上消化道出血以及药物治疗.ppt

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1、关于上消化道出血及药物治疗第一张，PPT共九十八页，创作于2022年6月上消化道出血（UppergastrointestinalbleedingorupperGastrointestinalhemorrhage,UGIBorUGIH)是指十二指肠Treize韧带以上的胃肠道出血，包括胃肠道、胆道、胰腺部位的出血。国外上消化道出血发病率为10万人有100人住院治疗，男性约是女性的两倍。英国每年消化道出血治疗费用为600万美元，美国则为2000万美元；上消化道出血的死亡率高达10%-15%。老年上消化道出血病死率达13.5%-18.7。1第二张，PPT共九十八页，创作于2022年6月病因病因：黏膜

2、胃黏膜糜烂胃黏膜本身损 伤，黏膜脱垂 全身疾病（尿毒症、肺心病、败血症）憩室病炎症 溃疡消化性 药物性阿司匹林、非甾体抗炎药 第三张，PPT共九十八页，创作于2022年6月血管食管、胃底静脉曲张破裂出血、胃动脉化破裂，胃恒径动脉损伤DieulafoysLesion(Caliber-PersistentArtery)西瓜胃GastricAntralVascularEctasia(“WatermelonStomach”)毛细血管扩张症 动静脉畸形 血管畸形第四张，PPT共九十八页，创作于2022年6月肿瘤食管、胃肿瘤坏死腐蚀血管 撕裂伤食管贲门黏膜撕裂综合征 胆道出血 胰腺疾病胰腺肿瘤、胰腺炎并出

3、血 手术后并发上消化道出血 临近器官病变气管食管瘘、结肠癌侵 犯胃壁 腹腔动脉疝（AortoentericFistulas）少见出血原因 长跑后出血第五张，PPT共九十八页，创作于2022年6月表表11上消化道出血常见原因上消化道出血常见原因第六张，PPT共九十八页，创作于2022年6月临床表现临床表现出血的直接征象 呕血咖啡色液体、血血块、大量鲜红色血液 便血黑便，暗红色便、鲜血便间接征象 上腹部烧灼感、腹部疼痛、头晕、出汗、心慌 面色苍白 皮肤湿冷、血压下降、脉搏加快、神志不清 第七张，PPT共九十八页，创作于2022年6月第八张，PPT共九十八页，创作于2022年6月消化道出血发病机制消

4、化性溃疡溃疡边缘与基底血管被侵蚀 食管静脉曲张破裂出血 1.食管静脉临近门静脉梗阻部位，因此，直受到门静脉高压的影响；2.曲张静脉仅由不结实的粘膜下层支持，严重者在曲张静脉表面有 网 状的毛细血管。3.食管静脉曲张除受门静脉高压的影响外，在呼吸时因胸腔负压的影 响，胃冠状静脉的血间歇的被吸入食管静脉，可使静脉曲张加重。4.粗糙食物及频繁的食管收缩，恶心、呕吐，极易损伤曲张的静脉 5.胃酸反流可产生食管炎而侵蚀静脉。第九张，PPT共九十八页，创作于2022年6月尿毒症：胃粘膜屏障可被尿素破坏，使H+向胃粘膜内弥散，导致胃粘膜糜烂、溃疡形成而引起出血。血管性疾病：见于动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传

5、性毛细血管扩张症、弹性假黄瘤等。应激性溃疡：见于急性呼吸窘迫综合征、阻塞性肺气肿与肺原性心脏病、心力衰竭、脑血管意外或其他颅脑病变。第十张，PPT共九十八页，创作于2022年6月 检查手段检查手段第十一张，PPT共九十八页，创作于2022年6月胃镜检查 内镜检查是诊断上消化道出血的金标 准。急诊内镜检查，出血24小时以内，胃镜检查 阳性率在90%左右。2主要表现，1）近期出血血痂 2）肿瘤、溃疡底部血管渗血、活动出血；3）血管畸形，表现为活动出血，出血 部位血凝痂。第十二张，PPT共九十八页，创作于2022年6月NIH专门小组的建议，宁愿使用有色隆起（红、蓝、或子红）这个名称来描述溃疡底部的可

