2022年6月达比加群酯中国临床应用建议达比加群酯中国临床应用建议达比加群酯中国临床应用建议达比加群酯中国临床应用建议综合评估患者卒中（综合评估患者卒中（综合评估患者卒中（综合评估患者卒中（CHACHACHACHA2 2 2 2DSDSDSDS2 2 2

24、 2-VASc-VASc-VASc-VASc评分）、出血（评分）、出血（评分）、出血（评分）、出血（HAS-BLEDHAS-BLEDHAS-BLEDHAS-BLED评评评评分）、冠脉分）、冠脉分）、冠脉分）、冠脉/支架血栓的风险：支架血栓的风险：支架血栓的风险：支架血栓的风险：uu房颤患者需进行房颤患者需进行PCIPCI时，应尽可能选择时，应尽可能选择金属裸支架金属裸支架金属裸支架金属裸支架。药物洗。药物洗脱支架仅在某些特定的临床和或解剖情况下、预期比金属裸支架脱支架仅在某些特定的临床和或解剖情况下、预期比金属裸支架具有显著优势时选用（如长病变、小血管、糖尿病等）；具有显著优势时选用（如长病变

25、、小血管、糖尿病等）；n n三联抗栓治疗时，应使用达比加群酯三联抗栓治疗时，应使用达比加群酯110mg110mgn n三联抗栓时需联合质子泵抑制剂或三联抗栓时需联合质子泵抑制剂或H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂中华心血管病杂志中华心血管病杂志20142014年年3 3月第月第4242卷第卷第3 3期期第十九张，PPT共二十三页，创作于2022年6月n n金属裸支架：三联金属裸支架：三联4 4周周 药物洗脱支架：三联药物洗脱支架：三联3 36 6个月个月n n此后可停用一种抗血小板药物，直至满此后可停用一种抗血小板药物，直至满1 1年年n n1 1年后可单用达比加群酯治疗，高危的血栓栓塞年后可单

26、用达比加群酯治疗，高危的血栓栓塞者也可合用一种抗血小板药者也可合用一种抗血小板药达比加群酯中国临床应用建议达比加群酯中国临床应用建议达比加群酯中国临床应用建议达比加群酯中国临床应用建议中华心血管病杂志中华心血管病杂志20142014年年3 3月第月第4242卷第卷第3 3期期第二十张，PPT共二十三页，创作于2022年6月PCI围术期围术期合并房颤抗栓方案合并房颤抗栓方案n n血栓栓塞风险低危者 依照常规的依照常规的PCIPCI围手术期抗栓方案围手术期抗栓方案n n长期口服抗凝药物的房颤患者 l l血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用普通肝素或低血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停

27、期间，可采用普通肝素或低分子肝素分子肝素“桥桥接接治疗治疗”l l持续抗凝方案：阿司匹林持续抗凝方案：阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷 +继续华法林。加用继续华法林。加用PPIPPIl l进行有冠脉穿孔高风险的介入操作，如处理进行有冠脉穿孔高风险的介入操作，如处理CTOCTO病变时，则必须停用病变时，则必须停用华法林而选用肝素桥华法林而选用肝素桥接接方案方案第二十一张，PPT共二十三页，创作于2022年6月小小 结结n n对于冠心病合并房颤的患者选择抗栓治疗时应充分考虑血栓对于冠心病合并房颤的患者选择抗栓治疗时应充分考虑血栓和出血的风险，个体化治疗；和出血的风险，个体化治疗；n n遵循指南、规范治疗；遵循指南、规范治疗；n n新型口服抗凝药物可作为华法林的有效替代，三联时需注意调新型口服抗凝药物可作为华法林的有效替代，三联时需注意调整剂量整剂量第二十二张，PPT共二十三页，创作于2022年6月感感谢谢大大家家观观看看第二十三张，PPT共二十三页，创作于2022年6月9/17/2022