6、见血管。85%的病例溃疡动脉出血可以持续出血或再出血。附有血块或有色隆起40%可发生在出血，而溃疡底部扁平点状血斑仅有9-10%溃疡发生再出血。病变有肿瘤、溃疡、动脉喷血、渗血、血斑下渗血，发现病变，食管贲门黏膜撕裂综合征，血管畸形。表现为1）活动出血，2）出血部位血凝痂，3）肿瘤、溃疡，憩室 准备：侧头，给氧，在狂燥或中毒患者需使用缓和的抑制剂，在有误吸危险的患者，最好预先给予气管插管。第十三张，PPT共九十八页，创作于2022年6月钡餐造影 发现小病灶，溃疡、肿瘤、憩室，气管、食管瘘 血管造影 发现精细病变，出血定位，也可局部栓 塞治疗，局部注射止血药，诊断治疗兼并 同位素显象 胃黏膜异位

7、出血是首选项目 鼻胃管抽吸 抽出咖啡液或新鲜血液 外周血检测 血色素变化，血色素下降10克/升，预示 失 血400毫升，可以帮助判断出血量。第十四张，PPT共九十八页，创作于2022年6月病因判定病因判定 过去病史既往溃疡病史，肝炎、饮酒史，阿司匹林服用史、非甾体类抗炎药服用史 即时表现 剧烈咳、恶心 物理检查 皮肤蜘蛛痣、口唇蓝色血管预示有 肝脏病或血管病变。伴随症状 出汗、心跳加快、头晕、无力。第十五张，PPT共九十八页，创作于2022年6月出血量判断出血量判断 呕血量 便血量 全身状况 血色素变化 尿量 第十六张，PPT共九十八页，创作于2022年6月 出血活动与否判断出血活动与否判断

8、出血停止3天大便转黄，大便潜血试验7-10天转阴。预示活动出血 血压不稳定 心率加快 皮肤湿冷加重 神志淡漠加重第十七张，PPT共九十八页，创作于2022年6月 保护重要脏器保护重要脏器第十八张，PPT共九十八页，创作于2022年6月肾脏保护 要有足够的循环血容量以保障肾脏有 效灌注压，否则就会造成肾脏缺血损伤。缩血 管药物要慎重使用。心脏保护 有的病人有冠心病，对失血的耐受性 差，对这样的病人要注意心脏供血情况，适当 加强扩冠。第十九张，PPT共九十八页，创作于2022年6月气道保护 保持气道通畅，对于食道静脉曲张的病 人尤为重要，因为此类病人出血多半凶猛，一次 可以呕吐几百毫升甚至上千毫升

9、的血液，极易引 起病人窒息死亡。当病人有恶心、呕吐时，要将 病人的头侧向一侧，对神志不清的病人可以考虑 先行气管插管以保护气道。如果气管插管来不及，应当机立断气管切开。第二十张，PPT共九十八页，创作于2022年6月循环系统保护 大量出血，及时补充血容量对于抢救能否成 功至为重要，补充血容量应根据病人的具体 情况决定。主要是要保证重要脏器的血流灌 注，尤其是肾脏得血流灌注，外周血压要保 持在90/60毫米汞柱以上，同时注意尿流的 监测。第二十一张，PPT共九十八页，创作于2022年6月 治疗前准备治疗前准备 第二十二张，PPT共九十八页，创作于2022年6月建立静脉通道 建立两条大口径（18号

10、针头口径）的 外周静脉或中心静脉通道，一条为输血 另一条为输液 第二十三张，PPT共九十八页，创作于2022年6月留置鼻胃管胃腔灌洗 为急诊胃镜检查提供清晰的视野。有利于判断是否有活动性出血；经胃管给药或经管给胃肠营养；观察治疗效果。第二十四张，PPT共九十八页，创作于2022年6月监测重要脏器 心电图，了解心脏供血情况，决定 是否需要输血。血色素低可以引起 心脏供血不足，甚至引起心率失常。血气分析，估计酸碱平衡 第二十五张，PPT共九十八页，创作于2022年6月尿比重监测，指导输液量；了解脏器功能状况；留置导尿管，观察尿量，便于皮肤护理。第二十六张，PPT共九十八页，创作于2022年6月记出

11、入量 调整液体输入量，尤其是老年人，液体量 过多容易造成心功能不全，液体量少则会 造成血压不稳，心跳加快，尿量减少，影 响全身治疗。第二十七张，PPT共九十八页，创作于2022年6月 药物治疗药物治疗 第二十八张，PPT共九十八页，创作于2022年6月一、止血药一、止血药 口服药口服药 凝血酶凝血酶(Thrombin)本品可使纤维蛋白原变成纤维蛋白而凝血；激活凝血因子；使可溶性纤维蛋白转变为难溶性纤维蛋白形成凝血块；增强凝血因子和的活性，并促进上皮细胞增生，加速创伤愈合。本品只有直接与创面接触才能起到止血作用。若怀疑食管出血，口服即可，若怀疑是胃出血，口服后要使病人变动体位，以使胃内的药物能涂

12、布于出血部位，达到止血效果。第二十九张，PPT共九十八页，创作于2022年6月 用法：400-500U，加20-40毫升水，混匀 后口服，每天3次或8小时1次。或 经鼻胃管注入，注药后要用适量液 体冲洗管道，确保药物能被全量注 入胃内，同时也可防止药物停留于 管内引起胃管堵塞。也可在内镜直 视下于出血部位1次性喷洒2000U。第三十张，PPT共九十八页，创作于2022年6月重酒石酸去甲肾上腺素重酒石酸去甲肾上腺素 本品口服后作用于胃肠道粘膜的小动脉，使其 强烈收缩而止血，并能减少胃酸的分泌和运动 功能，更有利于对胃-十二指肠的止血。用法：16毫克本品溶于100毫升生理盐水中，经胃管注入，8小时

13、1次。或者每次口服50毫升，2-4小时1次。第三十一张，PPT共九十八页，创作于2022年6月孟氏液孟氏液 Monsell solution孟氏液即碱式硫酸铁溶液，是一种强列的 收敛剂，可使血液凝固。配成5%的液体溶 液，口服50毫升，必要时可以重复。第三十二张，PPT共九十八页，创作于2022年6月不良反应 有恶心、呕吐，也可以已引起胃痉挛、下腹部痉挛性疼痛等。该药对动脉出血无效。因为本药能使血液凝固，少数活动性出血的病例在胃内有大量血凝块，在没有胃镜检查条件的情况下可以口服，如果拟进行胃镜检查，口服本品要慎重。另外本品可引起食管痉挛，在行胃镜下喷洒时要警惕因该药引起的食管痉挛将镜身抱住使退

14、镜困难。第三十三张，PPT共九十八页，创作于2022年6月表 2 孟氏液治疗上消化道出血第三十四张，PPT共九十八页，创作于2022年6月静脉用药静脉用药酚磺乙胺酚磺乙胺 Etamsylate 别名止血敏别名止血敏 本品能增加血液中血小板数量，增强其聚集性和粘附性，促使血小板释放凝血血活性物质，缩短凝血时间，加快血块收缩，尚可增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，减少血液渗出，止血作用迅速，静脉注射后1小时作用达高峰，作用维持4-6小时，口服也易吸收。用法：0.5滴斗入，每天2-3次。第三十五张，PPT共九十八页，创作于2022年6月立止血立止血 RetilaseRetilase本品具有凝血

15、酶样作用及类凝血激酶样作用，其凝血酶样作用能促进出血部位（血管破损部位）的血小板聚集，释放一系列凝血因子，其中包括血小板因子3，能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白，促进在出血部位的血栓形成和止血。急性出血时，静脉注射，2KU(克氏单位)，5-10分钟生效，持续24小时。DIC导致出血时，禁用本品，动脉极大静脉出血时，使用本品仅能使出血量减少。第三十六张，PPT共九十八页，创作于2022年6月表3立止血与雷尼替丁治疗上消化道出血比较第三十七张，PPT共九十八页，创作于2022年6月表4 垂体后叶素、必压生、可利新比较第三十八张，PPT共九十八页，创作于2022年6月垂体后叶素垂体后叶素 Pitui

16、trin本品含加压素（抗利尿激素）及催产素。加 压素主要使肠系膜动脉和肝动脉收缩，减少门 静脉和肝动脉的血流量，从而使门脉压降低 而止血。主要用于食管、胃底静脉曲张破裂所致的出血。第三十九张，PPT共九十八页，创作于2022年6月用法：10U滴斗注入，然后0.3U/分，持续静脉滴注。不良反应：心脏供血不足，心绞痛；腹痛；便次增多。预防：同时配合用扩张血管药物。第四十张，PPT共九十八页，创作于2022年6月必压生必压生 Pitressin本品是经合成作用制成的由脑下垂体提取物类似的 水溶性药品，主要成分是血管加压素。主要作用于 肠管的平滑肌及所有血管床，尤其是微血管、小动 脉、小静脉收缩，对于

17、大静脉的平滑肌作用较少，此促进收缩作用部收交感精神阻断剂影响，也不会 因血管神经切除而减低作用。第四十一张，PPT共九十八页，创作于2022年6月用法：400U加入5%得葡萄糖注射液中，以0.4U/分的速率持续静脉滴注，以不超过12小时为原则。不良反应：冠状动脉供血不足，同时口含硝酸甘油可以预防心脏不良反应 第四十二张，PPT共九十八页，创作于2022年6月可利新可利新Terlipressin(Glypressin)半衰期长，副作用少。用法：急性静脉曲张出血，首次剂量2毫克，静注，维持量，1-2毫克，1次/4小时，延续使用24-36小时。第四十三张，PPT共九十八页，创作于2022年6月局部用

18、药局部用药 凝血酶 口服如上所述。经胃管 适于不能口服药物或神志不清 的病人。经内镜 在急诊内镜检查时，对有活动 性出血的病灶给予局部喷洒。第四十四张，PPT共九十八页，创作于2022年6月全身用药全身用药口服剂H2受体拮抗剂 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁等质子泵抑制剂 洛赛克（胶囊、片剂）兰索拉唑 潘妥拉唑 奥克 第四十五张，PPT共九十八页，创作于2022年6月静脉静脉 信法丁（Famotidine）特点：抑酸能力强而持久，夜间抑酸更出色。活化胃粘膜防御功能，增加胃粘膜血流量，促进胃粘膜修复。无抗激素样作用，不抑制催乳素，不干扰肝细胞色素P450酶系统。第四十六张，PPT共九十八页，创作于

19、2022年6月 表5.信法丁注射液治疗上消化道出血 第四十七张，PPT共九十八页，创作于2022年6月 表6信法丁、雷尼替丁、与西咪替丁治疗上消化道出血24第四十八张，PPT共九十八页，创作于2022年6月表7副作用比较第四十九张，PPT共九十八页，创作于2022年6月奥美拉唑（Omeprazole,OME）首剂80毫克静脉滴注，以后40毫克滴注，每 12小时滴注一次。国内吴友山报告 1组用洛 赛克治疗上消化道出血186例，总有效率达 95.7%。第五十张，PPT共九十八页，创作于2022年6月 液体和血小板诱导下的止血作用只有在PH6.0时才能发挥作用，PH6.0以下，血小板会出现聚集异常，

20、血凝块的形成会受到抑制。有报道在胃液PH5.0时血小板几乎不凝结，且形成的凝血块会被迅速消化而再出血。而质子泵抑制剂可使胃内PH上升到6.0时上，并能维持22小时左右，使胃内PH值保持止血状态的最佳环境。第五十一张，PPT共九十八页，创作于2022年6月 善得定（善得定（SANDOSTATIN）善宁）善宁第五十二张，PPT共九十八页，创作于2022年6月 生长抑素及其衍生物治疗上消化道出血的机制仍不十分明确，主要有两种推断：1，生长抑素选择性的直接作用于血管平滑肌，减少内脏循环血量，使内脏血流量降低25%-35%15，使门脉血流乃至门脉压力下降。该药只使内脏血管强力收缩而不影响其他系统的血流动

21、力学参数，循环血压和冠状血管张力也无显著改变；第五十三张，PPT共九十八页，创作于2022年6月 2，门脉高压病人胰高血糖素及其他血管舒张因子的血浆浓度增加，胰高糖素还是血管对去甲肾上腺素、血管紧张素及血管加压素的敏感性下降，生长抑素可以抑制胰高血糖素的分泌，间接地阻断血管扩张，使内脏血管收缩，血流下降。另外抑制胃酸和微蛋白酶的分泌，减少胃酸刺激，同时刺激胃粘液分泌而加强胃粘膜保护作用；提高胃pH值，有助于血小板得凝血作用；有细胞保护作用，减少毒素对胃粘膜细胞和肝细胞的损伤；抑制胃肠动力，减少胃肠运动而减少机械性刺激。第五十四张，PPT共九十八页，创作于2022年6月施他宁（Somatosta

22、tin,Stilamin）-天然生长抑素 特点:半衰期短，仅1-3分钟，需要连续静脉 滴注，尚需使用微量泵持续滴注。善得定（Sandostatin，Octreotide,奥曲肽)人工合成 （八肽）特点：半衰期长，90分钟以上，静脉注射、静脉滴注、肌肉或皮下注射;缩短止血时间;减少出血量和输血量。第五十五张，PPT共九十八页，创作于2022年6月用法：施他宁 首剂1毫克静脉注射，以后250微 克/小时；善得定 首次100微克滴斗，继之300微克加 到5%葡萄糖中持续静脉滴注，每小 时25微克。维持滴注72小时，第五十六张，PPT共九十八页，创作于2022年6月普舒莱士（冻干人凝血酶原复合物）本品

23、系从健康人血浆中提制并经SD灭活病毒处理，每血浆当量单位相当于1毫升人新鲜血浆中的、凝血因子含量。第五十七张，PPT共九十八页，创作于2022年6月施他宁治疗上消化道出血2234例食管静脉曲张，37次出血。出血量1000毫升19例，2000毫升以上18例；脉搏100次/分，血压收缩压下降为12kpa（90毫米汞柱）以下24例次。第五十八张，PPT共九十八页，创作于2022年6月31例食管静脉曲张出血，34次出血，30次出血停止，止血率为88.24%。食管静脉曲张破裂出血硬化治疗控制出血率高 达90%，是一可选择的疗法，但是急诊硬化治 疗需要设备和专门人员，不是现有的医院都能 进行，就是能熟练进

24、行硬化治疗的医院，要24小时都进行此项治疗也有时间的困难，特别是 夜间。所以用血管或性药物降低门静脉压力是 一项重要治疗措施 第五十九张，PPT共九十八页，创作于2022年6月表8善得定、施他宁、垂体后叶素治疗食管胃底静脉曲张20第六十张，PPT共九十八页，创作于2022年6月 此外，生长抑素类药物尚可用于治疗癌性出血 第六十一张，PPT共九十八页，创作于2022年6月无水酒精治疗上消化道出血 6止血机理：1）通过其较强的脱水作用，使血管径缩小；2)局部注射后组织蛋白变性、凝固致血管内皮细胞 障碍，血栓形成，血管壁坏死、溶解、出血血管 消失。日本学者报告局部注射无水酒精止血率高达98%，国内报

25、告一次注射止血率84.6%，疗效肯定。第六十二张，PPT共九十八页，创作于2022年6月 方法：胃镜直视下于出血灶四周各1点，中央1-2点，每点注射0.1-0.2毫升，总量不超过1.5毫升。适应证：溃疡病、肿瘤等硬性病灶出血。第六十三张，PPT共九十八页，创作于2022年6月1%乙氧硬化醇 分点注射，总量不超过20毫升，止血率92.3%，1主要用于食管静脉曲张破裂出血。第六十四张，PPT共九十八页，创作于2022年6月 上消化道出血的介入治疗上消化道出血的介入治疗第六十五张，PPT共九十八页，创作于2022年6月 介入放射学治疗已组逐步成为消化道出血的一项重要 手段。而且由于介入治疗具有：损伤

26、小 适应证广 并发症少 疗效确切 第六十六张，PPT共九十八页，创作于2022年6月上消化道动脉出血的介入治：适应证：出血量在0.5毫升/分以上活动性出血，血管造影时就可以看到造影剂外溢征象。介入治疗主要有：1）经导管持续灌注血管收缩剂，即给予血 管加压素，通常以0.2-0.4U/min的速度经 导管持续注射，一般注射24-48小时。2）用栓塞剂阻塞出血动脉，即动脉栓塞疗法。常用的栓塞剂有：自体凝血块、明胶海绵、不锈钢圈、聚乙烯醇及无水乙醇等，其中明胶海绵和不锈钢圈最常用。第六十七张，PPT共九十八页，创作于2022年6月上消化道静脉出血的介入治疗，上消化道静脉性出血以食管胃底静脉曲张为主要代

27、表。目前为止，对此种静脉性出血的介入治疗主要有以下方法：1）脾动脉栓塞术，2）经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术。急诊止血率达71%-94%。并发症常见的有：发热、腹痛、误栓非靶器官。第六十八张，PPT共九十八页，创作于2022年6月64例不明原因消化道出血第六十九张，PPT共九十八页，创作于2022年6月治疗方法及疗效第七十张，PPT共九十八页，创作于2022年6月 上消化道出血的预防上消化道出血的预防 第七十一张，PPT共九十八页，创作于2022年6月1，积极治疗原发病 如溃疡病，减少能引起 出血的药物服用机会，如阿斯匹林、非 甾体类抗炎药；2，适当服用胃肠粘膜保护剂，遇有应激反 应更应提前预

28、防，比如手术前、休克、尿毒症等，事先使用麦兹林等胃粘膜保护 剂，或质子泵抑制剂都可以起到预防作用。第七十二张，PPT共九十八页，创作于2022年6月上消化道出血的药物治疗，目前可选择的药物很多，用药途径也不同，要合理选择药物，尽量减少药物的不良反应，要求医师很好的了解药物的药理作用，同时也要求临床药师能为医师做好参谋，共同为病人提供最佳治疗方案。第七十三张，PPT共九十八页，创作于2022年6月史：胃角中角第七十四张，PPT共九十八页，创作于2022年6月史：胃角前角第七十五张，PPT共九十八页，创作于2022年6月刘：球前壁第七十六张，PPT共九十八页，创作于2022年6月付：球小弯第七十七

29、张，PPT共九十八页，创作于2022年6月刘：胃窦第七十八张，PPT共九十八页，创作于2022年6月史：胃角前角第七十九张，PPT共九十八页，创作于2022年6月范：胃底大弯第八十张，PPT共九十八页，创作于2022年6月史：胃体下段前壁第八十一张，PPT共九十八页，创作于2022年6月冯：胃体中段大弯第八十二张，PPT共九十八页，创作于2022年6月付：球前壁第八十三张，PPT共九十八页，创作于2022年6月张：贲门第八十四张，PPT共九十八页，创作于2022年6月杨：残胃第八十五张，PPT共九十八页，创作于2022年6月杨：残胃第八十六张，PPT共九十八页，创作于2022年6月郑：球前壁第

30、八十七张，PPT共九十八页，创作于2022年6月郑：球前壁第八十八张，PPT共九十八页，创作于2022年6月郑：胃窦第八十九张，PPT共九十八页，创作于2022年6月郑：胃底大弯第九十张，PPT共九十八页，创作于2022年6月季：食管中段第九十一张，PPT共九十八页，创作于2022年6月季：食管中段第九十二张，PPT共九十八页，创作于2022年6月杜：贲门第九十三张，PPT共九十八页，创作于2022年6月乔：球后第九十四张，PPT共九十八页，创作于2022年6月乔：球后第九十五张，PPT共九十八页，创作于2022年6月乔：球后第九十六张，PPT共九十八页，创作于2022年6月付：球小弯第九十七张，PPT共九十八页，创作于2022年6月感感谢谢大大家家观观看看第九十八张，PPT共九十八页，创作于2022年6月